التهاب العين الشامل (Panophthalmitis) هو عدوى قيحية سريعة التقدم تنتشر فيها الالتهابات إلى جميع هياكل العين (المشيمية، الشبكية، الجسم الزجاجي، الخلط المائي، القرنية، الصلبة) بالإضافة إلى الأنسجة المحيطة بالحجاج. أصل الكلمة من اللاتينية “pan-” (كل) و”ophthalmo-” (عين) و”-itis” (التهاب). باختصار، هو التهاب باطن العين المصحوب بالتهاب النسيج الخلوي الحجاجي.
تنقسم طرق العدوى إلى خارجية المنشأ وداخلية المنشأ.
خارجية المنشأ: تحدث بسبب إصابات العين النافذة، العدوى بعد الجراحة مثل جراحة الساد أو جراحة الجسم الزجاجي، العدوى المرتبطة بالفقاعات الترشيحية، الحقن داخل الجسم الزجاجي، أو انتشار قرحة القرنية. الحالات الناتجة عن جراحة الجسم الزجاجي أو الحقن داخل الجسم الزجاجي تتطور بسرعة وتكون أكثر عرضة للوصول إلى التهاب العين الشامل.
داخلية المنشأ: تحدث عندما تنتشر البكتيريا دموياً من بؤرة عدوى في عضو آخر إلى داخل العين. خراج الكبد هو البؤرة الأولية الأكثر شيوعاً، يليه عدوى المسالك البولية، خراج الرئة، التهاب الشغاف، والتهاب السحايا. تشكل الحالات الداخلية المنشأ 2-8% فقط من إجمالي حالات التهاب باطن العين.
في تقرير عام 2018، كانت إصابات العين السبب الأكثر شيوعاً (39.9%) للحالات التي تطورت من التهاب باطن العين إلى التهاب العين الشامل، يليها التهاب القرنية الميكروبي (27.7%)، والحالات الداخلية المنشأ (21.2%)، وعدوى ما بعد جراحة الساد (9.1%). لم يتم الإبلاغ عن أي تحيز عرقي أو جنسي. أكثر من 80% من الحالات تكون أحادية العين، ولكن في الحالات الداخلية المنشأ، تصاب العين اليمنى بمعدل ضعف العين اليسرى تقريباً7). يُعتقد أن هذا يرجع إلى تدفق الدم الأكثر مباشرة من الشريان السباتي الأيمن إلى العين اليمنى7).
إذا تأخر العلاج، يمكن أن يؤدي إلى ضمور العين، فقدان البصر الدائم، بالإضافة إلى تخثر الجيب الكهفي، التهاب السحايا، التهاب الدماغ، الإنتان، والوفاة، وهي نتائج كارثية.
Qما الفرق بين التهاب العين الشامل والتهاب العين الداخلي؟
A
التهاب العين الداخلي هو التهاب داخل العين يشمل الجسم الزجاجي والخلط المائي. أما التهاب العين الشامل فهو حالة يمتد فيها الالتهاب ليشمل الصلبة والأنسجة المحيطة بالمحجر. يتميز بتورم الجفن، جحوظ العين، وتقييد حركة العين، مما يعطي صورة سريرية مشابهة لالتهاب النسيج الخلوي المحجري، وهذه هي النقطة الفارقة عن التهاب العين الداخلي.
تشمل الأعراض الجهازية الحمى، زيادة عدد الكريات البيضاء، وارتفاع CRP. كما يُلاحظ ارتفاع البروكالسيتونين، وهو علامة مصلية للعدوى البكتيرية الشديدة. في الحالات المتقدمة، قد يحدث ثقب في القرنية أو الصلبة.
Qكيف نفرق بين التهاب النسيج الخلوي المداري والتهاب المقلة الشامل؟
A
يظهر كلاهما علامات مدارية متشابهة، لكن التهاب المقلة الشامل يتميز بوجود علامات التهاب داخل العين مثل القيح في الغرفة الأمامية وعتامة زجاجية شديدة. إذا أظهر التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي سماكة الصلبة، تشوه العين، أو تكوين خراج داخل العين، يُشتبه في التهاب المقلة الشامل6).
المكورات العنقودية الذهبية (بما في ذلك MRSA): شائعة في العدوى المستشفوية وبعد الجراحة. هناك تقارير عن التهاب المقلة الشامل الناتج عن تجرثم الدم بـ MRSA من عدوى قسطرة الغسيل الكلوي1).
