Panophthalmitis

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• เยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาเป็นการติดเชื้อที่ตาชนิดรุนแรงที่สุด โดยเยื่อบุตาอักเสบภายในลุกลามไปทั่วลูกตาและเนื้อเยื่อรอบเบ้าตา
• แบ่งเป็นชนิดจากภายนอก (หลังผ่าตัด/หลังบาดเจ็บ) และชนิดจากภายใน (แพร่กระจายทางกระแสเลือด) โดยชนิดจากภายในพบร้อยละ 2-8 ของเยื่อบุตาอักเสบทั้งหมด
• เบาหวาน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การมีสายสวนหลอดเลือดดำค้าง และการใช้ยาเสพติดทางหลอดเลือดดำเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
• มีลักษณะเด่นคือการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ปวดตาอย่างรุนแรง ตาโปน และการเคลื่อนไหวตาจำกัด ซึ่งอาจดำเนินไปอย่างรวดเร็วภายใน 12-48 ชั่วโมง
• การรักษาหลักคือการให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมเชื้อหลายชนิดทั้งทางระบบและในน้ำวุ้นตา แต่พยากรณ์โรคไม่ดี และหลายรายต้องตัดลูกตาหรือควักเนื้อในลูกตาออก
• มีความเสี่ยงที่จะลุกลามไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามชีวิต เช่น ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เยื่อหุ้มสมองอักเสบ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด จึงจำเป็นต้องมีการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพตั้งแต่ระยะแรก

1. โรคตาอักเสบทั้งลูกตาคืออะไร?

Panophthalmitis (การอักเสบทั่วลูกตา) คือการติดเชื้อหนองที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว ซึ่งแพร่กระจายไปยังโครงสร้างทั้งหมดของลูกตา (คอรอยด์ จอประสาทตา วุ้นตา น้ำในช่องหน้าม่านตา กระจกตา ตาขาว) รวมถึงเนื้อเยื่อรอบเบ้าตา รากศัพท์มาจากภาษาละติน “pan-” (ทั้งหมด) “ophthalmo-” (ตา) และ “-itis” (การอักเสบ) กล่าวโดยย่อคือ ภาวะเยื่อบุตาอักเสบร่วมกับเซลลูไลติสของเบ้าตา

เส้นทางการติดเชื้อแบ่งออกเป็น จากภายนอก และ จากภายใน

• จากภายนอก: เกิดจากบาดแผลทะลุลูกตา การติดเชื้อหลังการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดต้อกระจกหรือการตัดวุ้นตา การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับตุ่มกรอง การฉีดยาเข้าวุ้นตา หรือการลุกลามจากแผลที่กระจกตา กรณีที่เกิดจากการตัดวุ้นตาหรือการฉีดยาเข้าวุ้นตาจะดำเนินไปอย่างรวดเร็วและมีแนวโน้มที่จะกลายเป็น panophthalmitis มากขึ้น
• จากภายใน: เกิดขึ้นเมื่อแบคทีเรียแพร่กระจายทางกระแสเลือดจากจุดติดเชื้อในอวัยวะอื่นเข้าสู่ภายในตา ฝีในตับเป็นจุดติดเชื้อปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ฝีในปอด เยื่อบุหัวใจอักเสบ และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ กรณีจากภายในคิดเป็นเพียง 2–8% ของเยื่อบุตาอักเสบทั้งหมด

ในรายงานปี 2018 การบาดเจ็บที่ตาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด (39.9%) ของกรณีที่พัฒนาจากเยื่อบุตาอักเสบเป็น panophthalmitis รองลงมาคือกระจกตาอักเสบจากจุลชีพ (27.7%) จากภายใน (21.2%) และหลังผ่าตัดต้อกระจก (9.1%) ไม่มีรายงานความแตกต่างทางเชื้อชาติหรือเพศ มากกว่า 80% ของกรณีเป็นข้างเดียว แต่ในกรณีจากภายใน ตาข้างขวาจะได้รับผลกระทบบ่อยกว่าข้างซ้ายประมาณสองเท่า⁷⁾ เชื่อว่าเกิดจากการไหลเวียนของเลือดโดยตรงจากหลอดเลือดแดงคาโรติดขวาไปยังตาขวา⁷⁾

