Panoftalmi (Panophthalmitis), gözün tüm yapılarına (koroid, retina, vitreus, aköz hümör, kornea, sklera) ek olarak periorbital dokulara kadar yayılan, hızlı ilerleyen pürülan bir enfeksiyondur. Kelime kökeni Latince “pan-” (tüm), “ophthalmo-” (göz) ve “-itis” (iltihap) sözcüklerinden gelir. Kısaca orbital selülit ile birlikte seyreden endoftalmi olarak tanımlanabilir.
Enfeksiyon yolları ekzojen ve endojen olarak ikiye ayrılır.
Eksojen: Penetran göz travması, katarakt cerrahisi veya vitrektomi gibi ameliyat sonrası enfeksiyonlar, filtrasyon blebine bağlı enfeksiyonlar, intravitreal enjeksiyonlar ve kornea ülserinden yayılım neden olur. Vitrektomi veya intravitreal enjeksiyona bağlı geliştiğinde başlangıç hızlıdır ve panoftalmiye ilerleme eğilimi yüksektir.
Endojen: Diğer organlardaki enfeksiyon odaklarından kan yoluyla bakterilerin göz içine yayılması sonucu oluşur. En sık görülen birincil odak karaciğer apsesidir, bunu idrar yolu enfeksiyonu, akciğer apsesi, endokardit ve menenjit takip eder. Endojen olgular tüm endoftalmi vakalarının yalnızca %2-8’ini oluşturur.
2018 raporuna göre, endoftalmitisten panoftalmitise ilerleyen vakaların nedenleri arasında en sık %39,9 ile göz travması, ardından %27,7 ile mikrobiyal keratit, %21,2 ile endojen nedenler ve %9,1 ile katarakt cerrahisi sonrası enfeksiyon yer almaktadır. Irk veya cinsiyete bağlı bir farklılık bildirilmemiştir. Vakaların %80’inden fazlası tek taraflıdır, ancak endojen vakalarda sağ göz, sol göze göre yaklaşık iki kat daha sık etkilenir7). Bunun, sağ karotid arterden sağ göze kan akışının daha doğrudan olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir7).
Tedavi gecikirse, phtizis bulbi, kalıcı görme kaybının yanı sıra kavernöz sinüs trombozu, menenjit, ensefalit, sepsis, ölüm gibi yıkıcı sonuçlar doğurabilir.
QPanofitalmi ve endoftalmi arasındaki fark nedir?
A
Endoftalmi, vitreus ve aköz hümör başta olmak üzere göz içi iltihabıdır. Panofthalmi ise buna ek olarak sklera ve periorbital dokulara yayılan iltihabı ifade eder. Göz kapağı ödemi, proptozis, göz hareket kısıtlılığı eşlik eder ve orbital selülit klinik tablosu sergilemesi endoftalmiden ayırt edici noktadır.
Konjonktival hiperemi ve konjonktival ödem (kemozis): Şiddetli siliyer hiperemi ve belirgin ödem görülür.
Sistemik bulgular olarak ateş, lökositoz ve CRP yüksekliği görülür. Şiddetli bakteriyel enfeksiyonun serum belirteci olan prokalsitonin yüksekliği de saptanır. İlerlemiş vakalarda kornea veya sklerada perforasyon oluşabilir.
QOrbital selülit ile panoftalmi nasıl ayırt edilir?
A
Her ikisi de benzer orbital bulgular gösterir, ancak panoftalmide ön kamara ampiyemi ve belirgin vitreus bulanıklığı gibi intraoküler inflamasyon bulguları eşlik eder. BT/MRG görüntülemede sklera kalınlaşması, göz küresi deformitesi ve intraoküler apse oluşumu saptanırsa panoftalmi düşünülür6).
Staphylococcus aureus (MRSA dahil): Hastane enfeksiyonlarında ve ameliyat sonrası dönemde sık görülür. Diyaliz kateter enfeksiyonundan MRSA bakteriyemisi yoluyla panoftalmi geliştiğine dair raporlar vardır1).