العصوية الشمعية (Bacillus cereus): توجد على نطاق واسع في التربة والبيئة، وتكثر لدى متعاطي المخدرات عن طريق الوريد. لها قدرة تدميرية قوية للأنسجة بسبب إنتاج الليسيثيناز.
الكليبسيلا الرئوية (Klebsiella pneumoniae): هي أهم مسبب للالتهاب الداخلي للعين الداخلي المنشأ المرتبط بخراج الكبد. يُقدر أن 3-8% من حالات خراج الكبد تؤدي إلى التهاب العين الداخلي.
الإشريكية القولونية (Escherichia coli): تسبب التهاب العين الشامل الداخلي لدى مرضى السكري 5). تم الإبلاغ عن سلالات منتجة لـ ESBL.
الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa): تشكل الحالات الشديدة الناجمة عن السلالات المقاومة للأدوية مشكلة. تم الإبلاغ عن حالات عدوى من دموع صناعية ملوثة 2).
المطثية (Clostridium spp.): تم الإبلاغ عن ارتباط قوي بين التهاب العين الشامل الناجم عن C. septicum وسرطان القولون 4). يتميز بنخر سريع للأنسجة مصحوب بتكوين غاز.
الفطريات:
الرشاشيات (Aspergillus) والريزوبس (Rhizopus): تحدث لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة أو بعد الإصابات. قد يكون هناك عدوى فطرية حتى لو كانت المزرعة سلبية 3).
المبيضات (Candida): شائعة لدى مستخدمي قسطرة IVH أو القسطرة الدائمة. يصاب 15-30% من مرضى تجرثم الدم بالمبيضات بالتهاب باطن العين.
أخرى:
اللولبية الشاحبة (Treponema pallidum): التهاب العين الشامل هو عرض نادر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات التهاب العين الشامل مع تجمع القيح في الغرفة الأمامية لدى مرضى الإيدز9).
داء السكري: هو المرض الأساسي الأكثر شيوعًا5)7). ضعف الحاجز الدموي الشبكي يسهل العدوى7).
نقص المناعة أو كبت المناعة: زراعة الأعضاء، الإيدز، الأورام الخبيثة، العلاج الكيميائي
القسطرة والخطوط الوريدية: تجرثم الدم الناتج عن قسطرة غسيل الكلى هو مصدر عدوى مهم1).
تعاطي المخدرات عن طريق الوريد (IVDU)
إصابة العين النافذة أو جراحة العين الداخلية
التهاب الشغاف أو تجرثم الدم
تاريخ من الإجراءات الغازية مثل علاج الأسنان أو جراحة الأمعاء: تم الإبلاغ عن حالة تطورت من التهاب الجيوب الأنفية السني المنشأ إلى التهاب العين الشامل عبر عيب في قاع الحجاج8).
Qلماذا يزيد مرض السكري من خطر الإصابة بالتهاب المقلة الشامل؟
A
في مرض السكري، تزداد نفاذية الحاجز الدموي الشبكي، مما يخلق بيئة تسهل وصول البكتيريا إلى داخل العين عبر مجرى الدم7). كما أن ضعف الوظيفة المناعية يقلل من القدرة على مكافحة العدوى، مما يؤدي إلى تقدم سريع بمجرد حدوثها.
يعتمد تشخيص التهاب المقلة الشامل بشكل أساسي على النتائج السريرية. من المهم أخذ تاريخ مرضي مفصل (تاريخ جراحة العين، الإصابات، العدوى الجهازية، تعاطي الأدوية، تاريخ السفر).
الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode): تقييم عتامة الجسم الزجاجي (زيادة شدة الصدى)، انفصال الشبكية النضحي، سماكة المشيمية، سماكة الصلبة (علامة T)، والسائل تحت محفظة تينون6). مفيد بشكل خاص عندما لا يمكن رؤية قاع العين بسبب عتامة القرنية.
التصوير المقطعي المحوسب (CT) : يستخدم لتقييم تشوه العين، وعدم انتظام الصلبة، وتورم الأنسجة الرخوة داخل الحجاج، والوذمة قبل وبعد الحاجز 1). كما يستخدم لاستبعاد تخثر الجيب الكهفي.
التصوير بالرنين المغناطيسي: يتميز بدقة عالية في تصوير الأنسجة الرخوة، ويمكنه تقييم سماكة الصلبة الالتهابية، والتغيرات الالتهابية في الدهون المدارية، وامتداد الالتهاب إلى العصب البصري والجيب الكهفي بالتفصيل6). يُعد التصوير الموزون بالانتشار (DWI) مفيدًا في تحديد الخراجات وتقييم الاستجابة للعلاج6).
