La panoftalmitis es una infección purulenta rápidamente progresiva en la que la inflamación se extiende a todas las estructuras del ojo (coroides, retina, vítreo, humor acuoso, córnea y esclerótica) y también a los tejidos periorbitarios. El término proviene del latín «pan-» (todo), «ophthalmo-» (ojo) e «-itis» (inflamación). En pocas palabras, es una endoftalmitis acompañada de celulitis orbitaria.
Las vías de infección se dividen en exógenas y endógenas.
Según un informe de 2018, entre los casos que progresaron de endoftalmitis a panuveítis, la causa más frecuente fue el traumatismo ocular (39.9%), seguido de queratitis microbiana (27.7%), causa endógena (21.2%) y cirugía de cataratas (9.1%). No se han reportado diferencias por raza o sexo. Más del 80% de los casos son unilaterales, pero en los endógenos, el ojo derecho se afecta aproximadamente el doble de veces que el izquierdo 7). Esto se cree que se debe a que el flujo sanguíneo desde la arteria carótida derecha hacia el ojo derecho es más directo 7).
Si el tratamiento se retrasa, puede provocar no solo phtisis bulbi y pérdida permanente de la visión, sino también consecuencias catastróficas como trombosis del seno cavernoso, meningitis, encefalitis, sepsis y muerte.
La endoftalmitis es una inflamación intraocular que afecta principalmente al vítreo y al humor acuoso. La panuveítis se refiere a un estado en el que la inflamación se extiende además a la esclerótica y los tejidos periorbitarios. Se distingue de la endoftalmitis por presentar edema palpebral, proptosis, limitación de los movimientos oculares y un cuadro clínico de celulitis orbitaria.
La panuveítis progresa rápidamente y presenta los siguientes síntomas.
Hallazgos intraoculares
Hipopión y fibrina: Se observa una inflamación marcada de la cámara anterior, que puede acompañarse de hemorragia en la cámara anterior 7).
Edema y opacidad corneal: El edema corneal severo dificulta la visualización del fondo de ojo.
Opacidad vítrea: Se observa una opacidad vítrea difusa densa, que a menudo solo puede evaluarse mediante ecografía 6).
Desprendimiento de retina y coroides: El desprendimiento debido a cambios exudativos se visualiza en la ecografía modo B.
Hallazgos orbitarios
Proptosis (exoftalmos): es un signo importante que indica la extensión de la inflamación a la órbita1).
Limitación de los movimientos oculares: la inflamación de los músculos extraoculares causa parálisis muscular parcial o completa.
Defecto pupilar aferente relativo: indica progresión de la neuropatía óptica7).
Hiperemia conjuntival y quemosis (edema conjuntival): se observa hiperemia ciliar intensa y edema marcado.
Los hallazgos sistémicos incluyen fiebre, leucocitosis y elevación de la PCR. También se observa elevación de procalcitonina, un marcador sérico de infección bacteriana grave. En casos avanzados, pueden producirse perforaciones corneales o esclerales.
Ambas presentan signos orbitarios similares, pero la panuveítis se diferencia por la presencia de signos de inflamación intraocular como hipopión y opacidad vítrea marcada. Si las imágenes de TC o RM muestran engrosamiento escleral, deformidad del globo ocular o formación de abscesos intraoculares, se sugiere panuveítis 6).
Los microorganismos causantes de la panuveítis son diversos.
Bacterias:
Hongos:
Otros:
En la diabetes, la permeabilidad de la barrera hematorretiniana está aumentada, lo que crea un entorno propicio para que las bacterias lleguen al interior del ojo por vía hematógena7). Además, la disminución de la función inmunitaria debilita la capacidad de defensa contra infecciones, por lo que una vez que se establece la infección, tiende a progresar rápidamente.
El diagnóstico de la panuveítis se basa principalmente en los hallazgos clínicos. Es importante realizar una anamnesis detallada (antecedentes de cirugía ocular, traumatismos, infecciones sistémicas, uso de medicamentos y viajes).
| Muestra | Método de examen | Observaciones |
|---|---|---|
| Humor acuoso / vítreo | Frotis, cultivo, PCR | Esencial para el diagnóstico definitivo |
| Sangre | Cultivo | Tasa de positividad ~56% |
| Orina | Cultivo | Búsqueda del foco infeccioso |
Es importante diferenciar de la celulitis orbitaria y la escleritis. También puede confundirse con un glaucoma agudo de ángulo cerrado5). Si empeora bajo tratamiento con esteroides, se debe sospechar una infección fúngica3).
La panuveítis es una emergencia oftalmológica que requiere una respuesta rápida y coordinada de múltiples especialidades.
Si se desconoce el organismo causante, se inicia empíricamente un antibiótico de amplio espectro.