Bacillus cereus: Toprak ve çevrede yaygın olarak bulunur, intravenöz ilaç kullananlarda sıktır. Lesitinaz üretimi nedeniyle güçlü doku yıkıcı özelliğe sahiptir.
Klebsiella pneumoniae: Karaciğer apsesi zemininde gelişen endojen endoftalminin en önemli etkenidir. Karaciğer apselerinin %3-8’inde endoftalmi geliştiği bildirilmiştir.
Escherichia coli: Diyabetik hastalarda endojen panoftalmiye neden olur5). ESBL üreten suşlar da bildirilmiştir.
Pseudomonas aeruginosa：İlaca dirençli suşların neden olduğu ciddi vakalar sorun oluşturmaktadır. Kontamine suni gözyaşından bulaşma vakaları bildirilmiştir2).
Clostridium spp.：C. septicum’a bağlı panoftalmi, kolon kanseri ile güçlü bir ilişki olduğu bildirilmiştir4). Gaz üretimi ile birlikte hızlı doku nekrozu karakteristiktir.
Mantarlar：
Aspergillus ve Rhizopus：Bağışıklığı baskılanmış kişilerde veya travma sonrası ortaya çıkar. Kültür negatif olsa bile mantar enfeksiyonu olasılığı vardır3).
Kandida: IVH kateteri veya kalıcı kateter kullananlarda sık görülür. Kandida hastalarının %15-30’unda endoftalmi gelişir.
Diğerleri:
Treponema pallidum: Pan-oftalmi nadir bir bulgudur, ancak HIV ile birlikte görülen vakalarda ön kamara ampiyemi ile birlikte pan-oftalmi bildirilmiştir9).
Diyabet: En sık görülen altta yatan hastalıktır5)7). Kan-retina bariyerinin zayıflaması enfeksiyonu kolaylaştırır7).
Bağışıklık yetmezliği/baskılanması: Organ nakli, HIV/AIDS, kötü huylu tümörler, kemoterapi görenler
Kalıcı kateter/damar yolu: Diyaliz tünel kateterinden kaynaklanan bakteriyemi önemli bir enfeksiyon kaynağıdır1).
Damar içi uyuşturucu kullanımı (İVUK)
Penetran göz travması ve göz içi cerrahisi
Endokardit ve bakteriyemi
Diş tedavisi, bağırsak cerrahisi gibi invaziv işlem öyküsü: Diş kaynaklı maksiller sinüzitin orbita taban defekti yoluyla panoftalmiye yol açtığı bildirilmiştir8).
QDiyabet varken neden endoftalmi daha kolay gelişir?
A
Diyabette kan-retina bariyerinin geçirgenliği artar ve bakterilerin kan yoluyla göz içine ulaşması için uygun bir ortam oluşur7). Ayrıca bağışıklık fonksiyonunun azalması nedeniyle enfeksiyona karşı savunma zayıflar, bu nedenle enfeksiyon yerleştiğinde hızla ilerleme eğilimi gösterir.
Panophthalmitis tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır. Ayrıntılı öykü (göz cerrahisi öyküsü, travma öyküsü, sistemik enfeksiyon, ilaç kullanım öyküsü, seyahat öyküsü) önemlidir.
B-mod ultrasonografi: Vitreus bulanıklığı (yüksek eko yoğunluğunda artış), eksüdatif retina dekolmanı, koroid kalınlaşması, sklera kalınlaşması (“T işareti”), Tenon kapsülü altı sıvısı değerlendirilir6). Kornea bulanıklığı nedeniyle fundus görülemediğinde özellikle yararlıdır.
BT incelemesi: Göz küresinde deformasyon, sklerada düzensizlik, orbital yumuşak dokuda şişlik, septal öncesi ve sonrası ödem değerlendirilir1). Kavernöz sinüs trombozunun dışlanmasında da kullanılır.
