전안구염

한눈에 보는 포인트

전안구염은 안내염이 안구 전체 및 안와 주위 조직까지 파급된 최중증형 안감염증이다.
외인성(수술 후, 외상 후)과 내인성(혈행성 파종)으로 크게 나뉘며, 내인성은 전체 안내염의 2~8%를 차지한다.
당뇨병, 면역결핍, 유치 카테터, 정맥 내 약물 남용이 주요 위험 요인이다.
급격한 시력 저하, 심한 안통, 안구 돌출, 안구 운동 제한을 특징으로 하며 12~48시간 내에 빠르게 진행될 수 있다.
치료는 광범위 항생제의 전신 및 유리체내 투여가 기본이지만, 예후는 불량하여 많은 증례가 안구 적출 또는 내용 제거에 이른다.
해면정맥동혈전증, 수막염, 패혈증 등 생명을 위협하는 합병증으로 진행될 위험이 있어 조기의 다학제 협력이 필수적이다.

1. 전안구염이란

전안구염(Panophthalmitis)은 안구의 모든 구조(맥락막, 망막, 유리체, 방수, 각막, 공막)에 더하여 안와 주위 조직까지 염증이 파급되는 급속 진행성 화농성 감염증이다. 어원은 라틴어 ‘pan-(모든)’, ‘ophthalmo-(눈의)’, ‘-itis(염증)‘에서 유래한다. 간단히 말하면 안와 봉와직염을 동반한 안내염이다.

감염 경로는 외인성과 내인성으로 크게 나뉜다.

외인성: 관통성 안외상, 백내장 수술이나 유리체 절제술 등의 수술 후 감염, 여과포 관련 감염, 유리체내 주사, 각막 궤양으로부터의 파급이 원인이 됩니다. 유리체 절제술이나 유리체내 주사로 인한 경우 발병까지 빠르고 전안구염으로 진행되기 쉽습니다.
내인성: 다른 장기의 감염 병소에서 혈행성으로 세균이 안내로 파종되어 발생합니다. 간농양이 가장 흔한 원발 병소이며, 다음으로 요로 감염, 폐농양, 심내막염, 수막염이 있습니다. 내인성은 안내염 전체의 2~8%에 불과합니다.

2018년 보고에 따르면, 안내염에서 전안구염으로 진행된 증례의 원인으로 안외상이 39.9%로 가장 많았고, 미생물성 각막염이 27.7%, 내인성이 21.2%, 백내장 수술 후가 9.1%였습니다. 인종·성별에 따른 편향은 보고되지 않았습니다. 80% 이상의 증례가 단안성이나, 내인성에서는 우안이 좌안보다 약 2배 빈도로 이환되기 쉽습니다⁷⁾. 이는 우경동맥에서 우안으로의 혈류가 더 직접적이기 때문인 것으로 생각됩니다⁷⁾.

치료가 늦어지면 안구로, 영구적인 시력 상실뿐만 아니라 해면정맥동혈전증, 수막염, 뇌염, 패혈증, 사망 등 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다.

Q 전안구염과 안내염은 어떻게 다른가요?

안내염은 유리체와 방수를 중심으로 한 안내의 염증입니다. 전안구염은 이에 더해 공막이나 안와 주위 조직까지 염증이 확산된 상태를 말합니다. 안검 부종, 안구 돌출, 안구 운동 제한을 동반하며 안와 봉와직염의 임상 양상을 보이는 점이 안내염과의 감별 포인트입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

전안구염은 급속히 진행되며 다음과 같은 증상을 나타냅니다.

심한 안통: 가장 두드러진 증상이며, 안구 운동 시 악화됩니다.
급격한 시력 저하: 많은 증례에서 광각 이하로 저하됩니다. 발병 후 수시간에서 수일 내에 광각 소실에 이르기도 합니다⁷⁾.
눈꺼풀 부종·발적 : 스스로 눈을 뜰 수 없을 정도의 심한 부종을 동반할 수 있습니다.
발열·오한 : 내인성에서는 패혈증의 전신 증상으로 발열이나 백혈구 증가가 선행합니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

안내 소견

전방축농·피브린: 현저한 전방 염증이 관찰되며, 전방 출혈을 동반하기도 합니다⁷⁾.

각막 부종·혼탁: 심한 각막 부종으로 인해 안저 관찰이 어려워집니다.

유리체 혼탁: 짙은 미만성 유리체 혼탁이 관찰되며, 초음파 검사로만 평가 가능한 경우가 많습니다⁶⁾.

