Orbita içi yabancı cisim (intraorbital foreign body; IOrbFB), göz küresinin delinmesi veya perforasyonu olsun ya da olmasın, orbita içinde bulunan herhangi bir yabancı cisimdir. ICD-10 kodu H05.50 ila H05.53 (orbita yaralanması sonrası kalan yabancı cisim) şeklindedir.
Yabancı cisimler çeşitli açılardan sınıflandırılır.
Orbital travmaların yaklaşık 6’da 1’ine IOrbFB eşlik ettiği bildirilmiştir 6). Travmatik intraoküler yabancı cisim (IOFB) insidansının %2.9 olduğu rapor edilmiştir 5).
33 büyük yabancı cisim kaynaklı orbital penetran travma olgusunun literatür taramasında, nedenler %36.3 saldırı, %33.3 düşme, %12.1 trafik kazası olup, hastaların %84.85’i erkek, ortalama yaş 27.7 idi 8). Yaralananlar çoğunlukla çalışma çağındaki erkeklerdi ve metal işleme, inşaat, spor ve tarım başlıca yaralanma durumlarıydı.
Literatür taramasında hastaların %84.85’i erkek, ortalama yaş 27.7 idi 8). Saldırı, düşme ve trafik kazaları ana yaralanma nedenleridir. Metal işleme ve inşaat gibi işlerde çalışan çalışma çağındaki erkekler yüksek risk grubudur.
Yaralanma nedenleri çeşitlidir.
Metalik Yabancı Cisim
Demir ve çelik: Uzun süreli kalış göz siderozuna neden olur. Görme prognozu dikkat gerektirir.
Bakır: Oküler kalkozis (chalcosis) nedeni. Yüksek saflıkta bakır, fulminan panoftalmiye neden olabilir.
Kurşun ve alüminyum: Nispeten düşük reaktiviteye sahiptir ve inorganik metaller olarak genellikle iyi tolere edilir.
Organik yabancı cisimler
Ahşap ve bitki parçaları: En yüksek enfeksiyon ve inflamasyon riski. Orbital selülit ve ekstraoküler kas felcine neden olur. Tüm vakalarda cerrahi çıkarım önerilir.
Hayvansal maddeler: Enfeksiyon riski yüksektir ve anaerobik bakteri ile mantarları kapsayan tedavi gerekebilir.
Metalik olmayan yabancı cisimler
Cam ve plastik: Metaller gibi nispeten iyi tolere edilir.
Fiberglas ve kauçuk: Doku reaksiyonu değişkendir ve yönetim stratejisi yabancı cismin boyutuna ve konumuna göre belirlenir.
Organik maddeler yüksek enfeksiyon ve inflamasyon riski taşır ve anaerobik bakteri veya mantar kaynağı olabilir. Orbital selülit ve apse oluşumu riski nedeniyle cerrahi çıkarım mutlak endikasyondur. Ayrıca ahşap BT’de hava yoğunluğuna benzer ve kolayca gözden kaçabilir, bu nedenle dikkat gerektirir 6).
Yaralanma mekanizmasının ayrıntıları (patlama, ateşli silah yaralanması, metal darbesi → GİYC’den kuvvetle şüphelenilir) ve giriş yerinin doğrulanması önemlidir. Açık glob yaralanması ve travmatik optik nöropatinin acil olarak dışlanması yapılır. Üst kraniyal sinirlerin değerlendirilmesi ve tam oftalmik ve adneksiyal muayene gerçekleştirilir.
Her görüntüleme yönteminin özellikleri ve endikasyonları aşağıda verilmiştir.
| Görüntüleme yöntemi | Endikasyon / Özellikler | Dikkat edilecek noktalar |
|---|---|---|
| BT (ilk tercih) | 0.06 mm³ kadar küçük yabancı cisimleri tespit edebilir 4). Altın standart | Ahşap hava yoğunluğuna benzer, gözden kaçmamasına dikkat edilmelidir 6) |
| MRG | Ahşap/organik yabancı cisimler ve BT’de negatif olan küçük parçalar için sınırlı kullanım | Sadece ferromanyetik metal dışlandıktan sonra kullanılabilir |
| Ultrason (B-mod) | Ön orbital yabancı cisimler, retina dekolmanı ve kanama tespiti | Açık glob yaralanmasından şüpheleniliyorsa kuvvetli bastırmayın |
| Düz grafi | Metal taraması | Grafit, plastik, ahşap olduğundan az değerlendirilir |
BT detayları: Kontrastsız BT (aksiyel, koronal, parasagittal) ilk seçenektir. 3 mm veya daha ince kesitlerle arama yapılır. 3D BT, yabancı cismin konumunu ve şeklini belirlemede faydalıdır ve büyük damarlara yakın olduğunda BT anjiyografi önerilir8). Hounsfield birimleri ile yabancı cisim materyali ayırt edilebilir. Waters grafisi, orbita içindeki küçük metallerin tespitinde kullanılır.
