全眼球炎

一目了然的要点

1. 全眼球炎概述

全眼球炎（Panophthalmitis）是一种快速进展的化脓性感染，炎症波及眼球所有结构（脉络膜、视网膜、玻璃体、房水、角膜、巩膜）以及眼眶周围组织。词源来自拉丁语“pan-（全部）”“ophthalmo-（眼）”“-itis（炎症）”。简而言之，是伴有眼眶蜂窝织炎的眼内炎。

感染途径分为外源性和内源性两大类。

外源性：由穿通性眼外伤、白内障手术或玻璃体手术等术后感染、滤过泡相关感染、玻璃体内注射、角膜溃疡蔓延引起。由玻璃体手术或玻璃体注射引起的发病较快，容易发展为全眼球炎。
内源性：由其他器官的感染灶经血行将细菌播散至眼内引起。肝脓肿是最常见的原发灶，其次是尿路感染、肺脓肿、心内膜炎、脑膜炎。内源性仅占眼内炎的2%～8%。

2018年的报告显示，从眼内炎发展为全眼球炎的病例中，眼外伤占39.9%为最多，微生物性角膜炎占27.7%，内源性占21.2%，白内障术后占9.1%。未见种族和性别差异。80%以上的病例为单眼发病，但内源性病例中右眼发病频率约为左眼的2倍⁷⁾。这被认为是因为右颈动脉到右眼的血流更为直接⁷⁾。

如果治疗延迟，不仅可能导致眼球痨、永久性视力丧失，还可能引起海绵窦血栓、脑膜炎、脑炎、败血症、死亡等灾难性后果。

Q 全眼球炎和眼内炎有什么区别？

眼内炎是主要累及玻璃体和房水的眼内炎症。全眼球炎则是指炎症进一步波及巩膜及眼眶周围组织。伴有眼睑水肿、眼球突出、眼球运动受限，呈现眼眶蜂窝织炎的临床表现，这是与眼内炎的鉴别要点。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

全眼球炎进展迅速，表现为以下症状。

剧烈眼痛：最显著的症状，随眼球运动而加重。
急剧视力下降：多数病例降至光感以下。发病后数小时至数日内可能完全丧失光感⁷⁾。
眼睑肿胀、发红：可能出现严重肿胀，导致无法自行睁眼。
发热、寒战：内源性病例中，败血症的全身症状如发热和白细胞增多先出现。

临床所见（医生检查时确认的发现）

眼内所见

前房积脓·纤维蛋白：可见明显的前房炎症，有时伴有前房出血⁷⁾。

角膜水肿·混浊：严重的角膜水肿导致眼底难以透见。

玻璃体混浊：可见浓密的弥漫性玻璃体混浊，多数情况下仅能通过超声检查评估⁶⁾。

视网膜脱离·脉络膜脱离：B超可显示因渗出性变化导致的脱离。

眼眶表现

眼球突出（proptosis）：是炎症波及眼眶的重要体征¹⁾。

眼球运动受限：由于眼外肌炎性肿胀，出现部分至完全的眼肌麻痹。

相对性传入性瞳孔反射缺陷：提示视神经病变进展⁷⁾。

结膜充血、结膜水肿（chemosis）：可见严重的睫状充血和高度水肿。

全身表现包括发热、白细胞增多、CRP升高。重症细菌感染的血清标志物降钙素原也可见升高。进展病例可能出现角膜或巩膜穿孔。

Q 如何区分眼眶蜂窝织炎和全眼球炎？

两者均表现为类似的眼眶体征，但全眼球炎伴有前房积脓和明显的玻璃体混浊等眼内炎症表现。CT/MRI显示巩膜增厚、眼球变形或眼内脓肿形成时，提示全眼球炎⁶⁾。

3. 原因和风险因素

主要致病微生物

全眼球炎的致病微生物多种多样。

细菌：

金黄色葡萄球菌（包括MRSA）：院内感染或术后常见。有报道称透析导管感染导致MRSA菌血症进而发展为全眼球炎¹⁾。
蜡样芽孢杆菌（Bacillus cereus）：广泛存在于土壤和环境中，静脉药物滥用者多见。其产生的卵磷脂酶具有强组织破坏性。
肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）：是肝脓肿背景下内源性眼内炎最重要的致病菌。约3%～8%的肝脓肿患者会并发眼内炎。
大肠杆菌（Escherichia coli）：在糖尿病患者中可引起内源性全眼球炎⁵⁾。也有产ESBL菌株的报道。
铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）：由耐药菌引起的重症病例已成为问题。已有因受污染的人工泪液导致感染的报道²⁾。
梭菌属（Clostridium spp.）：C. septicum 引起的全眼球炎与大肠癌有强烈关联⁴⁾。其特征为伴有产气的快速组织坏死。

