เลือดออกใต้เยื่อบุตาเป็นโรคไม่ร้ายแรงที่เกิดจากเลือดคั่งในช่องใต้เยื่อบุตา จากการแตกของหลอดเลือดเยื่อบุตา
คิดเป็นประมาณ 3% ของผู้ที่มารับบริการตรวจตาผู้ป่วยนอก และสูงถึง 10.1% ในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป
ประมาณ 40% ของสาเหตุไม่ทราบสาเหตุชัดเจน ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การบาดเจ็บ และยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
โดยปกติจะดูดซึมได้เองภายใน 1-4 สัปดาห์ จึงไม่จำเป็นต้องรักษาเฉพาะ
ในกรณีที่เกิดซ้ำ จำเป็นต้องตรวจสอบหาโรคทางระบบและเนื้องอก
เลือดออกใต้เยื่อบุตา (subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma) คือ ภาวะที่มีเลือดออกจากหลอดเลือดเยื่อบุตา สะสมอยู่ใต้เยื่อบุตา (ช่องว่างใต้เยื่อบุตา ระหว่างเยื่อบุตา ลูกตากับพังผืดเทนอน) สาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อบุตา ได้แก่ การอักเสบเช่นเยื่อบุตาอักเสบ ชนิดเลือดออกเฉียบพลัน ความเครียดจากภายนอกเช่นการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด ความดันเลือดดำเพิ่มขึ้นจากการไอหรืออาเจียน การรับประทานยาวาร์ฟารินหรือความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด ความผิดปกติของหลอดเลือด และความเปราะบางของหลอดเลือดจากความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน เนื่องจากเยื่อบุตา ลูกตาเกาะติดกับเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตา และตาขาว ได้ไม่แน่นหนา แม้เลือดออกเพียงเล็กน้อยก็สามารถมองเห็นได้ชัดเจนด้วยตาเปล่า
ในอดีตเรียกว่า “hyposphagma” (ภาษากรีกแปลว่า “เลือดปกคลุม”) และมีการสะสมรายงานผู้ป่วยในแพทยศาสตร์ตะวันตกตั้งแต่คริสต์ทศวรรษ 1800 ในภาษาญี่ปุ่น “เลือดออกใต้เยื่อบุตา” เป็นคำเรียกที่เป็นทางการ และสำหรับประชาชนทั่วไปเรียกว่า “เลือดออกในตาขาว ” รอยโรคเกิดจากการแตกของหลอดเลือดในช่องว่างใต้เยื่อบุตา ซึ่งอยู่ระหว่างเยื่อบุตา ชั้นผิวกับพังผืดเทนอน มักปรากฏเป็นบริเวณเลือดออกเรียบขอบเขตชัดเจน ในกรณีรุนแรง อาจโป่งพองเป็นตุ่มน้ำ (bullous hemorrhage) และทำให้หลับตาได้ยาก
พบประมาณ 3% ของผู้ป่วยทั้งหมดที่มาแผนกจักษุวิทยา และ 2.9% ในผู้ป่วยที่มีอาการสำคัญคือตาแดง ในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป พบ 10.1% ซึ่งสูงกว่าในผู้สูงอายุ10) การศึกษาแบบภาคตัดขวางขนาดใหญ่ของ Mimura และคณะในผู้ป่วยตาแดง ชาวญี่ปุ่น 8,726 คนก็ยืนยันความถี่ที่ใกล้เคียงกัน10) และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญตามอายุหรือเพศ ในการทบทวนวรรณกรรมของ Tarlan และคณะ ประมาณการว่าสาเหตุไม่ทราบแน่ชัดร้อยละ 30-50 ความดันโลหิตสูงร้อยละ 10-30 การบาดเจ็บร้อยละ 10-20 และการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดร้อยละ 5-1512) กรณีที่ไม่ทราบสาเหตุคิดเป็น ร้อยละ 30 ถึงครึ่งหนึ่ง ของทั้งหมด ซึ่งมากที่สุด รองลงมาคือความดันโลหิตสูง การบาดเจ็บ และยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นสาเหตุที่พบบ่อย ในช่วงที่มีการระบาดของเยื่อบุตาอักเสบ ชนิดเลือดออกเฉียบพลัน โรคนี้เป็นสาเหตุหลักอันดับต้นๆ
กรณีส่วนใหญ่ จะดูดซึมได้เองภายใน 1-4 สัปดาห์ โดยไม่ทิ้งผลกระทบตกค้าง ในกระบวนการดูดซึม เลือดจะเปลี่ยนสีจากแดงเป็นม่วง เขียวอมน้ำเงิน และเหลืองตามลำดับ ไม่มีผลต่อการมองเห็น อย่างไรก็ตาม หากเกิดซ้ำหรือไม่หายไปเป็นเวลานาน จำเป็นต้องตรวจหาโรคทางระบบ เนื้องอก หรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
Q
เลือดออกใต้เยื่อบุตาเป็นโรคอันตรายหรือไม่
A
เลือดออกใต้เยื่อบุตาธรรมดาเป็นโรคไม่ร้ายแรง ไม่มีผลต่อการมองเห็น โดยปกติจะดูดซึมได้เองภายใน 1-4 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากเกิดซ้ำหรือไม่หายไปเป็นเวลานาน อาจมีโรคทางระบบร้ายแรงซ่อนอยู่ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หรือเนื้องอก มีรายงานการค้นพบ Kaposi sarcoma ที่ปลอมตัวเป็นเลือดออกใต้เยื่อบุตา1)
ชุดภาพถ่ายด้วยหลอดไฟร่อง (slit lamp) 3 ภาพของเลือดออกใต้เยื่อบุตา (กระบวนการเลือดออกและการดูดซึม) Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PM
CI D: PMC12272577. License: CC BY.