หากการรักษาล่าช้า อาจนำไปสู่ภาวะลูกตาฝ่อ สูญเสียการมองเห็นถาวร รวมถึงลิ่มเลือดอุดตันในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และเสียชีวิต ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่ร้ายแรง

Q โรคตาอักเสบทั่วทั้งลูกตา (Panophthalmitis) กับโรคตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis) ต่างกันอย่างไร?

A

โรคตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis) คือการอักเสบภายในลูกตาที่ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับวุ้นตาและอารมณ์ขันในน้ำ ส่วนโรคตาอักเสบทั่วทั้งลูกตา (Panophthalmitis) คือภาวะที่การอักเสบลุกลามไปถึงตาขาวและเนื้อเยื่อรอบเบ้าตา ร่วมกับมีอาการเปลือกตาบวม ตาโปน และจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา ทำให้มีลักษณะทางคลินิกคล้ายเซลลูไลติสของเบ้าตา ซึ่งเป็นจุดที่แตกต่างจากโรคตาอักเสบภายในลูกตา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

โรคตาอักเสบทั่วทั้งลูกตาดำเนินไปอย่างรวดเร็วและแสดงอาการดังต่อไปนี้:

• ปวดตาอย่างรุนแรง: เป็นอาการที่เด่นชัดที่สุด และจะรุนแรงขึ้นเมื่อขยับลูกตา
• การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว: ในกรณีส่วนใหญ่ การมองเห็นลดลงต่ำกว่าการรับรู้แสง อาจสูญเสียการมองเห็นโดยสิ้นเชิงภายในชั่วโมงถึงวันหลังจากเริ่มมีอาการ⁷⁾.
• เปลือกตาบวมและแดง: อาจมีอาการบวมอย่างรุนแรงจนไม่สามารถลืมตาได้เอง
• ไข้และหนาวสั่น: ในกรณีที่เกิดจากภายใน อาการไข้และเม็ดเลือดขาวสูงจะเกิดขึ้นก่อนเป็นอาการทางระบบของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

อาการแสดงภายในลูกตา

หนองและไฟบรินในช่องหน้าลูกตา: มีการอักเสบของช่องหน้าลูกตาอย่างชัดเจน อาจมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาร่วมด้วย⁷⁾.

กระจกตาบวมและขุ่น: กระจกตาบวมอย่างรุนแรงทำให้มองเห็นจอประสาทตาได้ยาก

วุ้นตา (vitreous) ขุ่น: พบวุ้นตาขุ่นกระจายหนาแน่น มักประเมินได้ด้วยอัลตราซาวนด์เท่านั้น⁶⁾

จอประสาทตาลอกและคอรอยด์ลอก: การลอกเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงแบบมีน้ำเหลืองออกจะเห็นได้จากการตรวจ B-scan

อาการทางเบ้าตา

ตาโปน (proptosis): เป็นสัญญาณสำคัญที่บ่งชี้ว่าการอักเสบลุกลามไปยังเบ้าตา¹⁾

การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: กล้ามเนื้อนอกตาอักเสบบวมทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตบางส่วนหรือทั้งหมด

ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์รูม่านตาชนิดสัมพัทธ์ (Relative afferent pupillary defect): บ่งชี้ถึงการดำเนินของโรคเส้นประสาทตา ⁷⁾.

