A pan-oftalmite (Panophthalmitis) é uma infecção purulenta rapidamente progressiva que se espalha para todas as estruturas do globo ocular (coroide, retina, vítreo, humor aquoso, córnea, esclera) além dos tecidos periorbitários. A etimologia vem do latim “pan-” (todos), “ophthalmo-” (olho) e “-itis” (inflamação). Simplificando, é uma endoftalmite acompanhada de celulite orbitária.
As vias de infecção são divididas em exógena e endógena.
Exógena: Causada por trauma ocular penetrante, infecção pós-cirúrgica como cirurgia de catarata ou vitrectomia, infecção relacionada à bolha filtrante, injeção intravítrea ou disseminação de úlcera de córnea. Casos decorrentes de vitrectomia ou injeção intravítrea progridem rapidamente e são mais propensos a evoluir para pan-oftalmite.
Endógena: Ocorre quando bactérias se disseminam hematogenicamente de um foco infeccioso em outro órgão para dentro do olho. O abscesso hepático é o foco primário mais comum, seguido por infecção do trato urinário, abscesso pulmonar, endocardite e meningite. Casos endógenos representam apenas 2–8% de todas as endoftalmites.
Em um relatório de 2018, o trauma ocular foi a causa mais comum (39,9%) dos casos que evoluíram de endoftalmite para pan-oftalmite, seguido por ceratite microbiana (27,7%), endógena (21,2%) e pós-cirurgia de catarata (9,1%). Não houve relato de viés racial ou de gênero. Mais de 80% dos casos são unilaterais, mas nos casos endógenos, o olho direito é afetado cerca de duas vezes mais que o esquerdo7). Acredita-se que isso se deva ao fluxo sanguíneo mais direto da artéria carótida direita para o olho direito7).
Se o tratamento for atrasado, pode levar à phthisis bulbi, perda permanente da visão, além de trombose do seio cavernoso, meningite, encefalite, sepse e morte, resultados catastróficos.
QQual a diferença entre pan-oftalmite e endoftalmite?
A
Endoftalmite é uma inflamação intraocular que envolve principalmente o vítreo e o humor aquoso. Pan-oftalmite é uma condição na qual a inflamação se estende à esclera e aos tecidos periorbitários. É acompanhada por edema palpebral, proptose e limitação dos movimentos oculares, apresentando quadro clínico de celulite orbitária, o que a diferencia da endoftalmite.
A pan-oftalmite progride rapidamente e apresenta os seguintes sintomas:
Dor ocular intensa: O sintoma mais proeminente, que se intensifica com os movimentos oculares.
Queda súbita da acuidade visual: Na maioria dos casos, a visão diminui para abaixo da percepção de luz. A perda total da visão pode ocorrer em horas a dias após o início7).
Inchaço e vermelhidão palpebral: Pode ser acompanhado de inchaço intenso que impede a abertura espontânea dos olhos.
Febre e calafrios: Nos casos endógenos, febre e leucocitose precedem como sintomas sistêmicos de sepse.
Achados clínicos (achados que o médico identifica no exame)
Hiperemia conjuntival e quemose: Observa-se hiperemia ciliar intensa e edema acentuado.
Os achados sistêmicos incluem febre, leucocitose e aumento da PCR. Também é observado aumento da procalcitonina, um marcador sérico de infecção bacteriana grave. Em casos avançados, pode ocorrer perfuração da córnea ou esclera.
QComo diferenciar celulite orbitária de panoftalmite?
A
Ambas apresentam sinais orbitários semelhantes, mas a panoftalmite é acompanhada por sinais de inflamação intraocular, como hipópio e opacidade vítrea acentuada. Se a TC/RM mostrar espessamento escleral, deformidade do globo ocular ou formação de abscesso intraocular, sugere panoftalmite6).
Os microrganismos causadores da panoftalmite são diversos.