망막박리·맥락막박리: 삼출성 변화로 인한 박리가 B-스캔에서 관찰됩니다.

안와 소견

안구돌출(proptosis) : 안와 내로 염증이 파급되었음을 나타내는 중요한 징후입니다¹⁾.

안구운동 제한 : 외안근의 염증성 종창으로 인해 부분적~완전한 안근 마비가 나타납니다.

상대적 구심성 동공 반사 이상 : 시신경 장애의 진행을 나타냅니다⁷⁾.

결막 충혈·결막 부종(케모시스) : 심한 모양체 충혈과 고도의 부종이 관찰됩니다.

전신 소견으로 발열, 백혈구 증가, CRP 상승이 나타납니다. 중증 세균 감염의 혈청 마커인 프로칼시토닌 상승도 관찰됩니다. 진행된 경우 각막이나 공막에 천공이 발생할 수 있습니다.

Q 안와 봉와직염과 전안구염은 어떻게 구별하나요?

두 질환은 유사한 안와 징후를 보이지만, 전안구염에서는 전방 축농이나 현저한 유리체 혼탁 등 안내 염증 소견을 동반하는 점이 다릅니다. CT·MRI 영상에서 공막 비후나 안구 변형, 안내 농양 형성이 확인되면 전안구염이 시사됩니다⁶⁾.

3. 원인과 위험 요인

주요 원인 미생물

전안구염의 원인 미생물은 다양하다.

세균:

황색포도상구균(MRSA 포함) : 병원 내 감염이나 수술 후에 흔합니다. 투석 카테터 감염으로 인한 MRSA 균혈증을 거쳐 전안구염으로 진행된 보고가 있습니다¹⁾.
세레우스균(Bacillus cereus) : 토양이나 환경에 널리 존재하며, 정맥 내 약물 남용자에게 흔합니다. 레시티나제 생성으로 인한 강한 조직 파괴성을 가집니다.
폐렴간균(Klebsiella pneumoniae) : 간농양을 배경으로 한 내인성 안내염의 가장 중요한 원인균입니다. 간농양의 3~8%에서 안내염이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
대장균(Escherichia coli) : 당뇨병 환자에서 내인성 전안구염의 원인이 됩니다⁵⁾. ESBL 생성 균주의 보고도 있습니다.
녹농균(Pseudomonas aeruginosa)：약제 내성균에 의한 중증 사례가 문제가 되고 있습니다. 오염된 인공눈물로 인한 감염 사례가 보고되었습니다²⁾.
웰치균속(Clostridium spp.)：C. septicum에 의한 전안구염은 대장암과 강한 연관성이 보고되었습니다⁴⁾. 가스 생성을 동반한 급속한 조직 괴사가 특징입니다.

진균：

아스페르길루스 리조푸스：면역 저하자나 외상 후에 발생합니다. 배양 음성이라도 진균 감염 가능성이 있습니다³⁾.
칸디다: IVH 카테터나 유치 카테터 사용자에서 호발한다. 칸디다혈증 환자의 15~30%에서 안내염이 발생한다.

기타:

매독 트레포네마: 전안구염은 드문 증상이지만, HIV 동반 환자에서 전방축농을 동반한 전안구염이 보고되었다⁹⁾.

위험 요인

당뇨병: 가장 흔한 기저 질환입니다⁵⁾⁷⁾. 혈액-망막 장벽의 약화가 감염을 촉진합니다⁷⁾.
면역결핍·면역억제 상태: 장기 이식, HIV/AIDS, 악성 종양, 항암 치료 중
유치 카테터·정맥로: 투석용 터널 카테터로 인한 균혈증은 중요한 감염원입니다¹⁾.
정맥 내 약물 남용(IVDU)
관통성 안외상·안내 수술
심내막염·균혈증
치과 처치·장관 수술 등 침습적 처치의 병력: 치성 상악동염에서 안와저 결손을 통해 전안구염에 이른 보고가 있다⁸⁾.

Q 당뇨병이 있으면 왜 전안구염에 걸리기 쉬운가?

당뇨병에서는 혈액망막장벽의 투과성이 항진되어 혈행성으로 세균이 안구 내에 도달하기 쉬운 환경이 형성됩니다⁷⁾. 또한 면역 기능 저하로 감염 방어 능력이 약해지기 때문에 일단 감염이 성립되면 급속히 진행되기 쉽습니다.

4. 진단과 검사 방법

전안구염의 진단은 주로 임상 소견에 기반합니다. 상세한 병력 청취(안과 수술력, 외상력, 전신 감염, 약물 사용력, 여행력)가 중요합니다.

