Панофтальмит (Panophthalmitis) — это быстро прогрессирующая гнойная инфекция, при которой воспаление распространяется на все структуры глазного яблока (сосудистую оболочку, сетчатку, стекловидное тело, водянистую влагу, роговицу, склеру), а также на периорбитальные ткани. Этимология происходит от латинских слов «pan-» (весь), «ophthalmo-» (глаз) и «-itis» (воспаление). Проще говоря, это эндофтальмит, сопровождающийся орбитальным целлюлитом.
Пути инфицирования делятся на экзогенные и эндогенные.
Согласно отчету 2018 года, среди случаев перехода эндофтальмита в панофтальмит наиболее частой причиной была травма глаза (39,9%), затем микробный кератит (27,7%), эндогенные причины (21,2%) и послеоперационные случаи после удаления катаракты (9,1%). Не сообщалось о различиях по расе или полу. Более 80% случаев являются односторонними, но при эндогенном панофтальмите правый глаз поражается примерно в два раза чаще, чем левый 7). Это объясняется тем, что кровоток от правой сонной артерии к правому глазу более прямой 7).
При задержке лечения возможны катастрофические исходы, такие как фтизис глазного яблока, необратимая потеря зрения, а также тромбоз кавернозного синуса, менингит, энцефалит, сепсис и смерть.
Эндофтальмит — это воспаление внутри глаза, преимущественно стекловидного тела и водянистой влаги. Панофтальмит — это состояние, при котором воспаление распространяется на склеру и периорбитальные ткани. Отличительным признаком от эндофтальмита является наличие отека век, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока и клинической картины орбитального целлюлита.
Панофтальмит быстро прогрессирует и проявляется следующими симптомами.
Внутриглазные признаки
Гипопион и фибрин: выраженное воспаление передней камеры, иногда сопровождающееся гифемой7).
Отек и помутнение роговицы: выраженный отек роговицы затрудняет визуализацию глазного дна.
Помутнение стекловидного тела: густое диффузное помутнение стекловидного тела, часто оцениваемое только с помощью ультразвукового исследования6).
Отслойка сетчатки и сосудистой оболочки: отслойка вследствие экссудативных изменений визуализируется при В-сканировании.
Орбитальные проявления
Экзофтальм (proptosis) — важный признак распространения воспаления на орбиту1).
Ограничение подвижности глазного яблока — частичный или полный паралич глазодвигательных мышц вследствие их воспалительного отека.
Относительный афферентный зрачковый дефект — признак прогрессирующего поражения зрительного нерва7).
Гиперемия конъюнктивы, хемоз: отмечаются выраженная цилиарная инъекция и значительный отек.
Системные проявления включают лихорадку, лейкоцитоз, повышение СРБ. Также наблюдается повышение прокальцитонина — сывороточного маркера тяжелой бактериальной инфекции. В запущенных случаях могут возникать перфорации роговицы и склеры.
Оба состояния проявляются схожими орбитальными симптомами, однако при панофтальмите наблюдаются признаки внутриглазного воспаления, такие как гипопион и выраженное помутнение стекловидного тела. Если на КТ или МРТ выявляются утолщение склеры, деформация глазного яблока или внутриглазное абсцедирование, это указывает на панофтальмит6).
Возбудители панофтальмита разнообразны.
Бактерии:
Грибки:
Другие:
При диабете повышается проницаемость гематоокулярного барьера, что создает условия для гематогенного проникновения бактерий в глаз7). Кроме того, снижение иммунной функции ослабляет защиту от инфекций, поэтому при возникновении инфекции она быстро прогрессирует.
Диагноз панофтальмита в основном основывается на клинических данных. Важен тщательный сбор анамнеза (история глазных операций, травм, системных инфекций, употребления лекарств, поездок).
| Образец | Метод исследования | Примечания |
|---|---|---|
| Водянистая влага передней камеры / стекловидное тело | Мазок, посев, ПЦР | Обязательно для окончательного диагноза |
| Кровь | Посев | Положительный результат около 56% |
| Моча | Посев | Поиск очага инфекции |
Важно дифференцировать с орбитальным целлюлитом и склеритом. Иногда ошибочно диагностируется как острая закрытоугольная глаукома5). При ухудшении на фоне приема стероидов следует заподозрить грибковую инфекцию3).
Панофтальмит является неотложным состоянием в офтальмологии, требующим быстрого междисциплинарного подхода.
При неизвестном возбудителе эмпирически начинают антибиотики широкого спектра действия.
После идентификации возбудителя препарат подбирают на основе теста на чувствительность. Длительность лечения составляет около 3 недель при неосложненной бактериемии и 6–8 недель при наличии метастатической инфекции1).