ชุดภาพถ่ายด้วยหลอดไฟร่อง 3 ภาพแสดงการดำเนินของเลือดออกใต้เยื่อบุตาในวันที่ 1 (A) วันที่ 2 (B) และ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (C) ลูกศรสีขาวชี้ตำแหน่งเลือดออก ลูกศรสีเขียวชี้โครงสร้างท่อน้ำเหลืองที่เต็มไปด้วยเลือด สอดคล้องกับการดูดซึมตามธรรมชาติและการเปลี่ยนแปลงสีของเลือดออกที่กล่าวในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”
ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ : เลือดออกใต้เยื่อบุตาธรรมดาไม่มีอาการปวดหรือตามัวรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม : อาจมีอาการที่เกี่ยวข้องกับตาแห้ง สังเกตเห็นตาแดง ด้วยตนเอง : มักพบเมื่อส่องกระจก หรือมีผู้อื่นทักจึงมาพบแพทย์
จ้ำเลือด : มองเห็นจ้ำเลือดสีแดงสดหรือสีแดงเข้มใต้เยื่อบุตา มีหลายรูปแบบตั้งแต่จุดจำกัดขนาดเล็กไปจนถึงกระจายทั่วเยื่อบุตา ในระหว่างการดูดซึมจะเปลี่ยนเป็นสีชมพู สีส้ม สีเหลืองตำแหน่งของเลือดออก : พบได้บ่อยที่เยื่อบุตา ส่วนล่างมากกว่าส่วนบน ในกรณีบาดเจ็บหรือเบาหวาน มักพบทางด้านขมับมากกว่าด้านจมูกการโป่งพองแบบตุ่มน้ำ : ในรายที่มีอาการรุนแรง อาจโป่งพองแบบตุ่มน้ำ (bullous) ทำให้หลับตาได้ยาก มีรายงานผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย A ที่รุนแรงเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาแบบตุ่มน้ำ 360 องศาหลังฉีดยาเข้าแก้วตา ทำให้ไม่สามารถหลับตาได้2) อาการร่วม : มักพบร่วมกับภาวะตาแห้ง , กระจกตา อักเสบแบบจุดผิวเผิน, เยื่อบุตาอักเสบ บริเวณขอบตาด้านบน, lid-wiper epitheliopathy, ต้อเนื้อ และเยื่อบุตาหย่อน สัญญาณอันตราย : หากมีอาการตาแดง , ขี้ตา, เยื่อบุตา ฉีกขาด, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา , ม่านตาอักเสบ ร่วมด้วย จำเป็นต้องตรวจหาสาเหตุต้นเหตุ เช่น การบาดเจ็บ, กระแทก, เยื่อบุตาอักเสบ ติดเชื้อ รอยฉีกขาดของเยื่อบุตา ที่ซ่อนอยู่ใต้เลือดออกอาจถูกมองข้ามได้ง่าย จึงต้องตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์อย่างละเอียดการแยกโรคจากเยื่อบุตาอักเสบ เลือดออกเฉียบพลัน : ในเยื่อบุตาอักเสบ เลือดออกเฉียบพลัน (acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC ) จาก enterovirus 70 (EV70) และ coxsackievirus A24 สายพันธุ์กลาย (CA24v) เลือดออกใต้เยื่อบุตาเกิดขึ้นใน 70-90% ของผู้ป่วย AHC ทั้งหมด โดยเกิดขึ้นเฉียบพลันร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบ สองข้าง, เยื่อบุตาอักเสบ แบบฟอลลิเคิล และต่อมน้ำเหลืองหน้ากูบวม9) ระยะฟักตัวสั้นมากประมาณ 1 วัน กรณีที่เป็นตาเดียวมักกลายเป็นสองตาในวันถัดไป เลือดออกมีหลายรูปแบบตั้งแต่เป็นจุด ดวง ไปจนถึงกว้างขวาง และจะกระจายมากขึ้นหลัง 3-5 วัน มีรายงานการระบาดซ้ำในญี่ปุ่น เช่น การระบาดของ EV70 ที่จังหวัดโอกินาวะในปี 1994 และการระบาดของ CA24v ที่จังหวัดโอกินาวะในปี 20119) ประวัติการระบาด ประวัติสัมผัส และการเป็นสองตามีความสำคัญต่อการวินิจฉัย
การบาดเจ็บของหลอดเลือดเยื่อบุตา ทำให้เกิดเลือดออกระหว่างเยื่อหุ้ม Tenon กับเยื่อบุตา ในผู้สูงอายุ เนื้อเยื่อยืดหยุ่นและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างเยื่อหุ้ม Tenon กับเยื่อบุตา อ่อนแอลง ทำให้เลือดกระจายตัวได้ง่ายขึ้น
