สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา (intraorbital foreign body; IOrbFB) คือสิ่งแปลกปลอมใดๆ ที่อยู่ในเบ้าตา โดยไม่คำนึงว่ามีการทะลุหรือแทงทะลุลูกตาหรือไม่ รหัส ICD-10 คือ H05.50–H05.53 (สิ่งแปลกปลอมค้างอยู่หลังจากบาดแผลที่เบ้าตา)
สิ่งแปลกปลอมถูกจำแนกตามหลายมุมมอง
ประมาณ 1 ใน 6 รายของการบาดเจ็บที่เบ้าตาจะมีสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา (IOrbFB) ร่วมด้วย 6) มีรายงานอุบัติการณ์โดยรวมของสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) จากการบาดเจ็บอยู่ที่ 2.9% 5).
ในการทบทวนวรรณกรรมผู้ป่วย 33 รายที่มีการบาดเจ็บทะลุเบ้าตาจากสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ สาเหตุได้แก่: การทำร้ายร่างกาย 36.3% การตก 33.3% อุบัติเหตุจราจร 12.1% เป็นเพศชาย 84.85% อายุเฉลี่ย 27.7 ปี 8) ผู้บาดเจ็บส่วนใหญ่เป็นเพศชายในวัยทำงาน โดยสถานการณ์การบาดเจ็บหลัก ได้แก่ งานโลหะ งานก่อสร้าง กีฬา และเกษตรกรรม
ในการทบทวนวรรณกรรม พบว่า 84.85% เป็นเพศชาย อายุเฉลี่ย 27.7 ปี 8) การทำร้ายร่างกาย การตก และอุบัติเหตุจราจรเป็นสาเหตุหลักของการบาดเจ็บ เพศชายวัยทำงานในงานโลหะและงานก่อสร้างเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง
สาเหตุของการบาดเจ็บมีหลากหลาย
สิ่งแปลกปลอมโลหะ
เหล็กและเหล็กกล้า: การคงอยู่เป็นเวลานานทำให้เกิดภาวะเหล็กเป็นพิษในลูกตา (siderosis) ต้องระวังพยากรณ์โรคทางสายตา
ทองแดง: สาเหตุของภาวะทองแดงเป็นพิษในลูกตา (chalcosis) ทองแดงบริสุทธิ์สูงอาจทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตาอย่างรุนแรง
ตะกั่วและอะลูมิเนียม: มีปฏิกิริยาค่อนข้างต่ำ มักทนได้ดีในฐานะโลหะอนินทรีย์
สิ่งแปลกปลอมอินทรีย์
ไม้และชิ้นส่วนพืช: มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการติดเชื้อและการอักเสบ ทำให้เกิดเซลลูไลติสในเบ้าตาและอัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา แนะนำให้ผ่าตัดนำออกในทุกกรณี
สารจากสัตว์: มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ อาจต้องครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนและเชื้อรา
สิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ
แก้วและพลาสติก: ทนได้ค่อนข้างดีเช่นเดียวกับโลหะ
ไฟเบอร์กลาสและยาง: ปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อแตกต่างกัน แผนการจัดการขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอม
วัสดุอินทรีย์มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อและการอักเสบ และอาจเป็นแหล่งของเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนและเชื้อรา เนื่องจากความเสี่ยงของเซลลูไลติสในเบ้าตาและการเกิดฝี จึงเป็นข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการผ่าตัดนำออก ไม้ยังอาจมีความหนาแน่นใกล้เคียงกับอากาศในการตรวจ CT ทำให้มองข้ามได้ง่าย 6)
