Panophthalmitis adalah infeksi purulen progresif cepat yang melibatkan seluruh struktur bola mata (koroid, retina, vitreus, humor akuos, kornea, sklera) serta jaringan periorbital. Etimologi berasal dari bahasa Latin “pan-” (semua), “ophthalmo-” (mata), dan “-itis” (peradangan). Secara sederhana, ini adalah endoftalmitis yang disertai selulitis orbita.
Rute infeksi dibagi menjadi eksogen dan endogen.
Eksogen: Disebabkan oleh trauma tembus mata, infeksi pasca operasi seperti operasi katarak atau vitrektomi, infeksi terkait bula filtrasi, injeksi intravitreal, atau penyebaran dari ulkus kornea. Kasus yang disebabkan oleh vitrektomi atau injeksi intravitreal berkembang lebih cepat dan lebih mungkin menjadi panophthalmitis.
Endogen: Terjadi ketika bakteri menyebar secara hematogen dari fokus infeksi di organ lain ke dalam mata. Abses hati adalah fokus primer paling umum, diikuti infeksi saluran kemih, abses paru, endokarditis, dan meningitis. Kasus endogen hanya mencakup 2–8% dari seluruh endoftalmitis.
Dalam laporan tahun 2018, trauma mata merupakan penyebab paling umum (39,9%) kasus yang berkembang dari endoftalmitis menjadi panophthalmitis, diikuti keratitis mikroba (27,7%), endogen (21,2%), dan pasca operasi katarak (9,1%). Tidak ada bias ras atau jenis kelamin yang dilaporkan. Lebih dari 80% kasus bersifat unilateral, tetapi pada kasus endogen, mata kanan terkena sekitar dua kali lebih sering daripada mata kiri7). Hal ini diyakini karena aliran darah yang lebih langsung dari arteri karotis kanan ke mata kanan7).
Jika pengobatan tertunda, dapat menyebabkan phthisis bulbi, kehilangan penglihatan permanen, serta trombosis sinus kavernosus, meningitis, ensefalitis, sepsis, dan kematian, yang merupakan hasil yang menghancurkan.
QApa perbedaan antara panoftalmitis dan endoftalmitis?
A
Endoftalmitis adalah peradangan di dalam mata yang terutama melibatkan vitreus dan humor akuos. Panoftalmitis adalah kondisi di mana peradangan meluas hingga ke sklera dan jaringan sekitar orbita. Disertai edema palpebra, proptosis, dan keterbatasan gerakan mata, sehingga memberikan gambaran klinis selulitis orbita, yang menjadi titik pembeda dengan endoftalmitis.
Panoftalmitis berkembang dengan cepat dan menunjukkan gejala berikut:
Nyeri mata hebat: Gejala yang paling menonjol, diperburuk dengan gerakan mata.
Penurunan tajam penglihatan: Pada kebanyakan kasus, penglihatan menurun hingga di bawah persepsi cahaya. Kehilangan penglihatan total dapat terjadi dalam hitungan jam hingga hari sejak onset7).
Pembengkakan dan kemerahan kelopak mata: Dapat disertai pembengkakan parah yang menghalangi membuka mata sendiri.
Demam dan menggigil: Pada kasus endogen, demam dan leukositosis mendahului sebagai gejala sistemik sepsis.
Temuan klinis (temuan yang ditemukan dokter saat pemeriksaan)
Hipopion dan fibrin di bilik mata depan: Peradangan bilik mata depan yang nyata, dapat disertai perdarahan bilik mata depan7).
Edema dan kekeruhan kornea: Edema kornea yang parah menyebabkan sulitnya melihat fundus mata.
Kekeruhan vitreus: Terdapat kekeruhan vitreus difus yang padat, seringkali hanya dapat dievaluasi dengan USG6).
Ablasio retina dan koroid: Ablasio akibat perubahan eksudatif terlihat pada pemindaian B-scan.
Temuan Orbita
Proptosis: Merupakan tanda penting yang menunjukkan penyebaran peradangan ke orbita1).
Keterbatasan gerakan mata: Pembengkakan inflamasi otot ekstraokular menyebabkan paralisis otot parsial hingga komplit.
Refleks pupil aferen relatif: Menunjukkan progresi neuropati optik7).