Una vez identificado el patógeno causante, se selecciona el fármaco según la prueba de sensibilidad. La duración del tratamiento es de aproximadamente 3 semanas para bacteriemia sin complicaciones y de 6 a 8 semanas si hay infección metastásica1).
Existen informes de que la combinación de múltiples inyecciones intravítreas y perioculares de antibióticos con dexametasona logró preservar el ojo incluso en casos con pérdida de percepción de luz y absceso escleral 5). Sin embargo, muchos casos terminan en enucleación o evisceración, por lo que es importante la colaboración temprana entre múltiples especialidades y el inicio agresivo del tratamiento.
La principal vía de la endoftalmitis endógena es que los microorganismos liberados desde un foco infeccioso en el cuerpo lleguen al interior del ojo a través de las arterias ciliares posteriores cortas por vía hematógena. Existen aproximadamente 20 arterias ciliares posteriores cortas, que ingresan al ojo cerca de la entrada del nervio óptico y suministran sangre a la coroides (hasta el ecuador), los procesos ciliares y el anillo de Zinn-Haller.
Cuando la barrera hematoocular se rompe inicialmente, se forma un foco infeccioso en la coroides. Posteriormente, progresa desde lesión coroidea a lesión retiniana y opacidad vítrea, y finalmente la inflamación se extiende a la cámara anterior, la esclerótica y la órbita, dando lugar a una endoftalmitis total. La endoftalmitis bacteriana empeora rápidamente en cuestión de horas, por lo que es raro captar su etapa temprana.
Los microorganismos ingresan al ojo a través de una ruptura física de la barrera hematoocular, como incisiones quirúrgicas, heridas perforantes o implantes. Las toxinas microbianas propagan la reacción inflamatoria desde el vítreo a todas las capas del ojo, llevando a una panuveítis. Bacillus cereus y especies de Clostridium producen potentes exotoxinas (lecitinasas) que pueden causar necrosis tisular rápida dentro de las 48 horas posteriores a la inoculación.
Clostridium septicum es una bacteria anaerobia grampositiva que crece en ambientes con bajo potencial redox4). En el intestino sano no se dan estas condiciones, pero en presencia de cáncer de colon, el tejido necrótico dentro del tumor proporciona un entorno adecuado para su crecimiento. Por lo tanto, la infección por C. septicum es un signo importante que requiere la búsqueda de neoplasias malignas gastrointestinales4).
La diabetes es la enfermedad de fondo más importante para la endoftalmitis y panuveítis endógenas. Estudios en animales han demostrado que el entorno diabético aumenta la permeabilidad de la barrera hematorretiniana, promoviendo el desarrollo de endoftalmitis endógena7). La hiperglucemia reduce la función de los neutrófilos, lo que retrasa el control de la infección. En los casos reportados, la HbA1c es marcadamente deficiente, con valores del 8,8 al 13,8%1)3)5).
La pan-oftalmitis causada por bacterias gramnegativas multirresistentes y de resistencia extensa a los medicamentos (XDR) es un problema grave con opciones de tratamiento limitadas.
Wang y colaboradores (2023) reportaron un caso de pan-oftalmitis por Pseudomonas aeruginosa XDR asociada a lágrimas artificiales contaminadas. Esta cepa, portadora de los genes VIM-80 y GES-9, mostró resistencia a casi todos los antibióticos excepto piperacilina-tazobactam. Se utilizó cefiderocol (1.5 g cada 8 horas durante 14 días), una nueva cefalosporina siderófora, logrando mejoría de la celulitis orbitaria2).
El cefiderocol utiliza hierro para ingresar activamente a las bacterias como un “caballo de Troya”, evitando así la resistencia por bombas de expulsión o mutaciones en los canales de porina. Actualmente, la FDA lo ha aprobado solo para infecciones urinarias complicadas, pero los datos sobre su penetración intravítrea son escasos, por lo que se requieren más estudios2).
Chen y colaboradores reportaron un caso de panendoftalmitis bacteriana endógena con pérdida de percepción de luz y absceso escleral, en el que se evitó la enucleación y evisceración mediante múltiples inyecciones intravítreas y perioculares de antibióticos combinadas con dexametasona5).
Este método aún no ha sido validado en ensayos clínicos a gran escala y no es aplicable a todos los casos, pero sugiere la posibilidad de preservar el globo ocular mediante la administración agresiva de fármacos.
Azzopardi et al. (2022) reportaron un caso de panendoftalmitis endógena aséptica en el contexto de diabetes. Los hemocultivos, cultivos de vítreo y PCR fueron negativos, pero se observaron inflamación y anomalías glucémicas significativas con PCR 181 mg/L y HbA1c 138 mmol/mol. La PET-TC tampoco identificó tumores malignos ni focos infecciosos7).
Incluso en la panendoftalmitis con cultivos negativos, es difícil descartar por completo una infección, por lo que se recomienda continuar con tratamiento antibiótico agresivo7).
