临床诊断
病史采集：确认有无外伤、抗凝药物使用、Valsalva动作（咳嗽、呕吐、便秘、举重）以及与月经的关联。
裂隙灯显微镜检查：评估结膜下出血的范围、深度和色调。仔细观察有无结膜裂伤。隐藏在出血下方的结膜裂伤容易被漏诊。
360度结膜下出血：可能是隐匿性眼球破裂的征象。由于无法排除II区及III区损伤，应考虑眼眶CT和眼球探查。
结膜下出血
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是结膜下出血
Section titled “1. 什么是结膜下出血”结膜下出血（subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma）是结膜血管出血积聚在结膜下腔（球结膜与Tenon囊之间）的状态。原因包括急性出血性结膜炎等炎症、外伤或手术等外部应激、咳嗽或呕吐等引起的静脉压升高、华法林等抗凝药物服用及凝血功能异常、血管异常、以及高血压或糖尿病等引起的血管脆弱性增加。由于球结膜与结膜下组织及巩膜附着较弱，即使少量出血也肉眼清晰可见。
历史上被称为”hyposphagma”（希腊语意为”血液覆盖”），自19世纪以来，西方医学中积累了大量的病例报告。在日语中，“結膜下出血”（结膜下出血）是标准表述，面向大众时也称为”白目の出血”（眼白出血）。病变是由于表层结膜和Tenon囊之间的结膜下腔血管破裂所致，常表现为边界清楚的平坦出血区域。重症病例可呈水疱样隆起，导致闭眼困难。
约占眼科门诊就诊总数的 3% ，在以充血为主诉的患者中占 2.9% 。65岁以上人群的患病率为 10.1% ，在老年人中更为常见10)。Mimura等人针对8,726名日本充血患者进行的大规模横断面研究也证实了相似的发生率10)，且未报告年龄和性别的显著差异。Tarlan等人的综述估计，特发性病例占30%～50%，高血压占10%～30%，外伤占10%～20%，抗凝药物服用占5%～15%12)。特发性病例占 30%至半数，最为多见；其次为高血压、外伤和抗凝药物。在急性出血性结膜炎流行期，该病成为主要原因之一。
大多数病例在 1至4周内自行吸收，不留后遗症。在吸收过程中，出血由红色渐变为紫色、青绿色，最终变为黄色。对视力无影响。但反复发生或长期不消退时，需排查全身性疾病、肿瘤或凝血功能异常。
Q
结膜下出血是危险的疾病吗？
A
单纯的结膜下出血是良性的，不影响视力。通常在1~4周内自然吸收。但如果反复出现或长期不消退，可能隐藏着高血压、糖尿病、凝血功能异常、肿瘤等严重的全身性疾病。也有报告发现卡波西肉瘤伪装成结膜下出血的病例1)。
2. 主要症状和临床表现
Section titled “2. 主要症状和临床表现”
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
三张裂隙灯照片展示术后第1天（A）、第2天（B）和2周后（C）结膜下出血的经过。白色箭头指示出血部位，绿色箭头指示充满血液的淋巴管结构。这与「2. 主要症状和临床表现」一节中讨论的出血自然吸收和颜色变化相对应。
- 多无症状：单纯的结膜下出血不伴有疼痛或视力下降。
- 异物感：有时会主诉干眼相关症状。
- 自觉充血：照镜子时发现，或经他人指出后就诊的情况较多。
临床表现（医生检查时确认的所见）
Section titled “临床表现（医生检查时确认的所见）”- 出血斑：在球结膜下可见鲜红色或暗红色的出血斑。范围从点状、斑片状的局限性出血到覆盖整个球结膜的弥漫性出血不等。在吸收过程中会变为粉色、橙色和黄色。
- 出血部位：下结膜多于上结膜。在外伤和糖尿病患者中，颞侧多于鼻侧。
- 水疱样隆起：重症病例可出现水疱样（bullous）隆起，导致闭睑困难。有报道称，重症血友病A患者玻璃体腔内注射后发生360度水疱样结膜下出血，导致无法闭睑2)。
- 合并表现：常合并干眼症、点状表层角膜病变、上轮部角结膜炎、lid-wiper epitheliopathy、睑裂斑、结膜松弛症。
