Göz travmasının ilk değerlendirmesi genellikle acil tıp uzmanları, dahiliye uzmanları ve birinci basamak hekimleri gibi göz doktoru olmayan hekimler tarafından yapılır. Sistematik bir yaklaşım benimseyerek, görmeyi tehdit eden durumlar erken tespit edilebilir ve prognoz optimize edilebilir.
Triyajın temel prensibi iki aşamalıdır: Önce hayatı tehdit eden durumlar (kafa içi yaralanma, hava yolu tıkanıklığı vb.), ardından görmeyi tehdit eden durumlar ele alınır. Göz doktoruna sevk öncesi uygun ilk müdahalenin yapılması, görsel prognozu doğrudan etkiler.
Göz travmasının epidemiyolojik özellikleri şunlardır:
Oküler travma mekanik ve mekanik olmayan travma olarak ikiye ayrılır. Mekanik travma ayrıca açık ve kapalı yaralanmalar olarak sınıflandırılır. Vital bulguların (bilinç, solunum, kan basıncı, nabız, vücut ısısı) kontrolü ilk değerlendirmenin zorunlu bir parçasıdır.
ABD’de 2008 yılında yaklaşık 640.000 acil servis başvurusu (100.000’de 209) oküler yaralanma nedeniyle olmuştur. Meydana gelen yaralanmaların %44,6’sı evde gerçekleşmiş ve kontüzyonlar veya kornea epitel defektleri tüm vakaların %44,4’ünü oluşturmuştur.
İlk değerlendirmede kontrol edilmesi gereken başlıca klinik bulgular aşağıda verilmiştir.
Açık göz küresi yaralanması bulguları
Kapalı göz küresi yaralanması bulguları
Nörolojik bulgular
Orbital bulgular
Diğer önemli bulgular
Göz travmasının oluş mekanizması çeşitlidir ve hasarın türüne göre patoloji ve prognoz büyük ölçüde farklılık gösterir.
Açık yaralanma
Tanım: Kornea veya skleranın tam kat hasarı.
Lasera (keskin dış basınç): Üç tipi vardır: penetran yaralanma (tek lasera), perforan yaralanma (giriş + çıkış), ve göz içi yabancı cisim (IOFB).
Göz küresi rüptürü (künt dış basınç): Göz içi basıncının ani yükselmesi sonucu oluşur. Genellikle korneal limbus paralelinde skleral açık yara şeklindedir ve konjonktiva ve Tenon kapsülü ile örtülü olduğundan tanı gecikebilir.
Kapalı yaralanma
Tanım: Tam kat hasar içermeyen yaralanma.
Kontüzyon: Künt travmaya bağlı göz ve çevre dokuların hasarı. Ön kamara kanaması, lens subluksasyonu ve retina dekolmanına neden olabilir.
Lameller laserasyon: Kornea veya skleranın kısmi kalınlıkta yırtığı. Tam kat değildir.
Sınıflandırma sistemleri olarak Birmingham Göz Travması Terminolojisi (BETT) ve Globe ve Adneksiyal Travma Terminolojisi kullanılır. 1)
Hasar bölgesi aşağıdaki üç bölgeye (Zone) ayrılır: 1)
| Bölge | Aralık | Özellik |
|---|---|---|
| Bölge I | Kornea - limbus | Kornea ile sınırlı |
| Bölge II | Limbustan skleranın 5 mm gerisine kadar | Ön sklerayı içerir |
| Bölge III | Skleranın 5 mm gerisinden itibaren | Arka sklera ve optik sinir çevresi |
Künt travmanın başlıca nedenleri: Spor (beyzbol, golf, boks, futbol vb.), trafik kazaları (hava yastığı), düşme, havai fişek.
Kimyasal travmanın nedenleri ve mekanizması: Alkali, yağ asitlerini sabunlaştırarak sıvılaştırıcı nekroza yol açar ve derinlere nüfuz eder. Korneal limbal kök hücrelere ulaştığında iyileşmeyi ciddi şekilde bozar. Asitler, protein denatürasyonu ile koagülasyon nekrozu oluşturarak bir bariyer oluşturur ve derin penetrasyonu sınırlar. Bu nedenle alkali yaralanmaları genellikle daha şiddetlidir.