영상 검사

B모드 초음파 검사: 유리체 혼탁(고에코 밝기 증가), 삼출성 망막박리, 맥락막 비후, 공막 비후(「T 징후」), 테논낭하액을 평가합니다⁶⁾. 각막 혼탁으로 안저가 보이지 않는 경우에 특히 유용합니다.
CT 검사: 안구 변형·공막 불규칙, 안와 내 연조직 종창, 격막 전후 부종을 평가합니다¹⁾. 해면정맥동 혈전증의 배제에도 사용됩니다.
MRI 검사: 연부조직 분해능이 우수하여 공막의 염증성 비후, 안와 내 지방의 염증성 변화, 시신경 및 해면정맥동으로의 파급을 상세히 평가할 수 있습니다⁶⁾. 확산강조영상(DWI)은 농양의 확인과 치료 반응 평가에 유용합니다⁶⁾.

미생물학적 검사

검체	검사법	비고
전방수·유리체액	도말·배양·PCR	확진에 필수
혈액	배양	양성률 약 56%
소변	배양	감염 병소 검사

망막전위도(ERG)는 망막 기능 평가에 사용된다.
내인성이 의심되는 경우 혈액배양·요배양·경식도 심초음파·전신 CT·PET-CT 등으로 감염 병소를 확인합니다⁷⁾.
β-D-글루칸 값 측정은 침습성 진균 감염증 검색에 유용합니다⁷⁾.

감별 진단

안와 봉와직염, 공막염과의 감별이 중요합니다. 급성 폐쇄각 녹내장으로 오진되기도 합니다⁵⁾. 스테로이드 투여 하에서 악화되는 경우 진균 감염을 의심합니다³⁾.

5. 표준적인 치료법

전안구염은 안과적 응급상황으로, 다직종 협력을 통한 신속한 대응이 요구됩니다.

약물 요법

원인균이 불명확한 경우 광범위 항생제를 경험적으로 시작합니다.

유리체내 주사: 반코마이신 1.0 mg/0.1 mL + 세프타지딤 2.0 mg/0.1 mL (보험 적용 외). 그람 양성균 및 그람 음성균 모두를 커버합니다¹⁾.
전신 투여: 제4세대 세펨계(세포조프란) 등의 광범위 약물을 정맥 내 투여합니다. 카바페넴계(티에남 1회 0.5~1.0g, 1일 2회)도 사용됩니다.
빈번한 점안: 반코마이신 점안액(10 mg/mL), 세프타지딤 점안액(20 mg/mL), 아미노글리코사이드계 점안액을 1시간 간격으로 투여합니다.

원인균이 동정되는 대로 감수성 검사에 기반하여 약제를 선택합니다. 치료 기간은 합병증이 없는 균혈증의 경우 3주, 전이성 감염을 동반한 경우 6~8주가 기준입니다¹⁾.

외과적 치료

유리체 절제술: 약물 치료에 반응이 불량한 경우 시행한다. 유리체 절제와 항생제 유리체 관류(반코마이신 20 μg/mL, 세프타지딤 40 μg/mL)를 시행한다. 수정체낭 세척 및 후낭 절제를 병행하고, 필요에 따라 IOL 제거도 시행한다. 단, 전안구염에서는 감염이 유리체에 국한되지 않으므로 유리체 절제술의 치료 효과는 제한적이다⁷⁾.
안구 내용 제거술(evisceration): 항생제에 반응하지 않고 감염 조절이 되지 않는 경우, 또는 광각 소실 예에서 적응이 된다⁵⁾. 공막이 얇아지거나 괴사가 있는 경우, 일차적 임플란트 삽입은 탈출 위험이 높다⁵⁾.
안구 적출술(enucleation): 가장 확실한 감염원 제거법이다⁷⁾. 안와 봉와직염이 지속되거나 안와 농양을 동반하는 경우 시행된다.

Q 전안구염에서 안구를 보존할 수 있습니까?

여러 차례의 유리체내·안구주위 항균제 주사와 덱사메타손 투여 병용으로, 광각 소실·공막 농양을 동반한 증례에서도 안구 보존이 가능했다는 보고가 있습니다⁵⁾. 그러나 많은 증례는 최종적으로 안구 적출·내용 제거에 이르므로, 조기의 다직종 협력과 적극적 치료 시작이 중요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

내인성 발병 기전

내인성 전안구염의 주요 경로는 체내 감염 병소에서 방출된 미생물이 혈행성으로 짧은 후섬모체동맥을 통해 안구 내에 도달하는 것입니다. 짧은 후섬모체동맥은 약 20개가 존재하며, 시신경 입구 부근에서 안구 내로 들어와 맥락막(적도부까지)·섬모체 돌기·진-할러 윤부를 공급합니다.