MRG incelemesi: Yumuşak doku çözünürlüğü yüksektir; skleranın inflamatuar kalınlaşması, orbital yağ dokusundaki inflamatuar değişiklikler, optik sinir ve kavernöz sinüse yayılım ayrıntılı olarak değerlendirilebilir6). Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI), apse tanımlaması ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde faydalıdır6).
Endojen olduğundan şüpheleniliyorsa, kan kültürü, idrar kültürü, transözofageal ekokardiyografi, tüm vücut BT, PET-BT gibi yöntemlerle enfeksiyon odağı belirlenir7).
Orbital selülit ve sklerit ile ayırıcı tanı önemlidir. Akut açı kapanması glokomu ile de karıştırılabilir5). Steroid tedavisi altında kötüleşme varsa fungal enfeksiyon düşünülmelidir3).
Etken bakteri bilinmiyorsa ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik başlanır.
Vitre içi enjeksiyon: Vankomisin 1.0 mg/0.1 mL + Seftazidim 2.0 mg/0.1 mL (sigorta kapsamı dışı). Hem gram-pozitif hem gram-negatif bakterileri kapsar1).
Sistemik uygulama: 4. kuşak sefalosporinler (sefazopran gibi) gibi geniş spektrumlu ilaçlar intravenöz olarak uygulanır. Karbapenemler (tienam 0.5-1.0 g, günde 2 kez) de kullanılır.
Sık damla: Vankomisin damla (10 mg/mL), seftazidim damla (20 mg/mL) ve aminoglikozid damla saat başı uygulanır.
Etken mikroorganizma tanımlandığında, duyarlılık testine göre ilaç seçilir. Tedavi süresi komplikasyonsuz bakteriyemide 3 hafta, metastatik enfeksiyon varlığında 6-8 hafta olarak önerilir1).
Vitrektomi: İlaç tedavisine yanıtın yetersiz olduğu durumlarda uygulanır. Vitrektomi ve antibiyotikli vitreus perfüzyonu (vankomisin 20 μg/mL, seftazidim 40 μg/mL) yapılır. Lens kapsülü yıkaması ve arka kapsülektomi eklenir, gerektiğinde GİL çıkarılır. Ancak panoftalmide enfeksiyon vitreusla sınırlı olmadığından vitrektominin tedavi etkisi sınırlıdır7).
Eviserasyon: Antibiyotiklere yanıt vermeyen ve enfeksiyon kontrolü sağlanamayan durumlarda veya ışık hissi kaybı olan olgularda endikedir5). Sklerada incelme veya nekroz varsa, birincil implant yerleştirilmesi yüksek çıkma riski taşır5).
Enükleasyon: En kesin enfeksiyon kaynağı giderme yöntemidir7). Orbital selülitin uzadığı veya orbital apse eşlik ettiği durumlarda yapılır.
QPanofthalmitiste göz korunabilir mi?
A
Çoklu intravitreal ve perioküler antibiyotik enjeksiyonları ile deksametazon uygulamasının kombinasyonu, ışık hissi kaybı ve skleral apse olan vakalarda bile gözün korunmasını sağlayabilir5). Ancak birçok vaka sonuçta eviserasyon veya enükleasyona gittiğinden, erken multidisipliner iş birliği ve agresif tedavi başlangıcı önemlidir.
Endojen panoftalminin ana yolu, vücuttaki enfeksiyon odağından salınan mikroorganizmaların hematojen yolla kısa posterior siliyer arterler aracılığıyla göz içine ulaşmasıdır. Yaklaşık 20 adet kısa posterior siliyer arter bulunur ve bunlar optik sinir girişi yakınında göze girerek koroid (ekvatora kadar), siliyer cisim ve Zinn-Haller halkasını besler.
Kan-göz bariyeri ilk kez bozulduğunda koroidde bir enfeksiyon odağı oluşur. Ardından koroid lezyonu → retina lezyonu → vitreus bulanıklığı şeklinde ilerler ve sonunda ön kamara, sklera ve periorbital bölgeye yayılarak panoftalmiye dönüşür. Bakteriyel endoftalmi saatler içinde hızla kötüleştiğinden erken evre görüntüsünü yakalamak nadirdir.