ปัจจัยเสี่ยง กลไก ไม่ทราบสาเหตุ (ประมาณ 40%) ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด การบาดเจ็บ การบาดเจ็บโดยตรงต่อหลอดเลือดเยื่อบุตา ความดันโลหิตสูงทางระบบ สาเหตุหลักในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป เบาหวาน ความเปราะบางจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดเล็ก8) Warfarin อุบัติการณ์ SCH ในผู้ใช้ 3.7% ในผู้ไม่ใช้ 1.7%7) DOAC (ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์โดยตรง)Apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran เป็นต้น เนื่องจากใช้โดยไม่ต้องตรวจ INR จึงมักเกิดการหยุดยาด้วยตนเอง ยาต้านเกล็ดเลือด การห้ามเลือดล่าช้าจาก aspirin, clopidogrel เป็นต้น การทำ Valsalva maneuver หลอดเลือดแตกจากความดันเลือดดำที่เพิ่มขึ้น เช่น การไอ อาเจียน ท้องผูก ยกน้ำหนัก เป็นต้น เยื่อบุตาหย่อน การบาดเจ็บของหลอดเลือดเยื่อบุตา จากการเสียดสีที่เพิ่มขึ้น เยื่อบุตาอักเสบ เลือดออกเฉียบพลันความเสียหายของหลอดเลือดจากการอักเสบที่เกิดจาก Enterovirus 70 และ Coxsackievirus A24
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาชนิดไม่ทราบสาเหตุ คิดเป็น 30–50% ของทุกกรณี เกิดขึ้นโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นที่ชัดเจน เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความเปราะบางของหลอดเลือดเยื่อบุตา ที่เพิ่มขึ้นตามอายุ12) ในผู้ป่วยอายุน้อยที่เกิดเอง การทำ Valsalva maneuver เล็กน้อย (การยกของหนัก การจาม การเบ่งเมื่อท้องผูก การไอโดยไม่รู้ตัวขณะนอนหลับ) อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นที่ซ่อนอยู่
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาจากการบาดเจ็บ เกิดจากการกระแทกโดยตรงต่อลูกตา สิ่งแปลกปลอม การใส่คอนแทคเลนส์ หรือการขยี้ตา ในเด็ก สาเหตุมักเกิดจากการกระแทกระหว่างเล่นเกมไล่จับหรือเล่นกีฬาที่ใช้ลูกบอล ในกรณีที่มีการบาดเจ็บ ต้องตรวจสอบการมีอยู่ของ เลือดออกในช่องหน้าตา ม่านตาฉีกขาด เลนส์แก้วตา เคลื่อน ภาวะจอประสาทตากระเทือน และลูกตาแตก เลือดออกใต้เยื่อบุตา 360 องศา ความดันลูกตาต่ำ อย่างชัดเจน และสายตาลดลง ต้องสงสัยลูกตาแตก แฝงสูง และควรทำ CT Scan วงโคจรและการสำรวจลูกตา
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่สัมพันธ์กับความดันโลหิตสูง เป็นสาเหตุที่ทราบแล้วมากที่สุดในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป รายงานของ Mimura และคณะพบว่าอัตราการเกิดโรคร่วมความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบซ้ำสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ10) ด้วยการแพร่หลายของการวัดความดันโลหิตที่บ้าน ทำให้พบผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้รับการรักษาผ่านภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาเพิ่มขึ้น
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่สัมพันธ์กับยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด : Warfarin มีรายงานอัตราการเกิด 3.7% (เทียบกับ 1.7% ในผู้ที่ไม่ได้รับประทาน)7) และคาดว่ามีความเสี่ยงในระดับใกล้เคียงกันแม้ในยุคที่ DOAC แพร่หลาย ด้วยการเพิ่มขึ้นของการรักษาภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วและการอุดตันของหลอดเลือดดำในผู้สูงอายุ สาเหตุนี้จะยังคงมีความสำคัญต่อไป