- 危险征象：伴有充血、眼部分泌物、结膜裂伤、前房积血、虹膜炎时，需进一步检查原发病因，如外伤、挫伤、感染性结膜炎等。出血掩盖的结膜裂伤容易被漏诊，因此需要仔细进行裂隙灯检查。
- 与急性出血性结膜炎的鉴别：由肠道病毒70型（EV70）和柯萨奇病毒A24变异株（CA24v）引起的急性出血性结膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis: AHC）中，结膜下出血出现在AHC全部病例的70–90%，表现为双眼性、滤泡性结膜炎伴耳前淋巴结肿大，起病急骤9)。潜伏期极短，约1天，单眼发病者次日也常变为双眼性。出血范围从斑状、点状到广泛性不等，发病后3–5天呈扩散形态。日本多次报道过流行，包括1994年冲绳县的EV70流行和2011年冲绳县的CA24v流行9)。流行史、接触史、是否双眼发病对诊断很重要。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”结膜血管损伤导致出血发生在Tenon囊和结膜之间。老年人Tenon囊与结膜之间的弹性组织和结缔组织脆弱，因此出血容易扩散。
| 风险因素 | 机制 |
|---|---|
| 特发性（约40%） | 原因不明 |
| 外伤 | 直接损伤结膜血管 |
| 全身性高血压 | 50岁及以上的主要原因 |
| 糖尿病 | 微血管损伤导致脆弱化8) |
| 华法林 | 服用者SCH发生率3.7%，非服用者1.7%7) |
| DOAC（直接口服抗凝药） | 阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班、达比加群等。因无需监测INR，患者易自行停药。 |
| 抗血小板药物 | 阿司匹林、氯吡格雷等导致止血延迟 |
| 瓦尔萨尔瓦动作 | 咳嗽、呕吐、便秘、举重等导致静脉压升高引起的血管破裂 |
| 结膜松弛症 | 摩擦增加导致结膜血管损伤 |
| 急性出血性结膜炎 | 肠道病毒70型、柯萨奇病毒A24型引起的炎症性血管损伤 |
常见原因的详细说明
Section titled “常见原因的详细说明”特发性结膜下出血占所有病例的30%至50%，无明确诱因发病。年龄相关的结膜血管脆弱化被认为是相关因素12)。在年轻患者中，轻微的Valsalva动作（提重物、打喷嚏、便秘时用力、睡眠中无意识的咳嗽）可能是隐藏的诱因。
外伤性结膜下出血由直接的眼球挫伤、异物、隐形眼镜操作或揉眼行为引起。在儿童中，追逐打闹或球类运动中的意外接触是常见原因。外伤性病例须始终检查前房积血、虹膜根部离断、晶状体半脱位、视网膜震荡和眼球破裂。特别是360度结膜下出血、显著眼压降低或视力下降时，应高度怀疑隐匿性眼球破裂，需行眼眶CT和探查手术。
高血压相关性结膜下出血是50岁以上患者最常见的已知原因。Mimura等报道复发性病例的高血压合并率显著升高10)。随着家庭血压测量的普及，以结膜下出血为契机发现未治疗高血压的病例也在增加。
抗凝药和抗血小板药相关性结膜下出血中，华法林的发生率为3.7%（非服用者为1.7%）7)，近年DOAC普及下也推定有同等风险。随着老年人心房颤动和静脉血栓治疗的增加，今后仍将是重要原因。
创伤性窒息：胸腹部突然受压导致血液从右心房经无瓣膜的无名静脉和颈静脉逆流，在头颈部引起点状出血和结膜下出血。这种现象被称为”masque ecchymotique（瘀斑面具）“。在儿童中极为罕见，但有报道称一例患儿在拖拉机翻倒后出现双侧结膜下出血和面部水肿6)。
肿瘤：有报告称卡波西肉瘤伪装成结膜下出血。一名未确诊HIV的34岁男性因左眼自发发红3个月就诊，在下颞侧穹隆部发现卡波西肉瘤1)。复发性结膜下出血可能是海绵状血管瘤、淋巴瘤等肿瘤的首发症状。
系统性红斑狼疮（SLE）：有报告称以结膜下出血为线索诊断出SLE和抗磷脂抗体综合征。患者伴有高血压（140/110mmHg）、腹部静脉怒张、蝶形红斑，最终诊断为下腔静脉血栓形成和Budd-Chiari综合征3)。
眼代偿性月经（ocular vicarious menstruation）：一种极为罕见的每月随月经复发的结膜下出血原因。其机制被认为是具有子宫外雌激素和孕激素受体的血管充血和继发性出血。口服避孕药（左炔诺孕酮/炔雌醇）可显著改善复发5)。