Genç hastalarda orbital kırık riski: Kemik elastikiyeti yüksek olan çocuklarda ekstraoküler kasların sıkışma riski yüksektir ve sıklıkla cerrahi acil durum oluşturur.
Genellikle alkali daha şiddetlidir. Alkali, sıvılaştırıcı nekroz oluşturarak derinlere nüfuz eder ve limbal kök hücrelere ulaştığında iyileşmeyi bozar. Asit, koagülasyon nekrozu ile bariyer oluşturarak penetrasyonu sınırlar, ancak yüksek konsantrasyonlarda benzer şiddette hasara yol açabilir.
Sistematik ilk değerlendirme, görsel prognozu belirler.
Sadece açık göz yaralanması ekarte edildiğinde yapılır. Normal değer 11-21 mmHg’dir.
Tanı için aşağıdaki testlerin bir kombinasyonu kullanılır.
Acil durum seviyesine göre sınıflandırma ve ilk yönetimin temel noktalarını gösterir.
Orbital Kompartman Sendromu
Acil durum: Süper acil (90 dakika içinde kalıcı görme kaybı)
Müdahale: Lateral kantotomi + inferior kantoliz ile acil dekompresyon. Klinik tanıya göre karar verilir ve acil müdahale gereklidir.
Açık Göz Yaralanması
Acil durum: Acil (hemen göz doktoruna yönlendirme)
Müdahale: Göz içi basıncını artıran manevralardan kaçının. Göz kalkanı ile koruyun (göze baskı yapmayın). Yabancı cisim çıkarılmasını erteleyin. Antiemetik ve analjezik verin, NPO, baş 30 derece yukarıda. Midazolam göz içi basıncını artırmadan sedasyon sağlayabilir. Geniş spektrumlu antibiyotik verin ve tetanoz bağışıklığını kontrol edin.
Kimyasal Travma
Acil durum: Yarı acil (hemen göz yıkamaya başlayın)
Müdahale: Hastaneye gelmeden önce en az 500 mL akan su ile göz yıkama talimatı verin. Geldikten sonra pH 7.0-7.4 olana kadar izotonik serum fizyolojik veya laktatlı Ringer solüsyonu ile sürekli yıkama yapın. Göz kapağı spazmında Morgan lensi kullanın. Fornikste kalan yabancı cisimler pH stabilizasyonunu engelleyebilir, bu nedenle çıkarılmalıdır.
Ön Kamara Kanaması
Acil durum: Yarı acil (göz değerlendirmesi gerekli)
Müdahale: Yatak başı 30-45 derece yukarı kaldırın, göz kalkanı takın, istirahat. NSAİİ ve aspirin, trombosit inhibisyonu nedeniyle kanama riskini artırabileceğinden kaçının. Antikoagülan tedavisinin kesilmesinin risk ve yararı dahiliye doktoru ile tartışılmalıdır.
Akut dönem yönetimi ve cerrahi endikasyonlar aşağıdaki gibidir.
Japonya’da temel yaklaşım dinlenme ile kendiliğinden emilimi beklemektir. Çocuklarda veya ön kamaradaki kan seviyesi 1/3 ila 1/2’yi aşarsa yatış önerilir.
| İlaç | Kullanım şekli |
|---|---|
| Atropin göz damlası (%1) | Günde bir kez yatmadan önce |
| Rinderon göz damlası (%0.1) | Günde dört kez |
| Adona tablet (30 mg) | 3 tablet, 3 kez/gün, yemeklerden sonra |
| Timoptol göz damlası (%0.5)* | Günde 2 kez (göz içi basıncı yükseldiğinde) |
Tanı yaralanmadan sonraki 24-48 saat içinde konulmalıdır. Tedavi seçeneklerinin etkinliği tartışmalıdır.
Derhal bir göz doktoruna sevk edin.
Orbita kapalı bir boşluktur; akut kanama veya yumuşak doku şişmesi, orbital içi ve göz içi basıncını hızla yükseltir. Bu basınç, optik sinirin arteriyel perfüzyon basıncını aşarsa 90 dakika içinde kalıcı görme kaybına yol açar. Tek etkili tedavi, lateral kantotomi ve alt lateral kantus ligament kesisi ile acil dekompresyondur.
Aspirin ve NSAİİ’ler trombosit fonksiyonunu baskılayarak yeniden kanama riskini artırır. Ön kamara kanamasının akut döneminde bu ilaçlardan kesinlikle kaçınılmalı, ağrı kesici gerekiyorsa asetaminofen tercih edilmelidir.