ภาวะขาดอากาศหายใจจากการบาดเจ็บ : การกดทับทรวงอกและช่องท้องอย่างกะทันหันทำให้เลือดไหลย้อนกลับจากหัวใจห้องบนขวาไปยังหลอดเลือดดำ innominate และหลอดเลือดดำคอที่ไม่มีลิ้น ทำให้เกิดเลือดออกจุดเล็กและเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่ศีรษะและคอ ภาวะนี้เรียกว่า “masque ecchymotique” (หน้ากากฟกช้ำ) พบได้น้อยมากในเด็ก แต่มีรายงานผู้ป่วยเด็กที่มีเลือดออกใต้เยื่อบุตาทั้งสองข้างและใบหน้าบวมหลังจากตกจากรถแทรกเตอร์6)
เนื้องอก : มีรายงาน Kaposi sarcoma ที่ปลอมตัวเป็นเลือดออกใต้เยื่อบุตา ชายอายุ 34 ปีที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย HIV มาพบแพทย์ด้วยอาการตาแดง ข้างซ้ายที่เกิดขึ้นเองนาน 3 เดือน และพบ Kaposi sarcoma ในบริเวณ fornix ด้านล่างขมับ1) ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่เกิดขึ้นซ้ำอาจเป็นอาการแรกของเนื้องอกเช่น cavernous hemangioma และ lymphoma
โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE ) : มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย SLE และกลุ่มอาการ antiphospholipid หลังจากมีเลือดออกใต้เยื่อบุตา โดยมีความดันโลหิตสูง (140/110 mmHg) เส้นเลือดดำบริเวณหน้าท้องโป่งพอง ผื่นแดงรูปผีเสื้อ และได้รับการวินิจฉัยหลอดเลือดดำ inferior vena cava อุดตันและ Budd–Chiari syndrome3)
ประจำเดือนมาทดแทนทางตา (ocular vicarious menstruation) : เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยมากของเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่เกิดซ้ำทุกเดือนตามรอบประจำเดือน กลไกคิดว่าเกิดจากการคั่งเลือดและการมีเลือดออกครั้งที่สองของหลอดเลือดที่มีตัวรับ estrogen และ progesterone นอกมดลูก ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (levonorgestrel/ethinyl estradiol) ช่วยลดการเกิดซ้ำได้อย่างชัดเจน5)
โรคฮีโมฟีเลีย : มีรายงานเลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างรุนแรงในผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย A ชนิดรุนแรง (ปัจจัย VIII น้อยกว่า 1%) หลังการฉีดยา anti-VEGF เข้าน้ำวุ้นตา การห้ามเลือดทำได้โดยการให้ปัจจัย VIII ทางหลอดเลือดดำ และหลังจากนั้นให้ปัจจัย VIII เพื่อป้องกันก่อนการฉีดทุกครั้งโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ำ2)
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตามักจะหายได้เองและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น อย่างไรก็ตาม หากเกิดขึ้นบ่อยครั้งหรือไม่หายไปเป็นเวลานาน อาจมีโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคเลือดแฝงอยู่ ควรตรวจวัดความดันโลหิตเป็นประจำและเข้ารับการตรวจสุขภาพ หากคุณกำลังใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตา ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษา
Q
หากกำลังใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตา ควรทำอย่างไร?