Имеются сообщения о сохранении глаза даже в случаях с потерей светоощущения и склеральным абсцессом при комбинированном применении многократных интравитреальных и периокулярных инъекций антибиотиков и дексаметазона 5). Однако многие случаи в конечном итоге приводят к энуклеации или эвисцерации, поэтому важны раннее мультидисциплинарное взаимодействие и активное начало лечения.
Основной путь эндогенного панофтальмита — гематогенное попадание микроорганизмов из очага инфекции в организме в глаз через короткие задние ресничные артерии. Коротких задних ресничных артерий около 20, они входят в глаз вблизи входа зрительного нерва и снабжают сосудистую оболочку (до экватора), ресничные отростки и круг Цинна–Галлера.
При первом нарушении гематоофтальмического барьера в сосудистой оболочке формируется очаг инфекции. Затем процесс прогрессирует: поражение сосудистой оболочки → поражение сетчатки → помутнение стекловидного тела, и в конечном итоге воспаление распространяется на переднюю камеру, склеру и периорбитальную область, развивается панофтальмит. Бактериальный эндофтальмит быстро ухудшается в течение часов, поэтому ранние признаки зафиксировать удается редко.
Микроорганизмы проникают в глаз через физическое нарушение гематоофтальмического барьера, такое как хирургический разрез, перфорационная рана или имплантат. Токсины микроорганизмов распространяют воспалительную реакцию из стекловидного тела на все слои глаза, приводя к панофтальмиту. Bacillus cereus и виды Clostridium продуцируют сильные экзотоксины (лецитиназу), которые могут вызвать быстрый некроз тканей в течение 48 часов после инокуляции.
Clostridium septicum — грамположительная анаэробная бактерия, размножающаяся в среде с низким окислительно-восстановительным потенциалом4). В здоровом кишечнике такие условия не возникают, но при наличии колоректального рака некротическая ткань в опухоли создает подходящую среду для роста. Поэтому инфекция C. septicum является важным признаком, требующим обследования на злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта4).
Диабет является наиболее важным фоновым заболеванием эндогенного эндофтальмита и панофтальмита. Эксперименты на животных показали, что диабетическая среда повышает проницаемость гематоретинального барьера и способствует развитию эндогенного эндофтальмита 7). Гипергликемия снижает функцию нейтрофилов, что приводит к задержке контроля инфекции. В сообщенных случаях HbA1c часто составляет 8,8–13,8%, что указывает на значительную плохую компенсацию 1)3)5).
Панофтальмит, вызванный полирезистентными и с широкой лекарственной устойчивостью (XDR) грамотрицательными бактериями, представляет собой серьезную проблему с ограниченными возможностями лечения.
Wang и соавт. (2023) сообщили о случае XDR Pseudomonas aeruginosa панофтальмита, вызванного загрязненными искусственными слезами. Этот штамм, несущий гены VIM-80 и GES-9, был устойчив практически ко всем антибиотикам, за исключением пиперациллина-тазобактама. Был применен цефидерокол (1,5 г каждые 8 часов в течение 14 дней), новый сидерофорный цефалоспорин, что привело к улучшению орбитального целлюлита2).
Цефидерокол использует железо для активного проникновения в бактериальные клетки по принципу «троянского коня», что позволяет избежать устойчивости, обусловленной эффлюксными насосами или мутациями пориновых каналов. В настоящее время он одобрен FDA только для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей, однако данные о его проникновении в стекловидное тело ограничены, и необходимы дальнейшие исследования2).
Chen и др. сообщили о случае эндогенного бактериального панофтальмита с потерей светоощущения и склеральным абсцессом, при котором удалось избежать энуклеации и эвисцерации с помощью многократных интравитреальных и периокулярных инъекций антибиотиков в сочетании с дексаметазоном5).
Этот метод еще не проверен в крупных клинических исследованиях и не применим ко всем случаям, однако он предполагает возможность сохранения глаза при активном введении препаратов.
Azzopardi и соавт. (2022) сообщили о случае асептического эндогенного панофтальмита на фоне сахарного диабета. Посевы крови, стекловидного тела и ПЦР были отрицательными, однако отмечались выраженное воспаление (СРБ 181 мг/л) и гипергликемия (HbA1c 138 ммоль/моль). ПЭТ-КТ не выявила злокачественных новообразований или очагов инфекции7).
Даже при отрицательных посевах полностью исключить инфекцию при панофтальмите сложно, поэтому рекомендуется продолжать активную антибактериальную терапию7).