Bactérias:
Staphylococcus aureus (incluindo MRSA): Comum em infecções hospitalares e pós-operatórias. Há relatos de panoftalmite decorrente de bacteremia por MRSA a partir de infecção de cateter de diálise1).
Bacillus cereus: Amplamente presente no solo e no ambiente, frequente em usuários de drogas intravenosas. Possui forte capacidade destrutiva tecidual devido à produção de lecitinase.
Klebsiella pneumoniae: É o patógeno mais importante da endoftalmite endógena associada a abscesso hepático. Estima-se que 3-8% dos abscessos hepáticos evoluam para endoftalmite.
Escherichia coli: Causa endoftalmite endógena em pacientes diabéticos 5). Cepas produtoras de ESBL também foram relatadas.
Pseudomonas aeruginosa: Casos graves por bactérias resistentes a medicamentos são um problema. Infecções por lágrimas artificiais contaminadas foram relatadas 2).
Clostridium spp.: Endoftalmite por C. septicum tem forte associação com câncer de cólon 4). Caracteriza-se por necrose tecidual rápida com produção de gás.
Fungos:
Aspergillus e Rhizopus: Ocorrem em imunocomprometidos ou após trauma. Infecção fúngica é possível mesmo com cultura negativa 3).
Candida: Comum em usuários de cateter IVH ou cateter de demora. 15-30% dos pacientes com candidemia desenvolvem endoftalmite.
Outros:
Treponema pallidum: A pan-oftalmite é um sintoma raro, mas foram relatados casos de pan-oftalmite com hipópio em pacientes com HIV9).
Histórico de procedimentos invasivos, como tratamento dentário ou cirurgia intestinal: Há relato de caso de sinusite odontogênica que evoluiu para panoftalmite através de defeito no assoalho orbital8).
QPor que o diabetes aumenta o risco de endoftalmite?
A
No diabetes, a permeabilidade da barreira hematorretiniana está aumentada, criando um ambiente que facilita a chegada de bactérias ao interior do olho por via hematogênica7). Além disso, a função imunológica reduzida enfraquece a defesa contra infecções, fazendo com que, uma vez estabelecida, a infecção progrida rapidamente.
O diagnóstico da endoftalmite baseia-se principalmente nos achados clínicos. Uma anamnese detalhada (história de cirurgia ocular, trauma, infecção sistêmica, uso de medicamentos, histórico de viagens) é importante.
Ultrassonografia modo B: Avalia opacidade vítrea (aumento da ecogenicidade), descolamento exsudativo da retina, espessamento coroidal, espessamento escleral (sinal de T) e líquido sub-Tenon6). É particularmente útil quando o fundo de olho não é visível devido à opacidade corneana.
Tomografia computadorizada (TC): Avalia deformidade do globo ocular, irregularidade escleral, edema de tecidos moles intraorbitários e edema pré e pós-septal 1). Também é usada para excluir trombose do seio cavernoso.
Ressonância magnética: Possui excelente resolução de tecidos moles, permitindo avaliar detalhadamente o espessamento inflamatório da esclera, as alterações inflamatórias da gordura orbitária e a extensão para o nervo óptico e seio cavernoso6). A imagem ponderada por difusão (DWI) é útil para identificar abscessos e avaliar a resposta ao tratamento6).
O eletrorretinograma (ERG) é usado para avaliar a função retiniana.
Quando se suspeita de origem endógena, realizam-se hemocultura, urocultura, ecocardiograma transesofágico, TC de corpo inteiro e PET-CT para identificar o foco infeccioso7).
A dosagem de β-D-glucano é útil na detecção de infecções fúngicas invasivas7).
É importante diferenciar de celulite orbitária e esclerite. Às vezes é diagnosticado erroneamente como glaucoma agudo de ângulo fechado 5). Se piorar com o uso de esteroides, suspeitar de infecção fúngica 3).
Se o agente causador for desconhecido, iniciar empiricamente antibióticos de amplo espectro.