A
หากเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาขณะใช้ยาวาร์ฟาริน ควรตรวจเลือดเพื่อดูว่า INR เกินช่วงการรักษาหรือไม่ การวิเคราะห์อภิมานเกี่ยวกับการผ่าตัดต้อกระจก พบว่า กลุ่มที่ใช้ยาวาร์ฟารินต่อเนื่องมีเหตุการณ์เลือดออกมากกว่ากลุ่มที่ไม่ใช้ประมาณ 3 เท่า แต่ส่วนใหญ่เป็นเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่หายได้เองและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น หลังผ่าตัด7) อย่าหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วยตนเอง ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษา
การวินิจฉัยทางคลินิก
การซักประวัติ : ยืนยันประวัติการบาดเจ็บ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การทำ Valsalva maneuver (ไอ อาเจียน ท้องผูก ยกน้ำหนัก) และความสัมพันธ์กับรอบเดือน
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด เยื่อบุตา หรือไม่ การฉีกขาดของเยื่อบุตา ที่ถูกบดบังด้วยเลือดมักถูกมองข้ามได้ง่าย
เลือดออกใต้เยื่อบุตาแบบ 360 องศา : อาจเป็นสัญญาณของลูกตาที่อาจแตกได้ ควรพิจารณาทำ CT scan วงโคจรหรือการสำรวจลูกตา เนื่องจากไม่สามารถแยกแยะการบาดเจ็บโซน II และ III ได้
การตรวจร่างกายทั้งระบบ
การวัดความดันโลหิต : จำเป็นสำหรับการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง
การตรวจเลือด : ในผู้ที่มีอาการกำเริบหรือผู้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรตรวจ INR, PT, APTT และจำนวนเกล็ดเลือด
การตรวจร่างกายอย่างละเอียด : ในกรณีที่เกิดซ้ำบ่อยๆ ควรเพิ่มการตรวจหาความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง และมะเร็งร้าย3)
ในกรณีที่เกิดซ้ำ เป็นทั้งสองตา หรือไม่หายไปเป็นเวลานาน ควรเพิ่มการตรวจดังต่อไปนี้เป็นขั้นตอน
การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (CBC) และการย้อมสีเลือดส่วนปลาย : เพื่อแยกเกล็ดเลือดต่ำและโรคทางเลือดการตรวจระบบการแข็งตัวของเลือด : PT-INR, APTT, Fibrinogen, D-dimerการทำงานของตับและไต : เพื่อประเมินการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและการเผาผลาญยาการคัดกรองโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง : แอนติบอดีต่อนิวเคลียส, แอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (เพื่อแยกโรค SLE และกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด)3) แอนติบอดีเอชไอวี : เพื่อแยก Kaposi sarcoma ของเยื่อบุตา 1) การตรวจภาพทางรังสี : CT scan วงโคจร, MRI (ในกรณีที่สงสัยการบาดเจ็บ สงสัยเนื้องอก)การปรึกษาอายุรแพทย์ : เพื่อคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ตับแข็ง
ในกรณีที่เกิดซ้ำบ่อยหรือไม่หายไปเป็นเวลานาน ควรพิจารณาถึงการควบคุมโรคทางระบบที่ไม่ดีหรือความผิดปกติของเลือดและหลอดเลือด และควรเพิ่มการตรวจทางอายุรกรรมอย่างละเอียด
โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก จุดสำคัญในการแยกโรค เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย หรือภูมิแพ้ตาแดง ขี้ตา คัน เป็นทั้งสองข้างเยื่อบุตาอักเสบ แบบเลือดออกเฉียบพลันเป็นทั้งสองข้าง เยื่อบุตาอักเสบ แบบฟอลลิเคิล ต่อมน้ำเหลืองที่หูบวม ประวัติการระบาด Kaposi sarcoma ก้อนสีแดงเข้ม, เกี่ยวข้องกับเอชไอวี1) ลูกตาทะลุ ประวัติการบาดเจ็บ, เลือดออก 360 องศา, เลือดออกในช่องหน้าลูกตา เนื้องอกร้ายของเยื่อบุตา ก้อนที่ไม่ยุบหายเป็นเวลานาน, หลอดเลือดงอกเพิ่ม