Kongesti konjungtiva dan edema konjungtiva (kemosis): Terdapat kongesti siliar yang berat dan edema yang tinggi.
Temuan sistemik meliputi demam, leukositosis, dan peningkatan CRP. Juga ditemukan peningkatan prokalsitonin, penanda serum infeksi bakteri berat. Pada kasus lanjut, dapat terjadi perforasi kornea atau sklera.
QBagaimana membedakan selulitis orbita dan panoftalmitis?
A
Keduanya menunjukkan tanda orbita yang serupa, namun panoftalmitis disertai tanda inflamasi intraokular seperti hifema dan kekeruhan vitreus yang nyata. Jika CT/MRI menunjukkan penebalan sklera, deformitas bola mata, atau pembentukan abses intraokular, maka mengarah pada panoftalmitis6).
Mikroorganisme penyebab panophthalmitis sangat beragam.
Bakteri:
Staphylococcus aureus (termasuk MRSA): Sering terjadi pada infeksi nosokomial dan pasca operasi. Terdapat laporan panophthalmitis akibat bakteremia MRSA dari infeksi kateter dialisis1).
Bacillus cereus: Banyak ditemukan di tanah dan lingkungan, sering pada pengguna narkoba intravena. Memiliki sifat destruktif jaringan yang kuat karena produksi lesitinase.
Klebsiella pneumoniae: Merupakan patogen terpenting pada endoftalmitis endogen yang berhubungan dengan abses hati. Diperkirakan 3-8% abses hati menyebabkan endoftalmitis.
Escherichia coli: Menyebabkan endoftalmitis endogen pada pasien diabetes 5). Dilaporkan juga strain penghasil ESBL.
Pseudomonas aeruginosa: Kasus berat akibat bakteri resisten obat menjadi masalah. Infeksi dari air mata buatan yang terkontaminasi telah dilaporkan 2).
Clostridium spp.: Endoftalmitis akibat C. septicum dilaporkan memiliki hubungan kuat dengan kanker usus besar 4). Ditandai dengan nekrosis jaringan cepat disertai produksi gas.
Jamur:
Aspergillus dan Rhizopus: Terjadi pada pasien imunokompromais atau setelah trauma. Kemungkinan infeksi jamur meskipun kultur negatif 3).
Candida: Sering terjadi pada pengguna kateter IVH atau kateter menetap. 15-30% pasien dengan kandidemia mengalami endoftalmitis.
Lainnya:
Treponema pallidum: Panophthalmitis adalah gejala yang jarang, namun kasus panophthalmitis dengan hipopion telah dilaporkan pada pasien dengan HIV9).
Diabetes melitus: Penyakit dasar yang paling umum5)7). Kerapuhan sawar darah-retina memfasilitasi infeksi7).
Imunodefisiensi atau imunosupresi: Transplantasi organ, HIV/AIDS, tumor ganas, kemoterapi
Kateter dan jalur intravena: Bakteremia dari kateter dialisis merupakan sumber infeksi yang penting1).
Penyalahgunaan obat intravena (IVDU)
Trauma tembus mata atau operasi intraokular
Endokarditis atau bakteremia
Riwayat prosedur invasif seperti perawatan gigi atau operasi usus: Dilaporkan kasus sinusitis odontogenik yang berkembang menjadi panoftalmitis melalui defek dasar orbita8).
QMengapa diabetes meningkatkan risiko endoftalmitis?
A
Pada diabetes, permeabilitas sawar darah-retina meningkat, menciptakan lingkungan yang memudahkan bakteri mencapai intraokular secara hematogen7). Selain itu, penurunan fungsi imun melemahkan pertahanan terhadap infeksi, sehingga infeksi yang terjadi dapat berkembang dengan cepat.
Diagnosis endoftalmitis terutama didasarkan pada temuan klinis. Anamnesis yang rinci (riwayat operasi mata, trauma, infeksi sistemik, penggunaan obat, riwayat perjalanan) sangat penting.
Ultrasonografi mode B: Menilai kekeruhan vitreus (peningkatan ekogenisitas), ablasi retina eksudatif, penebalan koroid, penebalan sklera (tanda T), dan cairan sub-Tenon6). Sangat berguna ketika fundus tidak terlihat karena kekeruhan kornea.