Injeção intravítrea: Vancomicina 1,0 mg/0,1 mL + Ceftazidima 2,0 mg/0,1 mL (não coberta pelo seguro). Cobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas1).
Administração sistêmica: Antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas de 4ª geração (cefozoprana), são administrados por via intravenosa. Carbapenêmicos (tienam 0,5-1,0 g por dose, 2 vezes ao dia) também são usados.
Colírios frequentes: Colírios de vancomicina (10 mg/mL), ceftazidima (20 mg/mL) e aminoglicosídeos são administrados a cada hora.
Assim que o patógeno causador for identificado, o medicamento é selecionado com base no teste de sensibilidade. A duração do tratamento é de aproximadamente 3 semanas para bacteremia sem complicações e de 6 a 8 semanas se houver infecção metastática1).
Vitrectomia: Realizada quando a resposta ao tratamento medicamentoso é insatisfatória. Inclui vitrectomia e irrigação intravítrea com antibióticos (vancomicina 20 μg/mL, ceftazidima 40 μg/mL). A lavagem da cápsula do cristalino e a capsulotomia posterior são realizadas, e a explantação da LIO é feita se necessário. No entanto, na panoftalmite, a eficácia da vitrectomia é limitada porque a infecção não se restringe ao vítreo7).
Evisceração: Indicada quando a infecção não responde aos antibióticos ou não é controlada, ou em casos de perda da percepção luminosa 5). Se houver afinamento ou necrose escleral, a inserção de implante primário apresenta alto risco de extrusão 5).
Enucleação: É o método mais definitivo para remover a fonte de infecção 7). Realizada quando a celulite orbitária persiste ou é acompanhada de abscesso orbitário.
QÉ possível preservar o olho na pan-oftalmite?
A
Há relatos de preservação ocular mesmo em casos com perda da percepção luminosa e abscesso escleral, utilizando múltiplas injeções intravítreas e perioculares de antibióticos combinadas com dexametasona 5). No entanto, a maioria dos casos acaba em enucleação ou evisceração, portanto, a colaboração multidisciplinar precoce e o início agressivo do tratamento são importantes.
A principal via da endoftalmite endógena é a chegada de microrganismos liberados de um foco infeccioso no corpo ao interior do olho por via hematogênica através das artérias ciliares posteriores curtas. Existem cerca de 20 artérias ciliares posteriores curtas, que entram no olho próximo à entrada do nervo óptico e irrigam a coroide (até o equador), os processos ciliares e o círculo de Zinn-Haller.
Quando a barreira hemato-ocular se rompe inicialmente, forma-se um foco de infecção na coroide. Em seguida, a lesão coroidal progride para lesão retiniana, depois para opacidade vítrea e, finalmente, a inflamação se espalha para a câmara anterior, esclera e região orbitária, resultando em endoftalmite total. A endoftalmite bacteriana piora rapidamente em questão de horas, sendo raro capturar sua fase inicial.
Microrganismos entram no olho através da ruptura física da barreira hemato-ocular, como incisões cirúrgicas, feridas perfurantes ou implantes. As toxinas microbianas propagam a resposta inflamatória do vítreo para todas as camadas do olho, levando à endoftalmite. Bacillus cereus e Clostridium produzem exotoxinas potentes (lecitinase) que podem causar necrose tecidual rápida dentro de 48 horas após a inoculação.
Clostridium septicum é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva que se multiplica em ambientes com baixo potencial de oxidação-redução 4). No intestino saudável, essa condição não ocorre, mas na presença de câncer de cólon, o tecido necrótico dentro do tumor fornece um ambiente adequado para o crescimento. Portanto, a infecção por C. septicum é um sinal importante que requer investigação de neoplasias malignas do trato gastrointestinal 4).