เลือดออกใต้เยื่อบุตาเป็นโรคที่จำกัดตัวเอง ดูดซึมเองได้ใน 1-4 สัปดาห์ หากมีสาเหตุให้รักษาโรคต้นเหตุ ส่วนเลือดออกใต้เยื่อบุตานั้นปล่อยให้หายเองตามธรรมชาติ
ไม่มีหยอดตาที่มีสิทธิ์เบิกได้สำหรับเลือดออกใต้เยื่อบุตาโดยตรง สำหรับอาการไม่สบายจากความผิดปกติของชั้นน้ำตา ให้รักษาแบบประคับประคองด้วยการหยอดน้ำตาเทียม บ่อยๆ หากมีโรคร่วมของผิวลูกตาเช่น ตาแห้ง กระจกตา อักเสบแบบจุดตื้น เยื่อบุตาหย่อน ให้จ่ายยารักษาตาแห้ง (สารละลายไดควาโฟซอลโซเดียม 3%, สารแขวนลอยรีบามิไพด์ 2%, สารละลายโซเดียมไฮยาลูโรเนต ฯลฯ) ตามการวินิจฉัยแต่ละอย่าง
สำหรับเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่เป็นซ้ำ อาจใช้ยาที่เสริมสร้างหลอดเลือดฝอย เช่น โซเดียมคาร์บาโซโครมซัลโฟเนต (Adona® เม็ด 30 มก. รับประทาน 3 ครั้ง/วัน) อย่างไรก็ตามระดับหลักฐานไม่สูง จำกัดเพียงการใช้ตามประสบการณ์ในผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำโดยไม่ทราบสาเหตุ
ผู้ป่วยฮีโมฟีเลียเออาจมีเลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างรุนแรงหลังฉีดเข้าน้ำวุ้นลูกตา มีรายงานว่าการให้แฟกเตอร์แปดเพื่อป้องกัน (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 4 ชั่วโมงก่อนฉีด) สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนเลือดออกได้2) จำเป็นต้องประสานงานอย่างใกล้ชิดกับอายุรศาสตร์โลหิตวิทยา
ในผู้ใช้ยาวาร์ฟารินที่มีเลือดออกใต้เยื่อบุตาซ้ำ ควรตรวจเลือดดูว่า INR เกินช่วงการรักษา (ปกติ 2.0-3.0) หรือไม่ ห้ามหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดเองเด็ดขาดเพราะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบและลิ่มเลือดอุดตัน ต้องปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้เพื่อปรับขนาดยาเสมอ ในผู้ใช้ DOAC ที่ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ มักตรวจพบการได้รับยาเกินขนาดช้า จึงต้องปรับขนาดยาตามการทำงานของไตอย่างเคร่งครัด
ไม่มีข้อบ่งชี้การผ่าตัดโดยตรงสำหรับเลือดออกใต้เยื่อบุตา หากสงสัยว่าเยื่อบุตาหย่อน มีส่วนร่วมและเป็นซ้ำบ่อย การผ่าตัดเยื่อบุตาหย่อน (conjunctival resection) สามารถลดการกลับเป็นซ้ำได้ ใช้วิธีตัดเยื่อบุตา ส่วนเกินที่หย่อนบริเวณเยื่อบุตา ลูกตาส่วนล่างเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยว แล้วเย็บติดหรือปล่อยให้หายติดกับ Tenon capsule และตาขาว วิธีจี้ตัดด้วยมีดวิทยุความถี่สูงหรือเทอร์โมเบลดก็ใช้เช่นกัน
Q
มีวิธีทำให้เลือดออกใต้เยื่อบุตาหายเร็วขึ้นหรือไม่?
A
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานเพื่อเร่งการดูดซึมเลือดออกใต้เยื่อบุตา โดยปกติจะหายเองใน 1-4 สัปดาห์ ระหว่างที่เลือดถูกดูดซึม สีจะเปลี่ยนเป็นชมพู ส้ม เหลือง ซึ่งเป็นกระบวนการปกติ มีรายงานจากประสบการณ์ว่าการประคบอุ่นช่วยเร่งการดูดซึม แต่หลักฐานยังจำกัด