Cerrahi kesi, delici yaralar, implantlar gibi kan-göz bariyerinin fiziksel bozulması yoluyla mikroorganizmalar göz içine girer. Mikrobiyal toksinler, vitreustan gözün tüm katmanlarına inflamatuar yanıtı yayarak panoftalmiye yol açar. Bacillus cereus ve Clostridium türleri güçlü ekzotoksinler (lesitinaz) üretir ve inokülasyondan sonra 48 saat içinde hızlı doku nekrozuna neden olabilir.
Clostridium septicum, düşük redoks potansiyeli olan ortamlarda çoğalan gram-pozitif anaerobik bir bakteridir4). Sağlıklı bağırsakta bu koşullar oluşmaz, ancak kolorektal kanser varlığında tümör içindeki nekrotik doku üreme için uygun bir ortam sağlar. Bu nedenle C. septicum enfeksiyonu, gastrointestinal malignite araştırması gerektiren önemli bir işarettir4).
Diyabet, endojen endoftalmi ve panoftalminin en önemli altta yatan hastalığıdır. Hayvan deneyleri, diyabetik ortamın kan-retina bariyerinin geçirgenliğini artırarak endojen endoftalmi gelişimini hızlandırdığını göstermiştir7). Hiperglisemi, nötrofil fonksiyonunu bozarak enfeksiyon kontrolünde gecikmeye yol açar. Bildirilen vakalarda HbA1c %8,8-13,8 gibi belirgin şekilde kötü kontrollü olgular sıktır1)3)5).
Çoklu ilaca dirençli ve geniş ilaç dirençli (XDR) gram-negatif bakterilerin neden olduğu panoftalmi, sınırlı tedavi seçenekleri nedeniyle ciddi bir sorundur.
Wang ve ark. (2023), kontamine suni gözyaşı nedeniyle XDR Pseudomonas aeruginosa pan-oftalmiti olan bir olgu bildirdi. VIM-80 ve GES-9 genlerini taşıyan bu suş, piperasilin-tazobaktam dışında neredeyse tüm antibiyotiklere dirençliydi. Yeni bir siderofor sefalosporin olan sefiderokol (1.5 g, 8 saatte bir, 14 gün) kullanıldı ve orbital selülitte iyileşme sağlandı2).
Sefiderokol, demiri kullanarak “Truva atı” gibi bakteri içine aktif olarak alındığı için, dışarı atım pompaları veya porin kanal mutasyonlarına bağlı dirençten kaçınabilir. Şu anda FDA tarafından yalnızca komplike idrar yolu enfeksiyonları için onaylanmıştır, ancak vitreus içine geçişi hakkında veriler yetersizdir ve gelecekteki çalışmalar beklenmektedir2).
Chen ve arkadaşları, ışık hissi kaybı ve skleral apse ile seyreden endojen bakteriyel panendoftalmi olgusunda, tekrarlanan intravitreal ve perioküler antibiyotik enjeksiyonları ile deksametazon kombinasyonu sayesinde enükleasyon ve eviserasyondan kaçınılabildiğini bildirmiştir5).
Bu yöntem henüz büyük ölçekli klinik çalışmalarla doğrulanmamış olup tüm vakalara uygulanamasa da, agresif ilaç uygulaması ile gözün korunma olasılığı olduğu düşünülmektedir.
Azzopardi ve ark. (2022), diyabet zemininde aseptik endojen panofthalmiti bildirdi. Kan kültürü, vitreus kültürü ve PCR negatifti, ancak CRP 181 mg/L, HbA1c 138 mmol/mol ile belirgin inflamasyon ve kan şekeri anormalliği saptandı. PET-CT’de de malignite veya enfeksiyon odağı tanımlanmadı 7).
Kültür negatif panofthalmitte bile enfeksiyonu tamamen dışlamak zordur ve agresif antibiyotik tedavisine devam edilmesi önerilmektedir 7).
Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