เยื่อบุตาอักเสบและบวมน้ำ (Chemosis): พบการคั่งของเลือดในเยื่อบุตาส่วนซิลิอารีอย่างรุนแรงและอาการบวมน้ำระดับสูง

อาการทางระบบ ได้แก่ ไข้ เม็ดเลือดขาวสูง และ CRP สูง นอกจากนี้ยังพบ procalcitonin ซึ่งเป็นเครื่องหมายในเลือดของการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรงสูงขึ้น ในกรณีที่รุนแรงอาจเกิดการทะลุของกระจกตาหรือตาขาว

Q จะแยกภาวะเซลลูไลติสของเบ้าตากับ panophthalmitis ได้อย่างไร?

A

ทั้งสองมีอาการทางเบ้าตาคล้ายกัน แต่ panophthalmitis จะมีอาการอักเสบภายในลูกตา เช่น หนองในช่องหน้าลูกตา และความขุ่นของวุ้นตาอย่างชัดเจน หาก CT/MRI พบตาขาวหนา ลูกตาผิดรูป หรือมีฝีภายในลูกตา จะบ่งชี้ถึง panophthalmitis ⁶⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

จุลินทรีย์ก่อโรคหลัก

จุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดภาวะ panophthalmitis มีหลากหลาย

แบคทีเรีย:

• Staphylococcus aureus (รวมถึง MRSA): พบได้บ่อยในการติดเชื้อในโรงพยาบาลและหลังผ่าตัด มีรายงานภาวะ panophthalmitis จากการติดเชื้อในกระแสเลือด MRSA ซึ่งมาจากการติดเชื้อสายสวนฟอกไต¹⁾.
• Bacillus cereus: พบได้ทั่วไปในดินและสิ่งแวดล้อม พบมากในผู้ใช้ยาเสพติดทางหลอดเลือดดำ มีความสามารถในการทำลายเนื้อเยื่อสูงเนื่องจากการผลิตเลซิทิเนส
• Klebsiella pneumoniae: เป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญที่สุดของ endophthalmitis ชนิดภายในที่สัมพันธ์กับฝีในตับ ประมาณกันว่า 3-8% ของฝีในตับทำให้เกิด endophthalmitis
• Escherichia coli: ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาชนิดภายในในผู้ป่วยเบาหวาน ⁵⁾ มีรายงานสายพันธุ์ที่สร้าง ESBL ด้วย
• Pseudomonas aeruginosa: กรณีรุนแรงจากเชื้อดื้อยาเป็นปัญหา มีรายงานการติดเชื้อจากน้ำตาเทียมที่ปนเปื้อน ²⁾
• Clostridium spp.: เยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาจาก C. septicum มีความสัมพันธ์สูงกับมะเร็งลำไส้ใหญ่ ⁴⁾ ลักษณะเด่นคือเนื้อเยื่อตายเร็วร่วมกับการสร้างแก๊ส

เชื้อรา:

• Aspergillus และ Rhizopus: เกิดในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือหลังการบาดเจ็บ อาจมีการติดเชื้อราแม้ว่าการเพาะเชื้อจะให้ผลลบ ³⁾
• Candida: พบได้บ่อยในผู้ใช้สายสวน IVH หรือสายสวนค้าง 15-30% ของผู้ป่วยที่มีเชื้อราในกระแสเลือดจะเกิดเยื่อบุตาอักเสบ

อื่นๆ:

• Treponema pallidum (เชื้อซิฟิลิส): ภาวะตาอักเสบทั้งลูกตาเป็นอาการที่พบได้น้อย แต่มีรายงานผู้ป่วย HIV ที่มีภาวะตาอักเสบทั้งลูกตาร่วมกับหนองในช่องหน้าลูกตา⁹⁾.