O diabetes é a doença de base mais importante para endoftalmite endógena e panoftalmite. Experimentos em animais mostram que o ambiente diabético aumenta a permeabilidade da barreira hematorretiniana e promove o desenvolvimento de endoftalmite endógena 7). A hiperglicemia reduz a função dos neutrófilos, levando ao atraso no controle da infecção. Nos relatos, muitos casos apresentam HbA1c muito mal controlada, entre 8,8 e 13,8% 1)3)5).
A pan-oftalmite causada por bactérias gram-negativas multirresistentes e extensivamente resistentes a medicamentos (XDR) é um problema grave com opções de tratamento limitadas.
Wang et al. (2023) relataram um caso de pan-oftalmite por Pseudomonas aeruginosa XDR devido a lágrimas artificiais contaminadas. Esta cepa, portadora dos genes VIM-80 e GES-9, era resistente a quase todos os antibióticos, exceto piperacilina-tazobactam. Cefiderocol (1,5 g a cada 8 horas por 14 dias), uma nova cefalosporina siderófora, foi utilizado e resultou em melhora da celulite orbitária2).
O cefiderocol é ativamente captado para dentro das células bacterianas usando ferro como um “cavalo de Troia”, evitando assim a resistência causada por bombas de efluxo ou mutações nos canais de porina. Atualmente, é aprovado pelo FDA apenas para infecções urinárias complicadas, mas os dados sobre sua penetração intravítrea são escassos, necessitando de mais pesquisas 2).
Estratégias de tratamento para preservação do olho
Chen et al. relataram um caso de endoftalmite bacteriana endógena com perda de percepção luminosa e abscesso escleral, no qual a enucleação e evisceração foram evitadas através de múltiplas injeções intravítreas e perioculares de antibióticos combinadas com dexametasona 5).
Este método ainda não foi verificado por ensaios clínicos em larga escala e não pode ser aplicado a todos os casos, mas a administração agressiva de medicamentos sugere a possibilidade de preservação do globo ocular.
Azzopardi et al. (2022) relataram um caso de panoftalmite endógena estéril em um paciente com diabetes. As culturas de sangue, vítreo e PCR foram negativas, mas foram observados CRP 181 mg/L e HbA1c 138 mmol/mol, indicando inflamação e anormalidade glicêmica significativas. A PET-CT também não identificou tumores malignos ou focos infecciosos 7).
Mesmo com culturas negativas, é difícil descartar completamente a infecção na panoftalmite, e a continuação da terapia antimicrobiana agressiva é recomendada 7).
Batista JP, Hamarsha Z, Lew SQ. Endogenous panophthalmitis and eye enucleation secondary to methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a rare complication of tunneled dialysis catheter use. Cureus. 2023;15(2):e35107.
Wang T, Jain S, Glidai Y, et al. Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa panophthalmitis from contaminated artificial tears. IDCases. 2023;33:e01839.
Sun LW, Sassalos TM, Zhang AD. Fungal panophthalmitis presenting as severe posterior scleritis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101910.
Berlanga Díaz A, Azevedo González-Oliva M, Hervás R, Gili P. Fulminant endogenous panophthalmitis caused by Clostridium septicum infection. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):71-73.
Hassanin FF, Elkhamary S, Al Thaqib R, Strianese D. A case of Escherichia coli endogenous panophthalmitis and orbital cellulitis with normal workup for primary focus. Cureus. 2021;13(5):e15103.
Sharma V, Sharma R, Tiwari T, Goyal S. MRI findings in endophthalmitis and panophthalmitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e246856.
Azzopardi M, Ng B, Chong YJ. Sterile endogenous panophthalmitis with uncontrolled diabetes. BMJ Case Rep. 2022;15:e252875.
Mamikunian G, Ziegler A, Thorpe E. A case of panophthalmitis secondary to odontogenic maxillary sinusitis. Cureus. 2022;14(10):e30801.
Seely M, Deaner JD, Vajzovic L. A unique case of syphilitic hypopyon panophthalmitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(4):308-311.
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