การบาดเจ็บของหลอดเลือดเยื่อบุตา ทำให้เกิดเลือดออกระหว่าง Tenon capsule กับเยื่อบุตา ในคนหนุ่มสาวเลือดไม่ค่อยกระจายทั่วเยื่อบุตา แต่ในผู้สูงอายุเนื้อเยื่อยืดหยุ่นและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่าง Tenon capsule กับเยื่อบุตา อ่อนแอลงจึงกระจายเป็นบริเวณกว้างได้ง่าย
การบาดเจ็บแบบทื่อที่บริเวณทรวงอกและช่องท้องทำให้เกิดแรงดันบวกในเมดิแอสตินัม แรงดันบวกนี้ทำให้เลือดไหลย้อนกลับจากหัวใจห้องบนขวาเข้าสู่หลอดเลือดดำอินโนมิเนตและหลอดเลือดดำคอที่ไม่มีลิ้น ทำให้เกิดแรงดันในหลอดเลือดดำบริเวณศีรษะและคอเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดเลือดออกตามจุด 6) การที่ไม่มีเลือดออกตามจุดในครึ่งล่างของร่างกายเชื่อว่าเกิดจากลิ้นหลอดเลือดดำที่ขาช่วยควบคุมแรงดันที่เพิ่มขึ้น 6)
มีรายงานว่าท่อน้ำเหลืองของเยื่อบุตา อาจมีส่วนร่วมในการดูดซึมเลือดออกใต้เยื่อบุตา ในกรณีของ SCH ที่เกิดขึ้นหลังการฉีดยาชาใต้เยื่อบุตา ในการผ่าตัดต้อกระจก การตรวจ OCT ระหว่างผ่าตัดพบโครงสร้างคล้ายถุงที่เต็มไปด้วยเลือดอยู่ติดกับบริเวณที่มีเลือดออก โครงสร้างนี้ถูกระบุว่าเป็นท่อน้ำเหลืองเนื่องจากมีโครงสร้างคล้ายลิ้น 4) พบว่า SCH ลดลงอย่างชัดเจนตั้งแต่วันที่ 1 ถึงวันที่ 2 หลังผ่าตัด ซึ่งบ่งชี้ว่าท่อน้ำเหลืองอาจช่วยในการกำจัดเลือดออกจากช่องว่างใต้เยื่อบุตา 4)
ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่าหลอดเลือดขนาดเล็กของเยื่อบุตา มีการขยายตัว การกระจายตัวไม่สม่ำเสมอ การคดเคี้ยวเพิ่มขึ้น และการเปลี่ยนแปลงความเร็วการไหลเวียนของเลือด 8) ความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กเหล่านี้ทำให้หลอดเลือดเยื่อบุตา มีความเปราะบางมากขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตา ผู้ป่วยที่มีระยะเวลาการเป็นเบาหวานนานและมีค่า HbA1c สูงมักมีความถี่ของการกลับเป็นซ้ำของเลือดออกใต้เยื่อบุตามากกว่า
สาเหตุหลักของเลือดออกใต้เยื่อบุตาในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปีคือภาวะความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย ความดันโลหิตสูงเรื้อรังทำให้เกิดการหนาตัวของชั้นในของหลอดเลือดแดงเล็กและการเสื่อมสภาพของชั้นกลาง ส่งผลให้หลอดเลือดเยื่อบุตา สูญเสียความยืดหยุ่น การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตอย่างฉับพลัน (การไอ การเบ่ง การยกน้ำหนัก ความเครียดเฉียบพลัน) ทำให้หลอดเลือดที่อ่อนแอแตกได้ มีการชี้ให้เห็นว่ากรณีที่ถูกจัดว่าเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุอาจรวมถึงผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงแนวเขตที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย
เอนเทอโรไวรัส 70 และคอกแซกกีไวรัส A24 สายพันธุ์กลาย (CA24v) เป็นไวรัส RNA สายเดี่ยวบวกในวงศ์ Picornaviridae ที่ไม่มีเปลือกหุ้ม 9) การติดเชื้อที่เซลล์เยื่อบุผิวนำไปสู่การปล่อยไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอยเยื่อบุตา ทำให้เกิดเลือดออกเป็นจุดและเป็นปื้น หลังจากวันที่ 3 ของการดำเนินโรค การตรวจหา RNA ของไวรัสด้วยวิธี RT-PCR ทำได้ยากขึ้น ดังนั้นการเก็บตัวอย่างเพื่อการวินิจฉัยจึงต้องทำในระยะแรกของโรค 9)
Q
เลือดออกใต้เยื่อบุตาถูกดูดซึมได้อย่างไร?