Ahşap IOFB’nin BT tanısı: Kuru ahşap sıklıkla travmatik orbital amfizem ile karıştırılır. Kemik penceresi genişliği (WL 500 HU, WW 3000 HU) ve akciğer penceresi (WL -500 HU, WW 1500 HU) kullanılarak ahşap ile hava arasındaki ayrım doğruluğu artar6). Geometrik, doğrusal şekilli ve işlenmiş görünümlü düşük yoğunluklu alanlar, ahşabı kuvvetle düşündüren bulgulardır6). Taze ahşap, vitreus ve ekstraoküler kaslarla benzer yoğunluk gösterirken, kronik dönemde dehidratasyon ve çevresel kalsifikasyon nedeniyle yüksek absorbsiyona dönüşür6).
MRG: Yalnızca ferromanyetik metal yabancı cisim ekarte edildikten sonra kullanılabilir. Metal varsa, manyetik alan değişikliği ile cismin hareket etmesi nedeniyle kontrendikedir. Bitkisel yabancı cisimler, su içeriği düşük olduğunda bazı dönemlerde görüntülenemeyebilir.
Doğrulanmış yabancı cisim için yara veya cismin kendisinden kültür alınır.
Ferromanyetik metal yabancı cisim varlığında MRG kesin kontrendikedir. Manyetik alan değişikliği ile cisim hareket edebilir ve ciddi hasara yol açabilir. Yalnızca metal ekarte edildiğinde, ahşap, organik yabancı cisimler veya küçük fragmanların değerlendirilmesi amacıyla sınırlı olarak kullanılabilir.
Yönetim stratejisi; materyal, boyut, konum, komplikasyonlar (görme, göz hareketleri, enfeksiyon) ve cerrahın uzmanlığına göre belirlenir.
Konservatif yönetim
Endikasyon: Küçük, inert ve derin yerleşimli metal (inorganik) yabancı cisimler, komplikasyonsuz posterior yerleşimli inorganik yabancı cisimler.
Gerekçe: Metal ve cam nispeten iyi tolere edilir5). Çıkarma işleminin yapısal hasar riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Dikkat: Apse ve fistül oluşumunun düzenli izlenmesi gerekir. Ferromanyetik materyal kalırsa, hastaya gelecekte MRG çekilemeyeceği açıklanmalıdır.
Cerrahi Çıkarma
Mutlak endikasyon: Tüm organik yabancı cisimler (enfeksiyon/inflamasyon riski).
Endikasyon: Nörolojik bozukluk, göz hareketlerinde mekanik kısıtlama, akut veya kronik enfeksiyon, optik sinir basısı4), büyük yabancı cisim8), bakır içeren yabancı cisim4).
Prensip: Göz küresi rüptürü varsa, yabancı cisim aramadan önce göz onarımı önceliklidir. Temel olarak yabancı cisim hızla çıkarılır ve yara dikilir.
Karar, maddenin cinsine ve komplikasyon varlığına göre değişir. Küçük, inert metal veya cam yabancı cisimler asemptomatik ve komplikasyonsuz ise, çıkarımın yapısal hasar riski göz önünde bulundurularak konservatif yönetim seçilebilir. Öte yandan, organik maddeler (odun, bitki) yüksek enfeksiyon riski nedeniyle tüm vakalarda çıkarılma endikasyonudur. Nörolojik defisit, göz hareket kısıtlılığı, enfeksiyon ve bakır içeren yabancı cisimler de çıkarılma endikasyonudur.
Oküler siderozis (siderosis): Demir iki ve üç değerlikli iyonlara iyonize olarak göz içine yayılır. Kornea epiteli, iris pigment epiteli, siliyer cisim epiteli, lens epiteli, retina pigment epiteli, iris dilatör/sfinkter kasları, trabeküler ağ ve nöral retinada birikerek doku hasarına neden olur. İris heterokromisi, fiks dilate pupil, ön subkapsüler kahverengi birikintiler, katarakt, retina dejenerasyonu ve sekonder glokom oluşturur.