血友病：有报告称，重症血友病A（凝血因子VIII＜1%）患者在玻璃体内注射抗VEGF后发生严重结膜下出血。静脉注射凝血因子VIII后止血，此后在注射前预防性给予凝血因子VIII，未再复发2)。
Q
服用抗凝药物期间发生结膜下出血该怎么办？
A
服用华法林期间发生结膜下出血时，应进行血液检查确认INR（国际标准化比值）是否超出治疗范围。白内障手术的荟萃分析显示，华法林持续用药组的出血事件约为非用药组的3倍，但大部分为可自然消退的结膜下出血，未影响术后视力7)。请勿自行停用抗凝药物，应咨询主治医生。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”全身检查
血压测量：高血压筛查必不可少。
血液检查：复发患者和服用抗凝药者需检查INR、PT、APTT和血小板计数。
全身检查：频繁复发的病例需增加凝血功能异常、自身免疫疾病和恶性肿瘤的筛查3)。
必要的附加检查
Section titled “必要的附加检查”复发、双眼发病、长期不退的病例，需逐步增加以下检查。
- 全血细胞计数（CBC）和外周血涂片：排除血小板减少和血液疾病
- 凝血功能检查：PT-INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体
- 肝功能和肾功能：评估凝血因子生成能力和药物代谢
- 自身免疫筛查：抗核抗体、抗磷脂抗体（排除SLE和抗磷脂抗体综合征）3)
- HIV抗体：排除结膜卡波西肉瘤1)
- 影像学检查：眼眶CT和MRI（怀疑外伤或肿瘤时）
- 内科会诊：筛查高血压、糖尿病和肝硬化
对于频繁复发或长期不退的病例，应考虑全身疾病控制不佳或血液/血管异常，应增加内科检查。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 细菌性/过敏性结膜炎 | 充血、分泌物、瘙痒，双眼性 |
| 急性出血性结膜炎 | 双眼性、滤泡性结膜炎、耳前淋巴结肿大、流行史 |
| 卡波西肉瘤 | 暗红色结节，HIV相关1) |
| 眼球破裂 | 外伤史、360度出血、前房出血 |
| 结膜恶性肿瘤 | 长期不消退的肿块、血管增生 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”结膜下出血是一种自限性疾病，会在1至4周内自然吸收。存在病因时需治疗原发疾病。结膜下出血本身只需观察其自然病程。
结膜下出血本身没有医保适用的滴眼液。对于泪膜紊乱引起的不适症状，采用人工泪液频繁滴眼的支持疗法。合并干眼症、点状表层角膜病变、结膜松弛症等眼表疾病时，根据各自诊断开具干眼治疗药物（地夸磷索钠3%滴眼液、瑞巴派特2%混悬滴眼液、透明质酸钠滴眼液等）。
对于反复发作的结膜下出血，有时使用**卡巴克络磺酸钠（阿度那®片30mg，每日3次口服）**等毛细血管强化药物。但证据水平不高，仅限于特发性复发案例的经验性使用。
血友病患者的处理
Section titled “血友病患者的处理”血友病A患者在玻璃体内注射后可能出现严重的结膜下出血。有报告称预防性因子VIII给药（注射前4小时静脉内给药）可以预防出血并发症2)。与血液内科的密切协作至关重要。
抗凝药物服用患者的管理
Section titled “抗凝药物服用患者的管理”对于反复出现结膜下出血的华法林服用者，应通过血液检查确认INR（国际标准化比值）是否超出治疗范围（通常为2.0～3.0）。自行停用抗凝药物会带来脑梗死或心源性栓塞的风险，因此严格禁止，务必与主治医师协商后进行剂量调整。服用DOAC的患者无需定期监测INR，但过量用药的发现往往较晚，因此必须根据肾功能严格调整剂量。
结膜下出血本身没有直接的手术适应证。当怀疑结膜松弛症且反复出血时，结膜松弛症手术（切除术，conjunctival resection）可减少复发。术式将下方球结膜松弛的多余结膜呈新月形切除，使之与Tenon囊和巩膜面重新缝合或自然愈合。高频电刀或热刀头的烧灼切除法也被使用。