真菌：

曲霉菌、根霉菌：在免疫缺陷者或外伤后发病。即使培养阴性也可能存在真菌感染³⁾。
念珠菌：好发于使用IVH导管或留置导管的患者。念珠菌血症患者中有15~30%会发展为眼内炎。

其他：

梅毒螺旋体：全眼球炎是罕见症状，但在合并HIV的病例中，有报告出现伴有前房积脓的全眼球炎⁹⁾。

风险因素

糖尿病：最常见的原发病⁵⁾⁷⁾。血-视网膜屏障的脆弱性促进感染⁷⁾。
免疫缺陷/免疫抑制状态：器官移植、HIV/AIDS、恶性肿瘤、化疗中
留置导管/静脉通路：透析用隧道导管引起的菌血症是重要的感染源¹⁾。
静脉药物滥用（IVDU）
穿通性眼外伤·眼内手术
心内膜炎·菌血症
牙科处理·肠道手术等侵入性操作史：有报告称牙源性上颌窦炎通过眶底缺损导致全眼球炎⁸⁾。

Q 为什么糖尿病患者容易患全眼球炎？

糖尿病患者的血-视网膜屏障通透性增加，形成有利于细菌经血行到达眼内的环境⁷⁾。此外，免疫功能下降导致防御能力减弱，一旦感染发生，容易迅速进展。

4. 诊断与检查方法

全眼球炎的诊断主要基于临床所见。详细病史采集（眼手术史、外伤史、全身感染、药物使用史、旅行史）非常重要。

影像学检查

B型超声检查：评估玻璃体混浊（高回声亮度增加）、渗出性视网膜脱离、脉络膜增厚、巩膜增厚（“T征”）、Tenon囊下积液⁶⁾。在角膜混浊导致眼底无法透见时尤其有用。
CT检查：评估眼球变形、巩膜不规则、眶内软组织肿胀、隔前隔后水肿¹⁾。也用于排除海绵窦血栓形成。
MRI检查：软组织分辨率高，可详细评估巩膜的炎性增厚、眶内脂肪的炎性改变、视神经及海绵窦的受累情况⁶⁾。弥散加权成像（DWI）有助于识别脓肿并评估治疗反应⁶⁾。

微生物学检查

标本	检查方法	备注
前房水・玻璃体液	涂片・培养・PCR	确诊所必需
血液	培养	阳性率约56%
尿	培养	感染灶的检查

视网膜电图（ERG）用于评估视网膜功能。
若怀疑内源性感染，应通过血培养、尿培养、经食管超声心动图、全身CT、PET-CT等检查确定感染灶⁷⁾。
β-D葡聚糖水平测定有助于筛查侵袭性真菌感染⁷⁾。

鉴别诊断

需与眼眶蜂窝织炎、巩膜炎进行鉴别。有时会被误诊为急性闭角型青光眼⁵⁾。若在类固醇治疗下病情恶化，应怀疑真菌感染³⁾。

5. 标准治疗方法

全眼球炎是眼科急症，需要多学科协作迅速处理。

药物治疗

在病原菌不明的情况下，应经验性开始使用广谱抗菌药物。

玻璃体内注射：万古霉素 1.0 mg/0.1 mL + 头孢他啶 2.0 mg/0.1 mL（医保范围外）。覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌¹⁾。
全身给药：静脉注射第四代头孢菌素类（头孢唑兰）等广谱药物。也可使用碳青霉烯类（泰能每次0.5~1.0 g，每日2次）。
频繁滴眼：每小时滴用万古霉素滴眼液（10 mg/mL）、头孢他啶滴眼液（20 mg/mL）及氨基糖苷类滴眼液。

