Retrobulber kanama (RBH), retrobulber boşlukta kan birikmesiyle oluşan hızlı ilerleyen acil bir durumdur. Göz içi basıncının artması optik sinir ve retina damarlarında bası ve iskemiye yol açar; tedavi edilmezse geri dönüşümsüz görme kaybına neden olur.
Terim başlangıçta retrobulber anestezide kullanılan iğnenin orbital damarlara zarar vermesiyle oluşan intraorbital kanamayı tanımlamak için kullanılmıştır, ancak geniş anlamda travma, iyatrojenik hasar, vasküler hastalıklar ve tümör kanaması gibi nedenlerle orbital boşlukta kan birikmesini (orbital hematom) içerir.
Epidemiyoloji: Nadir bir hastalıktır; bir çalışmada 1386 orbital travma hastasının 50’sinde retrobulber kanama bildirilmiştir. Görülme sıklığı yaralanma nedenine bağlıdır. Tedavi edilmezse körlük oranı yaklaşık %48 (bazı kaynaklarda %44-52) olarak bildirilirken, uygun ve hızlı tedavi ile bu oran %0.14’e düşmektedir3). Retrobulber anestezinin bir komplikasyonu olarak görülme sıklığı %0.1-3’tür, ancak son yıllarda katarakt cerrahisinde damla anestezisi ve Tenon kapsülü altı anestezinin yaygınlaşmasıyla retrobulber anesteziye bağlı retrobulber kanama nadiren gözlenmektedir.
Tedavi edilmezse yaklaşık %48’i kör olur, ancak hızlı ve uygun tedavi ile körlük oranı %0.14’e düşer. Körlüğü önlemek için erken tanı ve dekompresyon işlemi şarttır.
Doktorun muayenede doğruladığı bulgular aşağıdaki gibidir.
Travmatik / İyatrojenik
Travmatik: Orbita travması (düşme, künt travma) en sık nedendir.
Retrobulber anestezi: Retrobulber iğne ile orbita içi damar hasarı. Son yıllarda azalma eğilimindedir.
Göz kapağı ve orbita cerrahisi: Postoperatif komplikasyon olarak ortaya çıkabilir.
Şaşılık cerrahisi: Konjonktiva ve Tenon kapsülü insizyonu gibi erken aşamalarda bile ortaya çıkabilen nadir bir komplikasyon. Alt oblik kas cerrahisi vorteks ven hasarı riskini artırır1).
Vasküler / Koagülopati
Vasküler lezyonlar: Arteriovenöz malformasyon, orbital varis, lenfanjiom, hemanjiomdan kanama.
Tümöral kanama: Orbital tümör içi kanamaya bağlı hematom oluşumu.
Koagülopati: İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP)2), edinsel hemofili A4) gibi.
İntrakraniyal kanama: Üst orbital fissür yoluyla sekonder orbital hematom da oluşabilir.
Retrobulber anestezi sırasında keskin bir iğne kullanın ve girişte rahatsızlık hissedilirse kanama olup olmadığını kontrol etmek için iç çekirdeği aspire edin. Şaşılık cerrahisinde her aşamada dikkatli hemostaz yapın1). Ameliyat sonrası kan basıncı kontrolü de önemlidir.
Birden fazla çalışma, antikoagülan ve antiplatelet ilaç kullanımı ile retrobulber kanama arasında ilişki olduğunu göstermiştir3). Ameliyat öncesinde doktorunuza kullandığınız ilaçları bildirin ve gerekirse ilacın kesilmesi veya alternatif bir yöntem değerlendirilmelidir.
Retrobulber kanama tanısı prensipte klinik olarak konur. Tedavinin aciliyeti nedeniyle tanı ve tedavi görüntüleme için geciktirilmemelidir. Tam bir göz muayenesi (görme keskinliği, göz içi basıncı, göz hareketleri, pupilla yanıtı, APD değerlendirmesi) hızla yapılmalıdır.
Dekompresyon müdahalesi endikasyonları (aşağıdakilerden herhangi birinin karşılanması durumunda)3):
BT, orbital görüntüleme için faydalıdır ve eşlik eden yaralanmaların dışlanması veya kanama kaynağının bilinmediği durumlarda yapılır. Hematom BT’de yüksek dansiteli (40-80 HU) olarak görülür; subperiostal hematomda orbital kemik ile periost arasında sınırları belirgin yüksek dansiteli alan izlenir.