Q
有没有让结膜下出血快速痊愈的方法？
A
目前没有促进结膜下出血吸收的确立治疗方法。通常1～4周内自然消退。血液吸收过程中会变为粉色、橙色或黄色，这是正常过程。有经验性报告称热敷可促进吸收，但证据有限。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”血管破裂的机制
Section titled “血管破裂的机制”结膜血管损伤导致出血发生在Tenon囊和结膜之间。在年轻患者中，出血很少扩散到整个结膜，但在老年患者中，由于Tenon囊和结膜之间的弹性组织和结缔组织脆弱，容易发生广泛扩散。
创伤性窒息的机制
Section titled “创伤性窒息的机制”胸腹部钝性外伤导致纵隔内产生正压。这种正压使血液从右心房逆流至无瓣膜的头臂静脉和颈静脉，导致头颈部静脉床压力急剧升高，从而引起点状出血6)。下半身不出现点状出血的原因被认为是下肢静脉的瓣膜控制了压力升高6)。
结膜淋巴管的引流作用
Section titled “结膜淋巴管的引流作用”有报告指出结膜淋巴管可能参与结膜下出血的吸收。在一例白内障手术结膜下麻醉后发生SCH的病例中，术中OCT观察到出血部位附近有一个囊状血液充盈结构。因其具有瓣膜样结构而被确定为淋巴管4)。术后第1天至第2天观察到SCH明显消退，提示淋巴管可能促进了结膜下腔的血液清除4)。
糖尿病引起的结膜微血管病变
Section titled “糖尿病引起的结膜微血管病变”在2型糖尿病中，结膜微血管被报告出现扩张、分布不均、迂曲增加和血流速度变化8)。这些微血管异常增加了结膜血管的脆弱性，从而提高了结膜下出血的风险。糖尿病病程越长、HbA1c越高的病例，结膜下出血的复发频率越高。
高血压引起的血管脆弱化
Section titled “高血压引起的血管脆弱化”50岁以上人群发生结膜下出血的主要原因是全身性高血压。慢性血压升高导致小动脉内膜增厚和中膜变性，引起结膜血管弹性下降。血压的急剧波动（咳嗽、用力、举重、急性应激）会导致脆弱化的血管破裂。有研究指出，在归类为特发性的病例中，可能包含未确诊的临界高血压。
急性出血性结膜炎的病理机制
Section titled “急性出血性结膜炎的病理机制”肠道病毒70型和柯萨奇病毒A24变异株（CA24v）属于小核糖核酸病毒科，是单股正链RNA病毒，无包膜9)。感染结膜上皮细胞后，局部炎症细胞因子释放，导致结膜毛细血管通透性增加，引起点状和斑片状出血。发病3天后，即使采用RT-PCR法也难以检测到病毒RNA，因此用于诊断的标本采集应在发病早期进行9)。
Q
结膜下出血是如何被吸收的？
A
传统上认为结膜下腔的血液会自然分解和吸收。近年来的研究表明，结膜淋巴管可能参与血液的引流4)。术中OCT观察到血液存在于具有瓣膜样结构的淋巴管内，有报道称淋巴管有助于结膜下腔的大分子清除。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”结膜淋巴管引流的发现
Section titled “结膜淋巴管引流的发现”使用术中OCT首次证实了结膜淋巴管对结膜下出血的引流机制4)。这一发现还可能应用于青光眼滤过手术中滤过泡的预后预测。有假设提出，健康的结膜淋巴管有助于排出房水和炎症介质，可能提高滤过手术的成功率4)。
抗凝及抗血小板治疗与眼科操作
Section titled “抗凝及抗血小板治疗与眼科操作”随着直接口服抗凝药（DOAC）的普及，在包括华法林在内的抗凝药持续使用下进行眼科手术和玻璃体腔注射的安全性评估成为一项课题。AAO的Preferred Practice Pattern基于白内障手术的荟萃分析结果，原则上推荐在不中断抗凝药和抗血小板药的情况下进行手术7)。大多数出血性并发症仅限于可自行消退的结膜下出血，很少导致严重的视力下降7)。
分子诊断与流行监测
Section titled “分子诊断与流行监测”在日本，自1996年以来，已建立了使用RT-PCR法对急性出血性结膜炎进行分子流行病学分析的方法，从而能够进行病毒株的系统发育分析和流行模式的追踪9,11)。2025年版病毒性结膜炎诊疗指南指出，虽然EV70和CA24v快速诊断试剂盒尚未开发，但通过委托研究机构进行检查可以鉴定基因型9)。