ปัจจัยเสี่ยง

• เบาหวาน: โรคประจำตัวที่พบบ่อยที่สุด⁵⁾⁷⁾. ความเปราะบางของ Blood-retinal barrier ทำให้การติดเชื้อเกิดขึ้นได้ง่าย⁷⁾.
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือกดภูมิคุ้มกัน: การปลูกถ่ายอวัยวะ, HIV/AIDS, เนื้องอกมะเร็ง, การให้เคมีบำบัด
• สายสวนและทางหลอดเลือดดำ: ภาวะแบคทีเรียในเลือดจากสายสวนฟอกไตเป็นแหล่งสำคัญของการติดเชื้อ¹⁾.
• การใช้ยาเสพติดทางหลอดเลือดดำ (IVDU)
• การบาดเจ็บทะลุลูกตาหรือการผ่าตัดภายในลูกตา
• เยื่อบุหัวใจอักเสบหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• ประวัติการทำหัตถการที่รุกล้ำ เช่น การรักษาทางทันตกรรมหรือการผ่าตัดลำไส้: มีรายงานกรณีไซนัสอักเสบจากฟันที่ลุกลามเป็นตาอักเสบทั้งลูกตาผ่านข้อบกพร่องของพื้นเบ้าตา⁸⁾.

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ผู้ป่วยเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเหมาะสมและพยายามตรวจพบการติดเชื้อตั้งแต่เนิ่นๆ หากมีอาการปวดตา การมองเห็นลดลง หรือเปลือกตาบวม ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที ผู้ใช้สายสวนฟอกไตควรปฏิบัติตามการป้องกันการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด และปรึกษาสถานพยาบาลทันทีเมื่อมีไข้

Q เหตุใดโรคเบาหวานจึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา?

A

ในโรคเบาหวาน การซึมผ่านของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการที่แบคทีเรียจะเข้าสู่ภายในตาผ่านทางกระแสเลือด⁷⁾ นอกจากนี้ การทำงานของภูมิคุ้มกันที่ลดลงทำให้ความสามารถในการป้องกันการติดเชื้ออ่อนแอลง ดังนั้นเมื่อเกิดการติดเชื้อขึ้นแล้ว จะดำเนินไปอย่างรวดเร็ว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก การซักประวัติโดยละเอียด (ประวัติการผ่าตัดตา การบาดเจ็บ การติดเชื้อทั่วร่างกาย การใช้ยา ประวัติการเดินทาง) มีความสำคัญ

การตรวจภาพ

• การตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B: ประเมินความขุ่นของวุ้นตา (การเพิ่มขึ้นของความเข้มเสียงสะท้อน), จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา, ความหนาของคอรอยด์, ความหนาของตาขาว (เครื่องหมาย T), และของเหลวใต้เยื่อหุ้มเทนอน⁶⁾ มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในตาได้เนื่องจากกระจกตาขุ่น
• การตรวจ CT: ใช้ประเมินความผิดปกติของลูกตา ความไม่สม่ำเสมอของตาขาว อาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตา และอาการบวมน้ำก่อนและหลังผนังกั้นเบ้าตา ¹⁾ นอกจากนี้ยังใช้เพื่อแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส
• การตรวจ MRI: มีความละเอียดสูงในการมองเห็นเนื้อเยื่ออ่อน สามารถประเมินความหนาของตาขาวจากการอักเสบ การเปลี่ยนแปลงของไขมันในเบ้าตาจากการอักเสบ และการลุกลามไปยังเส้นประสาทตาและโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสได้อย่างละเอียด⁶⁾ การถ่ายภาพแบบ Diffusion-weighted imaging (DWI) มีประโยชน์ในการระบุฝีและประเมินการตอบสนองต่อการรักษา⁶⁾.

การตรวจทางจุลชีววิทยา

สิ่งส่งตรวจ	วิธีการตรวจ	หมายเหตุ
อารมณ์ขันในน้ำและอารมณ์ขันแก้ว	การย้อมสี การเพาะเชื้อ PCR	จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน
เลือด	การเพาะเชื้อ	อัตราการเป็นบวกประมาณ 56%
ปัสสาวะ	เพาะเชื้อ	ค้นหาตำแหน่งติดเชื้อ

• การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG) ใช้เพื่อประเมินการทำงานของจอตา
• หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อจากภายในร่างกาย ให้ทำการเพาะเชื้อจากเลือด เพาะเชื้อจากปัสสาวะ ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านหลอดอาหาร เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทั้งตัว และ PET-CT เพื่อระบุตำแหน่งติดเชื้อ⁷⁾
• การวัดระดับ β-D-กลูแคนมีประโยชน์ในการตรวจหาการติดเชื้อราที่ลุกลาม⁷⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจากเซลลูไลติสของเบ้าตาและสเคลอไรติสเป็นสิ่งสำคัญ บางครั้งอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ⁵⁾ หากอาการแย่ลงเมื่อได้รับสเตียรอยด์ ให้สงสัยการติดเชื้อรา ³⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

โรคตาอักเสบทั้งลูกตาเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา ต้องตอบสนองอย่างรวดเร็วด้วยความร่วมมือจากสหวิชาชีพ

การรักษาด้วยยา

หากไม่ทราบเชื้อก่อโรค ให้เริ่มยาปฏิชีวนะครอบคลุมกว้างโดยประจักษ์พยาน

• การฉีดเข้าแก้วตา: แวนโคมัยซิน 1.0 มก./0.1 มล. + เซฟตาซิดิม 2.0 มก./0.1 มล. (อยู่นอกเหนือการคุ้มครองของประกัน) ครอบคลุมทั้งแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ¹⁾.
• การให้ทางระบบ: ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้าง เช่น เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 (เซโฟโซปราน) ให้ทางหลอดเลือดดำ นอกจากนี้ยังใช้คาร์บาพีเนม (ไทนัม 0.5-1.0 กรัมต่อครั้ง วันละ 2 ครั้ง)
• การหยอดตาบ่อยครั้ง: หยอดตาแวนโคมัยซิน (10 มก./มล.), เซฟตาซิดิม (20 มก./มล.) และอะมิโนไกลโคไซด์ทุก 1 ชั่วโมง

เมื่อระบุเชื้อก่อโรคได้แล้ว จะเลือกยาตามผลการทดสอบความไว ระยะเวลาการรักษาประมาณ 3 สัปดาห์สำหรับภาวะแบคทีเรียในเลือดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และ 6-8 สัปดาห์หากมีการติดเชื้อแพร่กระจาย¹⁾.

การรักษาโดยการผ่าตัด

• การผ่าตัดแก้วตา: ทำเมื่อตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาไม่ดี รวมถึงการตัดแก้วตาและการล้างแก้วตาด้วยยาปฏิชีวนะ (แวนโคมัยซิน 20 ไมโครกรัม/มล., เซฟตาซิดิม 40 ไมโครกรัม/มล.) มีการล้างแคปซูลเลนส์และตัดแคปซูลหลัง และถอดเลนส์แก้วตาเทียมหากจำเป็น อย่างไรก็ตาม ในภาวะตาอักเสบทั้งลูกตา ประสิทธิภาพของการผ่าตัดแก้วตาถูกจำกัดเนื่องจากการติดเชื้อไม่ได้จำกัดอยู่ที่แก้วตา⁷⁾.
• การนำเนื้อเยื่อในลูกตาออก (evisceration): ทำเมื่อการติดเชื้อไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะหรือควบคุมไม่ได้ หรือในกรณีที่สูญเสียการรับรู้แสง ⁵⁾ หากมีตาขาวบางหรือเนื้อตาย การใส่รากเทียมในครั้งเดียวมีความเสี่ยงสูงที่จะหลุดออก ⁵⁾.
• การตัดลูกตาออก (enucleation): เป็นวิธีที่แน่นอนที่สุดในการกำจัดแหล่งติดเชื้อ ⁷⁾ ทำเมื่อเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังหรือมีฝีในเบ้าตา

ข้อควรระวังในการรักษา

การพยากรณ์โรคของ panophthalmitis ไม่ดี แม้จะรักษาอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะตาบอด การพยากรณ์โรคแย่ลงเมื่อเชื้อเป็นแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง ในกรณีเชื้อรา การพยากรณ์โรคไม่ดีสำหรับ Aspergillus ในขณะที่ Candida อาจมีผลดีหากรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับแบคทีเรียดื้อยา (เช่น MRSA, Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อยาหลายขนาน) ทางเลือกในการรักษามีจำกัด ดังนั้นการเปลี่ยนยาตามผลความไวจึงสำคัญ ²⁾.