في حالة الاشتباه في وجود عدوى داخلية المنشأ، يتم إجراء زرع الدم وزرع البول وتخطيط صدى القلب عبر المريء والتصوير المقطعي المحوسب للجسم كاملًا والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المحوسب لتحديد بؤرة العدوى7).
قياس مستوى β-D-جلوكان مفيد في الكشف عن العدوى الفطرية الغازية7).
من المهم التفريق بين التهاب النسيج الخلوي المداري والتهاب الصلبة. قد يتم تشخيصه خطأً على أنه زرق انسداد الزاوية الحاد 5). إذا تفاقمت الحالة تحت تأثير الستيرويدات، يجب الاشتباه في وجود عدوى فطرية 3).
إذا كان العامل المسبب غير معروف، يتم البدء تجريبيًا بمضادات حيوية واسعة الطيف.
الحقن داخل الزجاجي: فانكومايسين 1.0 ملغ/0.1 مل + سيفتازيديم 2.0 ملغ/0.1 مل (خارج نطاق التغطية التأمينية). يغطي كلاً من البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام1).
الإعطاء الجهازي: إعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد مثل الجيل الرابع من السيفالوسبورينات (سيفوزوبران). كما تُستخدم الكاربابينيمات (تيينام 0.5-1.0 غرام لكل جرعة، مرتين يومياً).
بمجرد تحديد العامل الممرض، يتم اختيار الدواء بناءً على اختبار الحساسية. مدة العلاج حوالي 3 أسابيع لتجرثم الدم غير المصحوب بمضاعفات، و6-8 أسابيع في حالة وجود عدوى منتقلة1).
جراحة الزجاجية: تُجرى في حالة ضعف الاستجابة للعلاج الدوائي. تشمل استئصال الزجاجية وري الزجاجية بالمضادات الحيوية (فانكومايسين 20 ميكروغرام/مل، سيفتازيديم 40 ميكروغرام/مل). يتم إجراء غسل كبسولة العدسة واستئصال المحفظة الخلفية، وإزالة العدسة داخل العين إذا لزم الأمر. ومع ذلك، في التهاب المقلة الشامل، تكون فعالية جراحة الزجاجية محدودة لأن العدوى لا تقتصر على الزجاجية7).
إزالة محتويات العين (evisceration): تُستخدم عندما لا يستجيب العدوى للمضادات الحيوية أو لا يمكن السيطرة عليها، أو في حالات فقدان الإحساس بالضوء 5). إذا كان هناك ترقق أو نخر في الصلبة، فإن إدخال الغرسة في مرحلة واحدة يحمل خطرًا عاليًا للانزلاق 5).
استئصال العين (enucleation): هي الطريقة الأكثر تأكيدًا لإزالة مصدر العدوى 7). تُجرى عندما يستمر التهاب النسيج الخلوي المداري أو عندما يكون مصحوبًا بخراج مداري.
Qهل يمكن الحفاظ على العين في حالة التهاب العين الشامل؟
A
هناك تقارير تفيد بإمكانية الحفاظ على العين حتى في حالات فقدان الإحساس بالضوء وخراج الصلبة باستخدام حقن متعددة من المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي وحول العين مع ديكساميثازون 5). ومع ذلك، تنتهي معظم الحالات في النهاية إلى استئصال العين أو إزالة المحتويات، لذا فإن التعاون المبكر بين التخصصات المتعددة والبدء الفعال في العلاج أمر مهم.
الطريق الرئيسي لالتهاب العين الشامل الداخلي هو وصول الكائنات الحية الدقيقة المنطلقة من بؤرة العدوى في الجسم إلى داخل العين عبر الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة عن طريق الدم. يوجد حوالي 20 شريانًا هدبيًا خلفيًا قصيرًا، تدخل العين بالقرب من مدخل العصب البصري وتغذي المشيمية (حتى خط الاستواء) والعمليات الهدبية وحلقة زين-هالر.
عندما ينهار حاجز الدم-العين لأول مرة، يتشكل بؤرة عدوى في المشيمية. بعد ذلك، يتطور المرض من آفة مشيمية إلى آفة شبكية ثم إلى عتامة زجاجية، وفي النهاية ينتشر الالتهاب إلى الغرفة الأمامية والصلبة وحول الحجاج، مما يؤدي إلى التهاب العين الشامل. يتفاقم التهاب العين الداخلي الجرثومي بسرعة في غضون ساعات، لذا نادرًا ما يتم التقاط الصورة المبكرة.