有研究指出，抗VEGF药物的抗粘附作用和局部纤溶刺激作用可能影响出血风险，但玻璃体腔内注射后的全身抗VEGF浓度极低，在临床实践中的影响尚不明确2)。需要进一步积累关于凝血功能障碍患者眼科手术安全性的数据。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Redzuwan NS, Ahmad Tarmizi NA, Mohd Khialdin S. From Simple to Sinister: Kaposi Sarcoma Masquerading as a Subconjunctival Hemorrhage. Cureus. 2023;15(9):e45296.
- Kesav N, Mehra AA, Schmaier AH, Sobol W. Severe Subconjunctival Hemorrhage After Intravitreal Injection in a Patient With Hemophilia A. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(4):333-336.
- Sharma M, Viswanath S, Singh R. Eyes are a window to the body: A journey from subconjunctival hemorrhage to SLE and inferior vena cava stenting. Indian J Ophthalmol. 2024;72:1390.
- Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368.
- Celebi ARC, Aygun EG. A rare cause of recurrent subconjunctival hemorrhage: ocular vicarious menstruation. GMS Ophthalmol Cases. 2023;13:Doc05.
- Çik N, Başerdem O, Duman M, Yilmaz D. Traumatic asphyxia with a “masque ecchymotique” in a 14-year-old adolescent. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2023;29(4):543-545.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
- Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
- 日本眼科学会, 日本眼科医会, 日本眼感染症学会, 日本角膜学会. 病毒性结膜炎诊疗指南（2025年版）. 日眼会誌. 2025;129(12):1145-1200.
- Mimura T, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, Amano S. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. 2010;224(3):133-137.
- Uchio E, Yamazaki K, Aoki K, Ohno S. Detection of enterovirus 70 by polymerase chain reaction in acute hemorrhagic conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996;122(2):273-275.
- Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.