Oküler kalkozis (chalcosis): İyonize bakır, internal limitan membran gibi bazal membranlara afinite gösterir. Kronik seyirde Kayser-Fleischer halkası (limbal korneal opasite), ön subkapsüler katarakt ve internal limitan membran altında yeşil birikintiler oluşur. Yüksek saflıkta bakır, fulminan panoftalmiye neden olabilir.
Künt veya yüksek hızlı cisimlerin neden olduğu koroid ve retina yırtılmasıdır. Çıplak sklera, vitreus hemorajisi, intraretinal/subretinal kanama ile prezente olur. Spontan retina redüksiyonu ve skar oluşumu nedeniyle genellikle retina dekolmanı oluşmaz, ancak sclopetaria hastalarının %40’ının acil cerrahi gerektirdiği bildirilmiştir 1).
Motamed Sharati ve ark. (2024), çekiçle çalışma sırasında orbital metal yabancı cisim nedeniyle korioretinit sclopetaria gelişen 15 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir 1). Oküler penetrasyon olmaksızın çıplak görme keskinliği 10/10 korunmuştur. BT görüntüleri ve yönetim akış şeması sunulmuştur.
Penetran yanığa bağlı ekstraoküler kasların koterizasyonla kısalması (tendinoplasti benzeri) restriktif şaşılığa neden olur. Ekstraoküler kaslar, bol miktarda uydu hücresi (satellite cells) içeren rejenerasyon kapasitesine sahiptir ve kendiliğinden iyileşebilir 2).
Liebman ve ark. (2024), sıcak metal şiş ile sol orbital penetran yanık sonrası ezotropya gelişen 32 yaşında bir kadın olgu bildirmiştir 2). 6 ayda spontan iyileşme sonrası rezidüel ezotropya için medial rektus geriletme ameliyatı yapılmıştır. Ekstraoküler kas yanık hasarı kendiliğinden iyileşebileceğinden, şaşılık cerrahisinin geciktirilmesi uygun olabilir.
Yabancı cisimler, orbital duvar kırıkları (özellikle iç duvar: etmoid kemik en ince olanıdır) yoluyla sinüslere ve kafa içine ilerler. 28 yaşında bir erkek motosiklet kazasında, bir fren kolu (11 cm) sol orbitadan sağ orbitaya kadar uzanmış, etmoid kemik kırığı ve pnömosefaliye neden olmuştur 4). Bu tür vakalarda kulak burun boğaz ve beyin cerrahisi ile multidisipliner yaklaşım zorunludur.
Kemik penceresi genişletme algoritması (WL 500 HU, WW 3000 HU) ile akciğer penceresinin kombinasyonu, kuru ahşap ile hava arasındaki ayrım doğruluğunu artırır 6). Kuru ahşap BT’de havaya benzediğinden, geleneksel ayarlarda kolayca gözden kaçabilir.
Sinüslere uzanan yabancı cisimler için minimal invaziv bir yaklaşım mümkündür. İntraoperatif görüntü kılavuzlu navigasyonun kullanılması, küçük ve parçalanmış yabancı cisimlerin tespit doğruluğunu artırabilir 7).
Lai ve ark. (2022), sapan yaralanması sonucu posterior etmoid sinüs ve sfenoid sinüse ulaşan metal bir bilyenin (15 mm) transnazal endoskopik olarak çıkarıldığı bir genç olguyu bildirdi 7). Ameliyattan üç hafta sonra görme 6/9’a düzeldi ve multidisipliner yaklaşımın etkinliğini gösterdi.
Amaral ve ark. (2023), 33 vakanın literatür taramasına dayanarak, tüm vakalarda BT yapılması, mümkün olan en kısa sürede cerrahi olarak çıkarılması ve ameliyat sonrası 7 gün boyunca sıkı gözlem ve antibiyotik uygulanmasını öneren büyük yabancı cisim yönetim kılavuzu önerdi 8).
İlk travmanın neden olduğu hasar, erken komplikasyonların çoğunu oluşturur.
Geç komplikasyonlar:
| Durum | Prognoz |
|---|---|
| Gözyuvarı perforasyonu yok, başvuruda görme iyi, ön yerleşim | İyi |
| Gözyuvarı tutulumu yok | Görme kaybı yok |
| Ameliyat sonrası görme kaybı oranı | %2.5 ila %4 |
| Literatür taraması 33 vaka (normal/sekeller/körlük) | %42.4/%16/%368) |
Arka segment yabancı cisimleri, optik sinir hasarı nedeniyle kötü görme prognozuna yol açabilir4).