รายละเอียดของกลไกการบาดเจ็บ (ระเบิด, บาดแผลจากกระสุนปืน, การกระแทกด้วยโลหะ → สงสัยสิ่งแปลกปลอมในลูกตาอย่างมาก) และการยืนยันตำแหน่งทางเข้าสำคัญ ต้องทำการแยกภาวะฉุกเฉินของลูกตาทะลุ (open-globe injury) และโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ (traumatic optic neuropathy) ประเมินเส้นประสาทสมองส่วนบนและตรวจตาและอวัยวะรอบตาอย่างสมบูรณ์
ลักษณะและข้อบ่งชี้ของวิธีการวินิจฉัยด้วยภาพแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | ข้อบ่งชี้/ลักษณะ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| CT (ตัวเลือกแรก) | สามารถตรวจพบสิ่งแปลกปลอมขนาดเล็ก 0.06 มม.³4) มาตรฐานทองคำ | ไม้มีความหนาแน่นคล้ายอากาศ ระวังมองข้าม6) |
| MRI | ใช้จำกัดเฉพาะสิ่งแปลกปลอมที่เป็นไม้/อินทรีย์ และชิ้นส่วนเล็กๆ ที่ตรวจไม่พบใน CT | สามารถใช้ได้หลังจากแยกโลหะเฟอร์โรแมกเนติกออกแล้วเท่านั้น |
| อัลตราซาวนด์ (B-mode) | ตรวจหาสิ่งแปลกปลอมในเบ้าตาส่วนหน้า จอประสาทตาลอก และเลือดออก | หากสงสัยลูกตาทะลุ ห้ามกดแรง |
| เอกซเรย์ธรรมดา | การคัดกรองโลหะ | กราไฟต์ พลาสติก ไม้ อาจถูกประเมินต่ำเกินไป |
รายละเอียด CT: CT ไม่ฉีดสารทึบรังสี (แนวแกน, แนวโคโรนา, แนวพาราซากิตตัล) เป็นตัวเลือกแรก ค้นหาด้วยชิ้นบาง 3 มม. หรือน้อยกว่า CT 3 มิติมีประโยชน์ในการระบุตำแหน่งและรูปร่างของสิ่งแปลกปลอม และหากอยู่ใกล้หลอดเลือดใหญ่ แนะนำให้ทำ CT angiography 8) หน่วยเฮาส์ฟิลด์สามารถแยกแยะวัสดุของสิ่งแปลกปลอมได้ เอกซเรย์ธรรมดาแบบ Waters ใช้ตรวจหาโลหะขนาดเล็กในเบ้าตา
การวินิจฉัยสิ่งแปลกปลอมไม้ในเบ้าตาด้วย CT: ไม้แห้งมักถูกวินิจฉัยผิดเป็นภาวะลมในเบ้าตาจากการบาดเจ็บ การใช้หน้าต่างกระดูกขยาย (WL 500 HU, WW 3000 HU) และหน้าต่างปอด (WL -500 HU, WW 1500 HU) ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการแยกไม้กับอากาศ 6) บริเวณความหนาแน่นต่ำที่มีรูปร่างเรขาคณิตหรือเป็นเส้นตรงสม่ำเสมอเป็นลักษณะที่บ่งชี้ถึงไม้ได้สูง 6) ไม้สดแสดงความหนาแน่นคล้ายวุ้นตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตา และในระยะเรื้อรังจะเปลี่ยนเป็นความหนาแน่นสูงเนื่องจากการขาดน้ำและการกลายเป็นปูนรอบข้าง 6)
MRI: ใช้ได้เฉพาะหลังจากแยกสิ่งแปลกปลอมโลหะเฟอร์โรแมกเนติกออกแล้ว หากมีโลหะ MRI เป็นข้อห้ามเพราะสนามแม่เหล็กอาจเคลื่อนย้ายสิ่งแปลกปลอม สิ่งแปลกปลอมจากพืชอาจไม่เห็นหากมีปริมาณน้ำน้อย
ทำการเพาะเชื้อจากบาดแผลหรือสิ่งแปลกปลอมที่ยืนยันแล้ว
หากมีสิ่งแปลกปลอมโลหะเฟอร์โรแมกเนติก MRI เป็นข้อห้ามเด็ดขาด การเปลี่ยนแปลงของสนามแม่เหล็กอาจทำให้สิ่งแปลกปลอมเคลื่อนที่และก่อให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรง เฉพาะเมื่อแยกโลหะออกแล้วเท่านั้น จึงสามารถใช้ MRI อย่างจำกัดเพื่อประเมินสิ่งแปลกปลอมไม้ อินทรีย์ หรือชิ้นส่วนเล็กๆ
แนวทางการจัดการขึ้นอยู่กับวัสดุ ขนาด ตำแหน่ง ภาวะแทรกซ้อน (การมองเห็น การเคลื่อนไหวลูกตา การติดเชื้อ) และความเชี่ยวชาญของศัลยแพทย์
การจัดการแบบประคับประคอง