MRG, hematomun zaman içindeki sinyal değişikliklerini değerlendirebilir. Hematomun MRG sinyali aşağıdaki gibi değişir:
| Dönem | Ana hemoglobin | T1 sinyali | T2 sinyali |
|---|---|---|---|
| Hiperakut (1 güne kadar) | Oksi Hb | Hafif hipointens | Hafif hiperintens |
| Akut dönem (1-3 gün) | Deoxy Hb | Hafif düşük sinyal | Düşük sinyal |
| Subakut dönem (3 gün - 1 ay) | Met Hb | Yüksek sinyal | Yüksek sinyal |
| Kronik dönem (1 ay ve sonrası) | Hemosiderin | Düşük sinyal | Düşük sinyal |
MRA, arteriyovenöz malformasyonların dışlanmasında faydalıdır2).
Akut açı kapanması glokomu, orbital selülit ve orbital tümör başlıca ayırıcı tanılardır.
Cerrahi yönetim medikal yönetime tercih edilir ve daha iyi sonuçlar sağlar.
Bası ile düzelmeyen veya dekompresyon endikasyonlarını karşılayan durumlarda acil cerrahi müdahale yapılır. Orbital kompartmanı oluşturan lateral kantus tendonunun kesilmesi (kantoliz veya kantotomi) ile orbital basınç serbestleştirilir.
Birinci Seçenek
Lateral kantotomi + kantoliz (LC/IC): Orbital kompartman sendromunun birinci basamak tedavisi. Lokal anestezi altında uygulanabilir ve hızlı dekompresyon sağlar3).
Orbital septum insizyonunun eklenmesi: LC/IC ile geçici dekompresyon sonrası, orbital septum insize edilerek hematom boşaltılır ve kanama kaynağı belirlenir3).
Ek Prosedürler
İnferior septektomi: LC/IC ile düzelmeyen vakalarda eklenir.
İnferolateral orbitotomi: Daha geniş dekompresyon gerektiğinde.
Vertikal split insizyon: Göz kapağı anatomisine aşina olmayan merkezlerde uygulanabilir alternatif bir teknik.
Müdahale zamanı: Semptom başlangıcından itibaren 2 saat içinde müdahale önerilir. Ancak 2 saati aşsa bile cerrahi aktif olarak denenmelidir; yaralanmadan 7 saat ve 4 saat sonra yapılan LC/IC + orbital septum insizyonu ile düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/20’ye düzeldiği bildirilmiştir3).
Optik sinir hasarı riski varsa hematom boşaltılması planlanır. Hematomun yerine uygun cilt insizyonu → orbital septum ve periostun ortaya konması ve insizyonu → aspirasyon kanülü ile hematom aspirasyonu → serum fizyolojik ile yıkama adımları izlenir. Tümöral kanama durumunda hematomu içeren tümörün total eksizyonu planlanır.
Neden koagülopati ise altta yatan hastalığın tedavisi eş zamanlı olarak gereklidir.
Lateral kantus (dış göz köşesi) insize edilip lateral kantal ligamentin üst ve alt kısımları kesilerek orbita önünde bir açıklık oluşturulan acil bir işlemdir. Lokal anestezi altında yapılabilir ve amaç orbital içi basıncı hızla düşürerek optik sinire kan akışını sağlamaktır3).
Semptomların başlangıcından itibaren 2 saat içinde müdahale önerilir. Ancak 2 saatten sonra bile cerrahi dekompresyon etkilidir ve yaralanmadan 7 saat sonra bile düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/20’ye düzeldiği bildirilmiştir3). Zaman geçmiş olsa da, mümkün olan en kısa sürede dekompresyon yapmak önemlidir.
Orbital kompartmanın ön kısmı, lateral kantus tendonu ve lateral orbital kenara yapışan orbital septum ile sınırlanmıştır. Medial, lateral ve posterior taraflar orbital kemiklerle çevrilidir ve hacim sabittir.