Q สามารถรักษาลูกตาไว้ใน panophthalmitis ได้หรือไม่?

A

มีรายงานการรักษาลูกตาไว้ได้แม้ในกรณีที่สูญเสียการรับรู้แสงและมีฝีในตาขาว โดยการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตาและรอบตาหลายครั้งร่วมกับ dexamethasone ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่สุดท้ายต้องตัดลูกตาหรือนำเนื้อเยื่อในลูกตาออก ดังนั้นการทำงานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพตั้งแต่เนิ่นๆ และการเริ่มรักษาเชิงรุกจึงสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดโรคจากภายใน

เส้นทางหลักของเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาชนิดภายในคือ จุลินทรีย์ที่ปล่อยออกจากจุดติดเชื้อในร่างกายเดินทางผ่านกระแสเลือดไปยังภายในลูกตาผ่านหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังสั้น มีหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังสั้นประมาณ 20 เส้น เข้าสู่ลูกตาใกล้ทางเข้าของเส้นประสาทตา และส่งเลือดไปเลี้ยงคอรอยด์ (จนถึงเส้นศูนย์สูตร) กระบวนการซิลิอารี และวงแหวนซินน์-ฮาลเลอร์

เมื่อสิ่งกีดขวางระหว่างเลือดและตาถูกทำลายครั้งแรก จะเกิดจุดติดเชื้อในคอรอยด์ หลังจากนั้น รอยโรคคอรอยด์จะพัฒนาเป็นรอยโรคจอประสาทตา ตามด้วยความขุ่นของวุ้นตา และสุดท้ายการอักเสบจะลุกลามไปยังช่องหน้าม่านตา ตาขาว และรอบเบ้าตา ทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียจะแย่ลงอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง ดังนั้นจึงพบภาพระยะเริ่มแรกได้ยาก

กลไกการเกิดโรคจากภายนอก

จุลินทรีย์เข้าสู่ดวงตาผ่านการทำลายทางกายภาพของ Blood-Ocular Barrier เช่น แผลผ่าตัด แผลทะลุ หรือการปลูกถ่าย สารพิษจากจุลินทรีย์แพร่กระจายการตอบสนองการอักเสบจากวุ้นตาไปยังทุกชั้นของดวงตา ทำให้เกิด Endophthalmitis แบคทีเรีย Bacillus cereus และ Clostridium สร้าง Exotoxin ที่มีฤทธิ์รุนแรง (Lecithinase) ซึ่งอาจทำให้เนื้อเยื่อตายอย่างรวดเร็วภายใน 48 ชั่วโมงหลังการฉีดเชื้อ

Clostridium septicum เป็นแบคทีเรียแกรมบวกที่ไม่ต้องการออกซิเจน เจริญเติบโตในสภาพแวดล้อมที่มีศักย์รีดอกซ์ต่ำ ⁴⁾ ในลำไส้ปกติภาวะนี้จะไม่เกิดขึ้น แต่เมื่อมีมะเร็งลำไส้ใหญ่ เนื้อเยื่อตายภายในเนื้องอกจะให้สภาพแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการเจริญเติบโต ดังนั้นการติดเชื้อ C. septicum จึงเป็นสัญญาณสำคัญที่ต้องค้นหามะเร็งร้ายของระบบทางเดินอาหาร ⁴⁾.