ข้อบ่งชี้: สิ่งแปลกปลอมโลหะ (อนินทรีย์) ขนาดเล็ก ไม่ว่องไว และอยู่ลึก; สิ่งแปลกปลอมอนินทรีย์ตำแหน่งหลังที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
เหตุผล: โลหะและแก้วสามารถทนได้ค่อนข้างดี 5) ต้องพิจารณาความเสี่ยงต่อความเสียหายของโครงสร้างจากการนำออก
ข้อควรระวัง: จำเป็นต้องเฝ้าระวังการเกิดฝีและช่องทะลุอย่างสม่ำเสมอ หากยังมีวัสดุแม่เหล็กไฟฟ้าหลงเหลืออยู่ ให้อธิบายแก่ผู้ป่วยว่าไม่สามารถทำ MRI ได้ในอนาคต
การผ่าตัดนำออก
ข้อบ่งชี้สัมบูรณ์: สิ่งแปลกปลอมอินทรีย์ทั้งหมด (ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและการอักเสบ)
ข้อบ่งชี้: ความผิดปกติทางระบบประสาท, การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาเชิงกล, การติดเชื้อเฉียบพลันหรือเรื้อรัง, การกดทับเส้นประสาทตา4), สิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่8), สิ่งแปลกปลอมที่มีทองแดง4)
หลักการ: ในกรณีที่ลูกตาทะลุ ให้ซ่อมแซมลูกตาก่อนแล้วจึงค้นหาสิ่งแปลกปลอม โดยพื้นฐานแล้วให้นำสิ่งแปลกปลอมออกอย่างรวดเร็วและเย็บปิดแผล
การตัดสินใจขึ้นอยู่กับวัสดุและการมีภาวะแทรกซ้อน สำหรับสิ่งแปลกปลอมโลหะหรือแก้วขนาดเล็กที่ไม่ก่อให้เกิดอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถเลือกจัดการแบบประคับประคองโดยพิจารณาความเสี่ยงต่อความเสียหายของโครงสร้างจากการนำออก ในทางกลับกัน สิ่งแปลกปลอมอินทรีย์ (ไม้ พืช) มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อและเป็นข้อบ่งชี้ในการนำออกในทุกกรณี ความผิดปกติทางระบบประสาท การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา การติดเชื้อ และสิ่งแปลกปลอมที่มีทองแดงก็เป็นข้อบ่งชี้ในการนำออกเช่นกัน
โรคเหล็กสะสมในตา (siderosis): เหล็กแตกตัวเป็นไอออนบวกสองและสามวาเลนซ์และแพร่กระจายภายในตา ไปสะสมที่เยื่อบุกระจกตา เยื่อบุผิวสีของม่านตา เยื่อบุผิวเลนส์ปรับเลนส์ เยื่อบุผิวเลนส์ตา เยื่อบุผิวสีของจอประสาทตา กล้ามเนื้อขยายและหดม่านตา โครงสร้างตาข่าย และจอประสาทตาส่วนประสาท ทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดม่านตาสีต่างกัน รูม่านตาขยายคงที่ ตะกอนสีน้ำตาลใต้แคปซูลด้านหน้า ต้อกระจก จอประสาทตาเสื่อม และต้อหินทุติยภูมิ
โรคทองแดงสะสมในตา (chalcosis): ทองแดงที่แตกตัวเป็นไอออนมีความสัมพันธ์กับเยื่อฐาน เช่น เยื่อลิมิตติ้งชั้นใน ในระยะเรื้อรังทำให้เกิดวงแหวนไคเซอร์-ฟลีเชอร์ (ความขุ่นของกระจกตาบริเวณลิมบัส) ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหน้า และตะกอนสีเขียวใต้เยื่อลิมิตติ้งชั้นใน ทองแดงที่มีความบริสุทธิ์สูงอาจทำให้เกิดการอักเสบทั่วลูกตาอย่างรุนแรง
เป็นการฉีกขาดของคอรอยด์และจอประสาทตาจากวัตถุทื่อหรือความเร็วสูง แสดงด้วยตาขาวเปลือย เลือดออกในวุ้นตา และเลือดออกในจอประสาทตาหรือใต้จอประสาทตา โดยปกติจอประสาทตาจะไม่ลอกเนื่องจากการ reposition เองและการเกิดแผลเป็น แต่ผู้ป่วย sclopetaria 40% ต้องการการผ่าตัดทันที 1)