Pemeriksaan CT: Digunakan untuk mengevaluasi deformitas bola mata, ketidakteraturan sklera, pembengkakan jaringan lunak intraorbital, dan edema pre- dan post-septum 1). Juga digunakan untuk menyingkirkan trombosis sinus kavernosus.
MRI: Memiliki resolusi jaringan lunak yang sangat baik, dapat mengevaluasi penebalan inflamasi sklera, perubahan inflamasi lemak orbita, serta penyebaran ke saraf optik dan sinus kavernosus secara detail6). Pencitraan berbobot difusi (DWI) berguna untuk mengidentifikasi abses dan mengevaluasi respons terhadap pengobatan6).
Jika dicurigai endogen, dilakukan kultur darah, kultur urin, ekokardiografi transesofageal, CT seluruh tubuh, dan PET-CT untuk mengidentifikasi fokus infeksi7).
Pengukuran kadar β-D-glukan berguna untuk mendeteksi infeksi jamur invasif7).
Diferensiasi dari selulitis orbita dan skleritis sangat penting. Kadang-kadang salah didiagnosis sebagai glaukoma sudut tertutup akut 5). Jika memburuk dengan pemberian steroid, curigai infeksi jamur 3).
Jika kuman penyebab tidak diketahui, antibiotik spektrum luas dimulai secara empiris.
Suntikan intravitreal: Vankomisin 1,0 mg/0,1 mL + Seftazidim 2,0 mg/0,1 mL (tidak ditanggung BPJS). Mencakup bakteri Gram-positif dan Gram-negatif1).
Pemberian sistemik: Antibiotik spektrum luas seperti sefalosporin generasi ke-4 (sefozopran) diberikan secara intravena. Karbapenem (tienam 0,5-1,0 g per dosis, 2 kali sehari) juga digunakan.
Tetes mata sering: Tetes mata vankomisin (10 mg/mL), seftazidim (20 mg/mL), dan aminoglikosida diberikan setiap jam.
Setelah patogen penyebab teridentifikasi, obat dipilih berdasarkan uji sensitivitas. Durasi pengobatan sekitar 3 minggu untuk bakteremia tanpa komplikasi, dan 6-8 minggu jika disertai infeksi metastasis1).
Vitrektomi: Dilakukan jika respons terhadap terapi obat buruk. Meliputi vitrektomi dan irigasi intravitreal dengan antibiotik (vankomisin 20 μg/mL, seftazidim 40 μg/mL). Dilakukan juga irigasi kapsul lensa dan kapsulektomi posterior, serta eksplanasi IOL jika perlu. Namun, pada panoftalmitis, efektivitas vitrektomi terbatas karena infeksi tidak terbatas pada vitreus7).
Eviscerasi: Dilakukan ketika infeksi tidak merespons antibiotik atau tidak terkendali, atau pada kasus kehilangan persepsi cahaya 5). Jika terdapat penipisan atau nekrosis sklera, pemasangan implan satu tahap memiliki risiko tinggi ekstrusi 5).
Enukleasi: Merupakan metode paling pasti untuk menghilangkan sumber infeksi 7). Dilakukan jika selulitis orbita berlanjut atau disertai abses orbita.
QApakah mata dapat dipertahankan pada panoftalmitis?
A
Terdapat laporan bahwa penyuntikan antibiotik intravitreal dan periokular berulang dikombinasikan dengan deksametason dapat mempertahankan mata bahkan pada kasus dengan kehilangan persepsi cahaya dan abses sklera5). Namun, sebagian besar kasus akhirnya menjalani enukleasi atau eviserasi, sehingga kolaborasi multidisiplin dini dan inisiasi pengobatan agresif sangat penting.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Penyakit secara Detail
Jalur utama endoftalmitis endogen adalah mikroorganisme yang dilepaskan dari fokus infeksi di dalam tubuh mencapai bagian dalam mata secara hematogen melalui arteri siliaris posterior pendek. Terdapat sekitar 20 arteri siliaris posterior pendek, yang masuk ke mata di dekat pintu masuk saraf optik dan memasok koroid (hingga ekuator), prosesus siliaris, dan sirkus Zinn-Haller.