A
แต่เดิมเชื่อว่าเลือดในช่องว่างใต้เยื่อบุตา จะถูกสลายและดูดซึมตามธรรมชาติ การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าท่อน้ำเหลืองของเยื่อบุตา อาจมีส่วนร่วมในการระบายเลือด 4) การตรวจ OCT ระหว่างผ่าตัดยืนยันว่าพบเลือดภายในท่อน้ำเหลืองที่มีโครงสร้างคล้ายลิ้น และมีการรายงานว่าท่อน้ำเหลืองมีส่วนช่วยในการกำจัดโมเลกุลขนาดใหญ่ออกจากช่องว่างใต้เยื่อบุตา
กลไกการระบายเลือดออกใต้เยื่อบุตาผ่านท่อน้ำเหลืองของเยื่อบุตา ได้รับการพิสูจน์ครั้งแรกโดยใช้ OCT ระหว่างผ่าตัด 4) ความรู้นี้อาจนำไปใช้ในการพยากรณ์ผลการผ่าตัดกรอง ต้อหิน ได้อีกด้วย มีการตั้งสมมติฐานว่าท่อน้ำเหลืองของเยื่อบุตา ที่แข็งแรงช่วยระบายอารมณ์ขันในน้ำและสารสื่อการอักเสบ ซึ่งอาจช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการผ่าตัดกรอง 4)
การแพร่หลายของยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์โดยตรง (DOAC ) ทำให้การประเมินความปลอดภัยของการผ่าตัดตาและการฉีดยาเข้าแก้วตาในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดรวมถึงวาร์ฟารินกลายเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณา AAO Preferred Practice Pattern แนะนำโดยอิงจากผลการวิเคราะห์อภิมานของการผ่าตัดต้อกระจก ว่า โดยหลักการแล้วควรทำการผ่าตัดโดยไม่ต้องหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด 7) ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกส่วนใหญ่จำกัดอยู่เพียงเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่หายได้เอง และไม่ค่อยทำให้สูญเสียการมองเห็น อย่างรุนแรง 7)
ในประเทศญี่ปุ่น การวิเคราะห์ทางอณูระบาดวิทยาด้วยวิธี RT-PCR สำหรับโรคเยื่อบุตาอักเสบ เฉียบพลันชนิดมีเลือดออกได้รับการจัดตั้งขึ้นตั้งแต่ปี 1996 ทำให้สามารถวิเคราะห์สายพันธุ์ไวรัสและติดตามรูปแบบการระบาดได้9,11) แนวทางปฏิบัติการรักษาโรคเยื่อบุตาอักเสบ จากเชื้อไวรัสฉบับปี 2025 ระบุว่า แม้ว่าชุดตรวจวินิจฉัยด่วน EV70 และ CA24v จะยังไม่ได้รับการพัฒนา แต่สามารถระบุจีโนไทป์ได้โดยการส่งตรวจไปยังสถาบันวิจัย9)
นอกจากนี้ มีการชี้ให้เห็นว่าฤทธิ์ต้านการยึดเกาะและการกระตุ้นการละลายลิ่มเลือดเฉพาะที่ของยาต้าน VEGF อาจส่งผลต่อความเสี่ยงของการตกเลือด แต่ความเข้มข้นของยาต้าน VEGF ในระบบหลังการฉีดเข้าแก้วตานั้นต่ำมาก และผลกระทบในทางคลินิกจริงยังไม่ชัดเจน2) จำเป็นต้องมีการรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความปลอดภัยของหัตถการทางจักษุวิทยาในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
เนื้อหาของบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลแก่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์เท่านั้น และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะราย โปรดให้แพทย์ผู้รักษาของคุณเป็นผู้ตัดสินใจทางคลินิกตามสภาพของผู้ป่วย
Redzuwan NS, Ahmad Tarmizi NA, Mohd Khialdin S. From Simple to Sinister: Kaposi Sarcoma Masquerading as a Subconjunctival Hemorrhage. Cureus. 2023;15(9):e45296.
Kesav N, Mehra AA, Schmaier AH, Sobol W. Severe Subconjunctival Hemorrhage After Intravitreal Injection in a Patient With Hemophilia A. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(4):333-336.
Sharma M, Viswanath S, Singh R. Eyes are a window to the body: A journey from subconjunctival hemorrhage to SLE and inferior vena cava stenting. Indian J Ophthalmol. 2024;72:1390.
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368.
Celebi ARC, Aygun EG. A rare cause of recurrent subconjunctival hemorrhage: ocular vicarious menstruation. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc05.
Çik N, Başerdem O, Duman M, Yilmaz D. Traumatic asphyxia with a “masque ecchymotique” in a 14-year-old adolescent. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023;29(4):543-545.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
日本眼科学会・日本眼科医会・日本眼感染症学会・日本角膜学会. แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสําหรับเยื่อบุตาอักเสบ จากไวรัส (ฉบับปี 2025). 日眼会誌. 2025;129(12):1145-1200.
Mimura T, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, Amano S. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. 2010;224(3):133-137.
Uchio E, Yamazaki K, Aoki K, Ohno S. Detection of enterovirus 70 by polymerase chain reaction in acute hemorrhagic conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996;122(2):273-275.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