Motamed Sharati และคณะ (2024) รายงานกรณีชายอายุ 15 ปีที่ได้รับบาดเจ็บจากคลื่นกระแทกของคอรอยด์และจอประสาทตาจากสิ่งแปลกปลอมโลหะในวงโคจรขณะทำงานกับค้อน 1) การมองเห็นโดยไม่แก้ไข 10/10 ยังคงอยู่โดยไม่มีการทะลุของลูกตา มีการแสดงภาพ CT และแผนผังการจัดการ
แผลไฟไหม้ทะลุทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาหดสั้นจากการจี้ (คล้าย tendinoplasty) ทำให้เกิดตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว กล้ามเนื้อนอกลูกตามีความสามารถในการสร้างใหม่สูงด้วยเซลล์ดาวเทียมและสามารถฟื้นตัวได้เอง 2)
Liebman และคณะ (2024) รายงานกรณีหญิงอายุ 32 ปีที่ได้รับแผลไฟไหม้ทะลุวงโคจรซ้ายจากเหล็กเสียบร้อนทำให้ตาเหล่เข้า 2) หลังจากฟื้นตัวเองภายใน 6 เดือน ได้ทำการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลสำหรับตาเหล่เข้าที่เหลืออยู่ เนื่องจากการบาดเจ็บจากไฟไหม้ของกล้ามเนื้อนอกลูกตาสามารถฟื้นตัวได้เอง การเลื่อนการผ่าตัดตาเหล่อาจเหมาะสม
สิ่งแปลกปลอมสามารถลุกลามผ่านรอยแตกของผนังเบ้าตา (โดยเฉพาะผนังด้านใน: กระดูกเอทมอยด์เป็นส่วนที่อ่อนแอที่สุด) ไปยังไซนัสพารานาซัลและในกะโหลกศีรษะ ในกรณีของผู้ชายอายุ 28 ปีที่ล้มจากรถจักรยานยนต์ คันเบรก (11 ซม.) ทะลุจากเบ้าตาซ้ายไปยังเบ้าตาขวา ทำให้เกิดกระดูกเอทมอยด์หักและภาวะลมในโพรงกะโหลกศีรษะ 4) ในกรณีเช่นนี้ จำเป็นต้องใช้แนวทางสหสาขาวิชาร่วมกับแพทย์หู คอ จมูก และศัลยกรรมประสาท
การใช้อัลกอริทึมการขยายช่วงหน้าต่างกระดูก (WL 500 HU, WW 3000 HU) ร่วมกับหน้าต่างปอด ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการแยกความแตกต่างระหว่างไม้แห้งและอากาศ 6) เนื่องจากไม้แห้งมีลักษณะคล้ายอากาศในการตรวจ CT จึงมักถูกมองข้ามด้วยการตั้งค่าแบบเดิม
สามารถใช้วิธีการรุกรานน้อยที่สุดสำหรับสิ่งแปลกปลอมที่ลุกลามไปยังไซนัสพารานาซัล การใช้การนำทางด้วยภาพระหว่างผ่าตัดคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการระบุสิ่งแปลกปลอมขนาดเล็กและแตกเป็นชิ้น 7)
Lai และคณะ (2022) รายงานกรณีเด็กชายที่มีลูกเหล็ก (15 มม.) ถึงไซนัสเอทมอยด์ส่วนหลังและไซนัสสฟีนอยด์จากการบาดเจ็บจากหนังสติ๊ก ถูกนำออกทางส่องกล้องทางจมูก 7) การมองเห็นฟื้นเป็น 6/9 หลังผ่าตัด 3 สัปดาห์ แสดงให้เห็นประสิทธิภาพของแนวทางสหสาขาวิชา
Amaral และคณะ (2023) จากการทบทวน 33 ราย ได้เสนอแนวทางการจัดการสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ที่แนะนำให้ทำ CT ทุกราย การผ่าตัดนำออกโดยเร็วที่สุด การสังเกตอย่างใกล้ชิดเป็นเวลา 7 วันหลังผ่าตัด และการให้ยาปฏิชีวนะ 8)
การบาดเจ็บจากการกระทบกระแทกครั้งแรกเป็นสาเหตุหลักของภาวะแทรกซ้อนระยะแรก
ภาวะแทรกซ้อนระยะหลัง:
| เงื่อนไข | การพยากรณ์โรค |
|---|---|
| ไม่มีการทะลุลูกตา, การมองเห็นดีเมื่อมาตรวจ, ตำแหน่งด้านหน้า | ดี |
| ไม่มีลูกตาเกี่ยวข้อง | ไม่มีการสูญเสียการมองเห็น |
| อัตราการสูญเสียการมองเห็นหลังผ่าตัด | 2.5-4% |
| การทบทวนวรรณกรรม 33 ราย (ปกติ/ผลตกค้าง/ตาบอด) | 42.4%/16%/36%8) |
สิ่งแปลกปลอมส่วนหลังอาจทำให้พยากรณ์การมองเห็นไม่ดีเนื่องจากความเสียหายของเส้นประสาทตา4)