一旦确定致病菌，根据药敏试验选择药物。治疗时长：无并发症的菌血症为3周，伴有转移性感染时为6~8周¹⁾。

外科治疗

玻璃体手术：在药物治疗反应不佳时施行。进行玻璃体切除和抗菌药物玻璃体灌注（万古霉素20 μg/mL、头孢他啶40 μg/mL）。同时进行晶状体囊内冲洗和后囊切除，必要时摘除人工晶状体。但全眼球炎时感染不局限于玻璃体，因此玻璃体手术的治疗效果有限⁷⁾。
眼内容物剜除术（evisceration）：对抗菌药物无反应且感染无法控制时，或无光感病例适用⁵⁾。若巩膜变薄或坏死，一期植入物植入有脱出风险⁵⁾。
眼球摘除术（enucleation）：是最彻底的感染源清除方法⁷⁾。适用于眼眶蜂窝织炎迁延或伴有眼眶脓肿的情况。

Q 全眼球炎能否保留眼球？

有报告称，通过多次玻璃体内及眼球周围注射抗菌药物联合地塞米松，即使在伴有光感消失和巩膜脓肿的病例中也能保留眼球⁵⁾。但多数病例最终需行眼球摘除或内容物剜除，因此早期多学科协作和积极治疗至关重要。

6. 病理生理学·详细发病机制

内源性发病机制

内源性全眼球炎的主要途径是，体内感染灶释放的微生物通过血行经短后睫状动脉到达眼球内。短后睫状动脉约有20条，在视神经入口附近进入眼内，供应脉络膜（至赤道部）、睫状突和Zinn-Haller环。

当血-眼屏障首次被破坏时，脉络膜中形成感染灶。随后，病变从脉络膜进展到视网膜，再到玻璃体混浊，最终炎症扩散至前房、巩膜和眼眶周围，发展为全眼球炎。细菌性眼内炎以小时为单位急剧恶化，因此很少能捕捉到早期表现。

外源性发病机制

微生物通过手术切口、穿孔伤、植入物等导致血-眼屏障物理破坏的途径进入眼内。微生物毒素从玻璃体将炎症反应传播至眼球全层，导致全眼球炎。蜡样芽孢杆菌和梭菌属产生强效外毒素（卵磷脂酶），可在接种后48小时内引起快速组织坏死。

败毒梭菌是一种革兰阳性厌氧菌，在低氧化还原电位环境中生长⁴⁾。健康肠道不会出现这种条件，但结直肠癌存在时，肿瘤内的坏死组织提供了适合其生长的环境。因此，败毒梭菌感染是需要检查消化道恶性肿瘤的重要征象⁴⁾。

糖尿病与全眼球炎

糖尿病是内源性眼内炎和全眼球炎最重要的基础疾病。动物实验表明，糖尿病环境会增加血-视网膜屏障的通透性，促进内源性眼内炎的发生⁷⁾。高血糖会降低中性粒细胞功能，导致感染控制延迟。报告病例中，HbA1c为8.8~13.8%，多数为控制极差的病例¹⁾³⁾⁵⁾。

7. 最新研究与未来展望

针对耐药菌的新型治疗药物

由多重耐药和广泛耐药（XDR）革兰阴性菌引起的全眼球炎是一个治疗选择有限的严峻问题。

Wang等人（2023）报告了一例因受污染的人工泪液导致的XDR铜绿假单胞菌全眼球炎。该菌株携带VIM-80和GES-9基因，对除哌拉西林-他唑巴坦外的几乎所有抗菌药物均耐药。使用新型铁载体头孢菌素头孢地尔（1.5 g，每8小时一次，共14天）后，眼眶蜂窝织炎得到改善²⁾。

头孢地尔利用铁以“特洛伊木马”方式主动进入菌体，从而规避外排泵和孔蛋白通道突变导致的耐药性。目前FDA仅批准其用于复杂性尿路感染，但关于其玻璃体内穿透性的数据有限，有待进一步研究²⁾。

以保留眼球为目标的治疗策略

Chen等人报告了一例伴有光感消失和巩膜脓肿的内源性细菌性全眼球炎，通过多次玻璃体内及眼球周围抗菌药物注射联合地塞米松，避免了眼球摘除和内容物去除⁵⁾。

该方法尚未经过大规模临床试验验证，并非适用于所有病例，但积极的药物给药提示了保留眼球的可能。

无菌性全眼球炎

Azzopardi 等人（2022）报告了一例以糖尿病为背景的无菌性内源性全眼球炎。血液培养、玻璃体培养和PCR均为阴性，但CRP 181 mg/L、HbA1c 138 mmol/mol，显示明显的炎症和血糖异常。PET-CT也未发现恶性肿瘤或感染灶⁷⁾。

即使培养阴性的全眼球炎也难以完全排除感染，建议继续积极进行抗菌药物治疗⁷⁾。

8. 参考文献

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Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
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