تدخل الكائنات الحية الدقيقة إلى العين من خلال انهيار الحاجز الدموي العيني الفيزيائي مثل شقوق الجراحة، الجروح المثقوبة، أو الغرسات. تنشر سموم الكائنات الحية الدقيقة التفاعل الالتهابي من الجسم الزجاجي إلى جميع طبقات العين، مما يؤدي إلى التهاب المقلة الشامل. تنتج بكتيريا Bacillus cereus و Clostridium سمومًا خارجية قوية (ليسيثيناز) يمكن أن تسبب نخرًا سريعًا للأنسجة في غضون 48 ساعة من التلقيح.
Clostridium septicum هي بكتيريا لاهوائية إيجابية الجرام، تنمو في بيئة ذات جهد أكسدة-اختزال منخفض 4). في الأمعاء السليمة لا تحدث هذه الحالة، ولكن في وجود سرطان القولون، توفر الأنسجة الميتة داخل الورم بيئة مناسبة لنموها. لذلك، تعتبر عدوى C. septicum علامة مهمة تستدعي البحث عن أورام خبيثة في الجهاز الهضمي 4).
مرض السكري هو أهم مرض كامن لالتهاب العين الداخلي والتهاب مقلة العين الكلي. أظهرت التجارب الحيوانية أن البيئة السكرية تزيد من نفاذية الحاجز الدموي الشبكي وتعزز تطور التهاب العين الداخلي 7). يؤدي ارتفاع السكر في الدم إلى تقليل وظيفة العدلات، مما يؤدي إلى تأخير السيطرة على العدوى. في التقارير، غالبًا ما تكون حالات HbA1c سيئة التحكم بنسبة 8.8-13.8% 1)3)5).
التهاب العين الشامل الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام المقاومة للأدوية المتعددة والمقاومة للأدوية واسعة النطاق (XDR) هو مشكلة خطيرة ذات خيارات علاجية محدودة.
أفاد وانغ وآخرون (2023) عن حالة التهاب العين الشامل الناجم عن الزائفة الزنجارية المقاومة للأدوية المتعددة (XDR) بسبب قطرات العين الملوثة. أظهرت هذه السلالة، التي تحمل جينات VIM-80 وGES-9، مقاومة لجميع المضادات الحيوية تقريبًا باستثناء بيبيراسيلين-تازوباكتام. تم استخدام سيفيديروكول (1.5 غرام كل 8 ساعات لمدة 14 يومًا)، وهو سيفالوسبورين جديد حامل للحديد، مما أدى إلى تحسن التهاب النسيج الخلوي المداري2).
يتم امتصاص سيفيديروكول بنشاط داخل الخلايا البكتيرية باستخدام الحديد مثل “حصان طروادة”، مما يتجنب المقاومة الناتجة عن مضخات الإخراج أو طفرات قنوات البورين. حاليًا، تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء فقط لعلاج التهابات المسالك البولية المعقدة، لكن البيانات حول نفاذيته داخل الجسم الزجاجي محدودة، مما يستدعي المزيد من البحث 2).
أبلغ تشن وزملاؤه عن حالة التهاب العين الشامل الجرثومي الداخلي المصحوب بفقدان الإحساس بالضوء وخراج الصلبة، حيث تم تجنب استئصال العين وإزالة المحتويات باستخدام حقن متعددة من المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي وحول العين مع ديكساميثازون 5).
لم يتم التحقق من هذه الطريقة بعد من خلال تجارب سريرية واسعة النطاق، ولا يمكن تطبيقها على جميع الحالات، ولكن الإعطاء النشط للأدوية يشير إلى إمكانية الحفاظ على العين.
أبلغ Azzopardi وآخرون (2022) عن حالة التهاب العين الشامل الداخلي العقيم على خلفية مرض السكري. كانت مزارع الدم والجسم الزجاجي وPCR سلبية، ولكن لوحظ ارتفاع ملحوظ في CRP (181 ملغم/لتر) وHbA1c (138 مليمول/مول) مما يشير إلى التهاب شديد واضطراب في سكر الدم. لم يحدد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) أي أورام خبيثة أو بؤر عدوى 7).
من الصعب استبعاد العدوى تمامًا حتى في حالات التهاب العين الشامل ذات المزارع السلبية، ويوصى بمواصلة العلاج النشط بالمضادات الحيوية 7).
Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