โรคเบาหวานและภาวะตาอักเสบทั้งลูกตา

โรคเบาหวานเป็นโรคพื้นหลังที่สำคัญที่สุดของเยื่อบุตาอักเสบภายในและเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา การทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าสภาพแวดล้อมที่เป็นเบาหวานเพิ่มการซึมผ่านของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาและส่งเสริมการเกิดเยื่อบุตาอักเสบภายใน ⁷⁾ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงลดการทำงานของนิวโทรฟิล ทำให้การควบคุมการติดเชื้อล่าช้า ในรายงาน ผู้ป่วยจำนวนมากมี HbA1c ที่ควบคุมได้ไม่ดีอย่างมาก คือ 8.8-13.8% ¹⁾³⁾⁵⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ยาใหม่สำหรับแบคทีเรียดื้อยา

การอักเสบทั่วลูกตาที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบที่ดื้อยาหลายชนิดและดื้อยาในวงกว้าง (XDR) เป็นปัญหาที่ร้ายแรงซึ่งมีทางเลือกในการรักษาที่จำกัด

Wang และคณะ (2023) รายงานกรณีตาอักเสบทั้งลูกตาจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อยาหลายชนิด (XDR) เนื่องจากน้ำตาเทียมที่ปนเปื้อน เชื้อสายพันธุ์นี้มียีน VIM-80 และ GES-9 ดื้อต่อยาปฏิชีวนะเกือบทั้งหมดยกเว้น piperacillin-tazobactam มีการใช้ cefiderocol (1.5 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง นาน 14 วัน) ซึ่งเป็นเซฟาโลสปอรินชนิดไซเดอโรฟอร์ชนิดใหม่ และส่งผลให้ภาวะเซลลูไลติสของเบ้าตาดีขึ้น ²⁾.

เซฟิเดอโรคอลถูกนำเข้าสู่เซลล์แบคทีเรียอย่างแข็งขันโดยใช้ธาตุเหล็กเหมือน “ม้าโทรจัน” จึงสามารถหลีกเลี่ยงการดื้อยาที่เกิดจากปั๊มขับออกหรือการกลายพันธุ์ของช่องพอริน ปัจจุบัน FDA อนุมัติให้ใช้เฉพาะการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ซับซ้อน แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่านเข้าสู่แก้วตา (intravitreal) ยังมีจำกัด จึงต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต ²⁾.

กลยุทธ์การรักษาเพื่อรักษาลูกตา

Chen และคณะรายงานกรณีเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียภายในร่างกายร่วมกับการสูญเสียการรับรู้แสงและฝีในตาขาว ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงการเอาลูกตาออกและการควักเนื้อในลูกตาได้โดยการฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตาและรอบตาหลายครั้งร่วมกับ dexamethasone ⁵⁾.

วิธีการนี้ยังไม่ได้รับการตรวจสอบผ่านการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ และไม่สามารถใช้ได้กับทุกกรณี แต่การให้ยาอย่างเข้มข้นชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการรักษาลูกตาไว้

ภาวะตาอักเสบทั้งลูกตาชนิดปราศจากเชื้อ

Azzopardi และคณะ (2022) รายงานกรณีตาอักเสบทั้งลูกตาชนิดปราศจากเชื้อภายในร่างกายในผู้ป่วยเบาหวาน การเพาะเชื้อจากเลือด น้ำวุ้นตา และ PCR ให้ผลลบทั้งหมด แต่พบ CRP 181 มก./ล. และ HbA1c 138 มิลลิโมล/โมล ซึ่งบ่งชี้ถึงการอักเสบและความผิดปกติของระดับน้ำตาลอย่างรุนแรง PET-CT ก็ไม่พบเนื้องอกมะเร็งหรือจุดติดเชื้อ ⁷⁾.

แม้การเพาะเชื้อจะให้ผลลบ แต่ก็ยากที่จะแยกการติดเชื้อออกได้อย่างสมบูรณ์ในภาวะตาอักเสบทั้งลูกตา และแนะนำให้รักษาด้วยยาต้านจุลชีพอย่างเข้มข้นต่อไป ⁷⁾.

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
2. Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
3. Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
4. Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
5. Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
6. Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
7. Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
8. Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
9. Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.