Ketika sawar darah-mata pertama kali rusak, fokus infeksi terbentuk di koroid. Setelah itu, lesi koroid berkembang menjadi lesi retina, kemudian kekeruhan vitreus, dan akhirnya peradangan menyebar ke bilik anterior, sklera, dan sekitar orbita, menyebabkan endoftalmitis total. Endoftalmitis bakterial memburuk dengan cepat dalam hitungan jam, sehingga jarang terdeteksi pada tahap awal.
Mikroorganisme memasuki mata melalui gangguan fisik sawar darah-mata seperti sayatan bedah, luka perforasi, atau implan. Toksin mikroorganisme menyebarkan respons inflamasi dari vitreus ke seluruh lapisan mata, menyebabkan endoftalmitis. Bacillus cereus dan Clostridium menghasilkan eksotoksin kuat (lesitinase) yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan cepat dalam 48 jam setelah inokulasi.
Clostridium septicum adalah bakteri anaerob Gram-positif yang berkembang biak di lingkungan dengan potensial redoks rendah 4). Pada usus yang sehat, kondisi ini tidak terjadi, tetapi dengan adanya kanker usus besar, jaringan nekrotik di dalam tumor menyediakan lingkungan yang cocok untuk pertumbuhannya. Oleh karena itu, infeksi C. septicum merupakan tanda penting yang memerlukan pencarian keganasan saluran cerna 4).
Diabetes adalah penyakit latar belakang terpenting untuk endoftalmitis endogen dan panoftalmitis. Eksperimen pada hewan menunjukkan bahwa lingkungan diabetes meningkatkan permeabilitas sawar darah-retina dan mempromosikan perkembangan endoftalmitis endogen 7). Hiperglikemia menurunkan fungsi neutrofil, menyebabkan keterlambatan pengendalian infeksi. Dalam laporan, banyak kasus dengan HbA1c yang sangat buruk terkontrol yaitu 8,8-13,8% 1)3)5).
Panoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri gram-negatif multiresisten dan resisten obat luas (XDR) merupakan masalah serius dengan pilihan pengobatan yang terbatas.
Wang dkk. (2023) melaporkan satu kasus panophthalmitis Pseudomonas aeruginosa XDR akibat cairan mata buatan yang terkontaminasi. Strain ini, yang membawa gen VIM-80 dan GES-9, resisten terhadap hampir semua antibiotik kecuali piperasilin-tazobaktam. Sefiderokol (1,5 g setiap 8 jam selama 14 hari), sefalosporin siderofor baru, digunakan dan menghasilkan perbaikan selulitis orbita2).
Sefiderokol secara aktif diambil ke dalam sel bakteri menggunakan zat besi seperti “kuda Troya”, sehingga dapat menghindari resistensi akibat pompa efluks atau mutasi saluran porin. Saat ini, FDA hanya menyetujuinya untuk infeksi saluran kemih kompleks, namun data mengenai penetrasi intravitreal masih terbatas, sehingga penelitian lebih lanjut diperlukan 2).
Strategi pengobatan untuk mempertahankan bola mata
Chen dkk. melaporkan kasus endoftalmitis bakteri endogen dengan hilangnya persepsi cahaya dan abses sklera yang berhasil menghindari enukleasi dan eviserasi melalui beberapa kali injeksi antibiotik intravitreal dan periokular yang dikombinasikan dengan deksametason 5).
Metode ini belum diverifikasi melalui uji klinis skala besar dan tidak dapat diterapkan pada semua kasus, namun pemberian obat secara agresif menunjukkan kemungkinan untuk mempertahankan bola mata.
Azzopardi dkk. (2022) melaporkan panoftalmitis endogen steril dengan latar belakang diabetes. Kultur darah, vitreus, dan PCR semuanya negatif, namun ditemukan CRP 181 mg/L dan HbA1c 138 mmol/mol yang menunjukkan peradangan dan kelainan gula darah yang signifikan. PET-CT juga tidak mengidentifikasi tumor ganas atau fokus infeksi 7).
Meskipun kultur negatif, sulit untuk menyingkirkan infeksi sepenuhnya pada panoftalmitis, dan terapi antibiotik agresif tetap direkomendasikan 7).
Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