Alkali, yağ asitlerini sabunlaştırarak sıvılaştırıcı nekroza neden olur ve korneanın derinliklerine nüfuz eder. Korneal limbal kök hücrelere ulaştığında epitel rejenerasyonu bozulur. Asitler, protein denatürasyonu nedeniyle koagülasyon nekrozu oluşturarak bir bariyer oluşturur ve derin penetrasyonu kendi kendine sınırlar.
Göze künt travma, ön-arka yönde sıkışma ve ekvator yönünde gerilmeye neden olarak “yedi travma halkasını” hasara uğratır. Künt dış kuvvet ön kamara içi basıncını artırır ve korneal limbus gerildiğinde aköz hümör arkaya ve açıya doğru hareket eder, iris ve siliyer cisim damarları hasar görerek kanar.
Kapalı bir boşluk olan orbita içindeki akut kanama veya yumuşak doku şişmesi, orbital içi basıncı ve göz içi basıncını hızla yükseltir. Bu basınç, optik sinirin arteriyel perfüzyon basıncını aştığında, 90 dakika içinde kalıcı görme kaybına yol açar.
İki mekanizma birleşir. Buckling teorisi, kuvvetin kemik yoluyla iletilerek kemik duvarının bozulması mekanizmasıdır. Hidrolik teori, kuvvetin göz yoluyla iletilerek göz içi basıncının artması sonucu kemik duvarının bozulması mekanizmasıdır. Genç hastalarda kemiğin elastikiyeti yüksek olduğu için orbital duvar kolay kırılmaz, bu nedenle açık kırıktan ziyade ekstraoküler kasların sıkışması (greenstick kırık tipi) daha sık görülür.
Göze künt travma, sıkışma → ön-arka yönde geri tepme basınç düşüşüne neden olur ve vitreus retinayı çekerek yırtık oluşturur. Travma vitreusu sıvılaştırır ve sıvılaşmış vitreus retina yırtığından retina altına birikerek dekolmana yol açar. Açık göz yaralanmalarında ana mekanizma doğrudan retina yırtığı veya sıkışmış vitreus jelinin neden olduğu sekonder traksiyondur. Kapalı göz yaralanmalarında ise künt basınca bağlı vitreus tabanında büyük retina yırtıkları karakteristiktir.
Direkt travmatik optik nöropati (nadir): Delici cisim optik sinire doğrudan hasar verir. İndirekt travmatik optik nöropati: Künt travma sonucu optik kanal deformasyonu → optik sinir kesilmesi → şişme → nörovasküler demet sıkışması → iskeminin kötüleşmesi şeklinde bir süreç izler.
Travma sonrası neo-antijen maruziyeti ile bilateral granülomatöz üveit gelişen nadir ancak ciddi bir komplikasyondur.
McMaster ve ark. (2025), 16 çalışma ve 10.874 gözü içeren sistematik bir derleme ve meta-analiz gerçekleştirdi. 1) 24 saat içinde yapılan primer onarımın, 24 saat sonrasına kıyasla endoftalmi riskini azalttığı gösterildi. Özellikle penetran yaralanmalar ve göz içi yabancı cisim (IOFB) yaralanmalarında kanıt güçlüdür. Görme prognozu açısından çalışmalar arasında yüksek heterojenite vardı ve kanıt düzeyi “çok düşük”e indirildi. IOFB çıkarma zamanlamasının endoftalmi oranına etkisi 4 çalışma ve 2.216 vaka ile analiz edildi, ancak yalnızca bir çalışma anlamlı bir ilişki bildirdi.
Kheir ve ark. (2021), Beyrut Limanı patlamasında 39 hastada 48 gözün oküler travmasını bildirdi. 2) Yaralanmalar ağırlıklı olarak şarapnel kaynaklıydı ve %53,8’i cerrahi müdahale gerektirdi. Nihai en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/200’ün altında olan vakalar %14,5’e (7 göz) ulaştı ve ışık hissi olmayan 4 gözün tamamı enükleasyon veya evisserasyon gerektirdi. Bu çalışma, büyük afetlerde kapsamlı bir oküler travma yönetimi stratejisinin önemini vurgulamaktadır.