Kanama meydana geldiğinde orbital içi basınç artar ve göz küresi öne doğru kayar. Kanama kaynağı genellikle infraorbital arter veya dallarıdır ve fasyalar arası damarlardan da kanama olabilir1). Göz küresinin hafif öne yer değiştirmesi tolere edilebilir, ancak optik sinir gerilme sınırına ulaştığında optik sinir hasarı oluşur.
Körlük mekanizması şu şekildedir:
Arteriyel yaralanmada ani orbital içi basınç artışı göz küresini sıkıştırır ve yüksek göz içi basıncına bağlı optik nöropati ve retinal arter tıkanıklığı oluşur. Venöz kanamada ise nispeten yavaş bir seyir izlenir, bu nedenle az miktarda ise sadece takip ile kendiliğinden emilir. Orbital kırık olsa bile sürekli kanama göz içi basıncını yükseltebilir3).
Hematomun MRI sinyali, hemoglobinin oksidasyon ve hemoliz sürecine bağlı olarak zamanla değişir, bu nedenle ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümündeki MRI sinyal değişim tablosuna bakın.
Ochi ve ark. (2025), travmatik retrobulber kanamalı iki olguda LC/IC sonrası orbital septum insizyonu ile iki aşamalı cerrahi uyguladı 3). Olgu 1 (92 yaşında erkek, antiplatelet ilaç kullanıyor, yaralanmadan 7 saat sonra ameliyat) göz içi basıncı 55 mmHg ve sadece ışık hissi varken ertesi gün göz içi basıncı 14 mmHg ve düzeltilmiş görme keskinliği 20/20’ye düzeldi. Olgu 2 (72 yaşında kadın, yaralanmadan 4 saat sonra ameliyat) göz içi basıncı 52 mmHg ve parmak sayma iken ertesi gün göz içi basıncı 14 mmHg ve düzeltilmiş görme keskinliği 20/20’ye düzeldi. Bu rapor, geleneksel “semptom başlangıcından itibaren 2 saat içinde dekompresyon” önerisini aşan bir zaman geçmesine rağmen iyi sonuçlar alınabileceğini göstermektedir.
Omar ve ark. (2024), idiyopatik trombositopenik purpura (trombosit 35.000/mm³) nedeniyle spontan retrobulber kanama gelişen 80 yaşında bir kadın olgu bildirdi 2). MRG’de 2,7×1,6×2,1 cm boyutlarında hematom saptandı. IVIG + kriyopresipitat + deksametazon ile medikal tedavi sonucu trombosit 126.000/mm³’e yükseldi ve görme düzeldi. Daha önce idiyopatik trombositopenik purpura ile ilişkili orbital kanama bildirimi sadece 3 olguydu ve hepsi ciddi anemi ile birlikteydi; ancak bu olgu, hafif anemi (Hb 10,2 g/dL) varlığında da ortaya çıkabileceğini göstermiştir.
Gawęcki ve ark. (2024), 5 yaşında bir erkek çocukta şaşılık cerrahisi sırasında konjonktiva ve Tenon kapsülü insizyonu gibi erken bir aşamada retrobulber kanama gelişen nadir bir olgu bildirdi 1). 100 mL mannitol intravenöz ile müdahale edildi ve orbital dekompresyon gerekmedi; hematom postoperatif 24 saat içinde geriledi. Koagülasyon anormalliği saptanmadı ve postoperatif OCT’de RNFL asimetrisi veya optik nöropati görülmedi. Her cerrahi aşamada dikkatli hemostazın önemi vurgulanmıştır.
Jayasundara ve ark. (2021), edinsel hemofili A (aPTT 127 saniye) nedeniyle spontan retrobulber kanama gelişen 64 yaşında bir erkek olgu bildirdi 4). FEIBA uygulaması geçici olarak kanamayı durdurdu, ancak prednizolon 60 mg + siklofosfamid ile immünosupresyon sonrası aPTT’nin normale dönmesi yaklaşık 6 hafta sürdü. Sonuçta göz küresi kangrenleşerek spontan olarak çıktı; bu nadir bir sonuçtur. Non-travmatik retrobulber kanamada koagülasyon faktör VIII otoantikor olasılığı da akılda tutulmalıdır.