혈액-안구 장벽이 처음으로 파괴되면 맥락막에 감염 병소가 형성됩니다. 이후 맥락막 병변→망막 병변→유리체 혼탁으로 진행되며, 최종적으로 전방·공막·안와 주위로 염증이 파급되어 전안구염이 됩니다. 세균성 안내염은 시간 단위로 급격히 악화되므로 초기 소견을 포착하는 것은 드뭅니다.

외인성 발병 기전

수술 절개부, 천공창, 임플란트 등을 통해 혈액-안구 장벽이 물리적으로 파괴되면서 미생물이 안구 내로 침입합니다. 미생물의 독소가 유리체에서 안구 전층으로 염증 반응을 전파시켜 전안구염에 이르게 합니다. 세레우스균과 Clostridium 속은 강력한 외독소(레시티나제)를 생성하여 접종 후 48시간 이내에 급속한 조직 괴사를 일으킬 수 있습니다.

Clostridium septicum은 그람 양성 혐기성 세균으로, 낮은 산화환원전위 환경에서 증식합니다⁴⁾. 건강한 장관에서는 이러한 조건이 발생하지 않지만, 대장암이 존재하는 경우 종양 내 괴사 조직이 증식에 적합한 환경을 제공합니다. 따라서 C. septicum 감염은 위장관 악성 종양을 검사해야 하는 중요한 징후입니다⁴⁾.

당뇨병과 전안구염

당뇨병은 내인성 안내염 및 전안구염의 가장 중요한 기저 질환입니다. 동물 실험에서 당뇨병 환경이 혈액-망막 장벽의 투과성을 증가시켜 내인성 안내염 발병을 촉진하는 것으로 나타났습니다⁷⁾. 고혈당은 호중구 기능을 저하시켜 감염 제어 지연으로 이어집니다. 보고된 사례에서는 HbA1c가 8.8~13.8%로 현저히 관리가 불량한 경우가 많습니다¹⁾³⁾⁵⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망

약제 내성균에 대한 새로운 치료제

다제내성 및 광범위 약제내성(XDR) 그람음성균에 의한 전안구염은 치료 선택지가 제한된 심각한 문제입니다.

Wang 등(2023)은 오염된 인공눈물로 인한 XDR Pseudomonas aeruginosa 전안구염 1예를 보고했습니다. VIM-80 유전자와 GES-9 유전자를 보유한 이 균주는 피페라실린-타조박탐을 제외한 거의 모든 항생제에 내성을 보였습니다. 새로운 시데로포어 세팔로스포린인 세피데로콜(1.5g, 8시간마다, 14일간)이 사용되어 안와연조직염의 호전이 나타났습니다²⁾.

세피데로콜은 철을 이용하여 ‘트로이 목마’처럼 균체 내로 능동적으로 흡수되므로 배출펌프나 포린 채널 변이에 의한 내성을 회피할 수 있습니다. 현재 FDA에서는 복잡성 요로감염에만 승인되었으나, 유리체 내 이행성에 관한 데이터는 부족하여 향후 연구가 기다려집니다²⁾.

안구 보존을 목표로 하는 치료 전략

Chen 등은 광각 소실 및 공막 농양을 동반한 내인성 세균성 전안구염에 대해 여러 차례의 유리체내 및 안구 주위 항생제 주사와 덱사메타손 병용으로 안구 적출 및 내용 제거를 피할 수 있었던 증례를 보고했다⁵⁾.

이 방법은 아직 대규모 임상 시험을 통한 검증이 없어 모든 증례에 적용할 수는 없지만, 적극적인 약물 투여로 안구 보존 가능성이 시사되고 있다.

무균성 전안구염

Azzopardi 등(2022)은 당뇨병을 배경으로 한 무균성 내인성 전안구염을 보고했다. 혈액 배양, 유리체 배양, PCR 모두 음성이었으나 CRP 181 mg/L, HbA1c 138 mmol/mol로 현저한 염증 및 혈당 이상이 확인되었다. PET-CT에서도 악성 종양이나 감염 병소는 확인되지 않았다⁷⁾.

배양 음성 전안구염에서도 감염을 완전히 배제하기는 어려우며, 적극적인 항균제 치료의 지속이 권장된다⁷⁾.

8. 참고문헌

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