Göz hareketleri muayenesi, gözlerin hareket aralığını, göz pozisyonunu ve diplopi olup olmadığını değerlendiren bir dizi testtir. Başlıca testler aşağıdaki üçüdür.
İnceleme ile version ve duction değerlendirmesi: Her iki gözün aynı yöndeki ortak hareketleri (version) ve tek bir gözün hareketini (duction) gözlemle değerlendirir
Hess chart (Hess red-green test): Göz hareketi bozukluğunun yerini ve derecesini kaydetmek için kırmızı-yeşil gözlük kullanılır
Fiksasyon alanı testi: Monoküler fiksasyon alanı ve binoküler tek görme alanı kullanılarak diplopi kapsamı kaydedilir
Hess chart ve fiksasyon alanı testinin önemi, göz hareketi bozukluğu ve diplopinin derecesini kaydetmektir. Bu testlerin ilk kez anormallik saptaması veya kesin tanıda yardımcı olması nadirdir. Hastanın hissettiği diplopiyi doğrularken inceleme ile göz hareketi muayenesi yapmak çok daha fazla bilgi sağlar.
Orbita tabanı kırığı sonrası göz hareket bozukluğunun değerlendirilmesi
Şaşılık cerrahisinin ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmesi
QGöz hareketi muayenesi hangi durumlarda yapılır?
A
Diplopi, göz hareket kısıtlılığı veya anormal baş pozisyonu (kompansatuvar baş pozisyonu) olan hastalarda endikedir. Abdusens, okülomotor ve troklear sinir felci gibi paralitik şaşılığın ve tiroid göz hastalığı ya da orbita tabanı kırığına bağlı mekanik kısıtlılığın değerlendirilmesine ek olarak, şaşılık cerrahisi öncesi ve sonrası değişikliklerin objektif olarak kaydedilmesinde de kullanılır. Hess çizelgesi ve bakış alanı testi esas olarak “kayıt” amacı taşır ve temelde göz hareketlerinin görsel muayenesiyle birlikte yapılmalıdır.
2. Muayene ön koşulu: kompansatuvar baş pozisyonunun gözlemlenmesi
Yalnızca göze odaklanmayın; önce hastayı bir bütün olarak gözlemleyin ve postür bozukluğu olup olmadığını kontrol edin. Baş pozisyonu bozuklukları (kompansatuvar baş pozisyonu) üç dönme yönünde değerlendirilir: yüzü sağa veya sola çevirme (yatay düzlem), çeneyi yukarı ve aşağı alma (sagittal düzlem) ve başı sağa veya sola eğme (koronal düzlem).
Telafi edici baş pozisyonu, göz hareket bozukluğu ve şaşılığı düzeltmek için ortaya çıkan doğal bir uyumdur; yönü, etkilenen kası ve bozukluğun yönünü düşündürebilir.
Göz kaynaklı baş pozisyonu anormalliklerinin türleri
Üst oblik felci gibi vertikal ve torsiyonel şaşılık
Kompansatuvar baş pozisyonu doğrulandıktan sonra, 9 yönde göz hareketlerinin muayenesine geçin.
QÇift görmeden şikayet eden bir hastada önce ne yapılmalıdır?
A
Önce hastayı bütün olarak gözlemleyin ve kompansatuvar baş pozisyonu (yüzü çevirme, çeneyi yukarı kaldırma, baş eğimi) olup olmadığını kontrol edin. Ardından göz hareketlerini 9 yönde inspeksiyonla değerlendirin ve her bakış yönünde hareket kısıtlılığını ve diplopinin ortaya çıktığı yönü doğrulayın. Sonrasında kayıt için Hess testi ve bakış alanı testini yapın. Çift görmenin yatay mı dikey mi olduğuna göre ayırıcı tanı önceliği değiştiğinden, ilk olarak inspeksiyonla çift görmenin yönünü ve göz hareket kısıtlılığının yönünü belirlemek en önemlidir.
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Sol okülomotor sinir felci olan bir olguda başlangıçtan 4 gün (a), 13 gün (b) ve 6 hafta (c) sonraki Hess ekran testini, ayrıca göz hareketlerinin dış göz fotoğraflarını (d: abdüksiyon dışında tüm yönlerde −2 kısıtlılık, e: tüm yönlerde tam düzelme) gösterir. Bu, “3. Her inceleme yönteminin ilkeleri ve uygulaması” bölümünde anlatılan göz hareketlerinin görsel inspeksiyonu ve Hess chart ile seri kayıtlara karşılık gelir.
Version, her iki gözün aynı yöne birlikte hareket ettiği konjuge göz hareketidir ve 9 yöne (düz ileri, sağ, sol, yukarı, aşağı, sağ yukarı, sağ aşağı, sol yukarı, sol aşağı) göz hareketleri gözlenir. Duction ise tek bir gözün ayrı ayrı değerlendirildiği göz hareketidir ve sapma yönünü doğrulamak için alternatif kapama testi ile birlikte kullanılır.
Eşgüdümlü göz hareketlerini değerlendirme yöntemi
Hastanın karşısına geçin ve muayeneyi yaklaşık 50 cm mesafeden yapın
Muayene edenin parmak ucu veya kalem ışığıyla gözleri dokuz yöne yönlendirin
Her yönde göz hareketinin ne kadar ilerlediğini kontrol edin ve kısıtlılık olup olmadığını kaydedin
Aşırı hareketi (dissosiye nistagmus gibi) de kontrol edin
Her yönde çift görme olup olmadığını hastaya sorun
Tek göz hareketini değerlendirme yöntemi
Alternatif kapama testiyle, kapak kaldırıldıktan sonraki göz hareketinden deviasyon yönünü belirleyin
İlke: Kırmızı-yeşil gözlükle iki göz ayrılır ve kırmızı ızgara üzerine yeşil hedef bindirilerek göz pozisyonu saptanır
Değerlendirme ilkesi: Daha küçük desen, paretik gözü gösterir. Desenin en çok küçüldüğü yön, felçli kasın etki yönüdür
Endikasyonlar: Paralitik şaşılığın nicel kaydı, zaman içindeki değişikliklerin takibi, ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirme
Dikkat edilmesi gerekenler: Her iki চোখde de felç varsa değerlendirilemez. Konkomitan şaşılık ve skew deviation’da desen boyutu her iki চোখde de eşittir
Fiksasyon alanı muayenesi
Monoküler fiksasyon alanı: Fiksasyonun tek tek bir gözle sürdürülebildiği aralığı ölçer. Normalde yaklaşık 50°‘lik bir dairedir. Göz hareketlerini kaydetmek için kullanılır
Binoküler fiksasyon alanı (tek binoküler alan): Her iki gözle tek görmenin mümkün olduğu aralığı ölçer. Normalde yaklaşık 50°‘lik bir dairedir. Diplopinin yönünü ve kapsamını anlamak için yararlıdır
Sınırlamalar: Rotasyonel diplopi yansıtılmaz. Tanısal değeri düşüktür; esas olarak kayıt amacıyla kullanılır
Muayene eden kişi kırmızı ekrandaki her noktayı (dokuz yön) sırayla gösterir
Hasta yeşil hedefi üst üste getirir
Sapmayı kaydedin (9 yönde)
Kırmızı-yeşil gözlüğü sağ ve sol göz arasında değiştirip yeniden kaydedin (karşı gözü fiksasyon gözü olarak kaydedin)
İki gözün paternlerini karşılaştırarak değerlendirin
Hering kuralına göre (birlikte çalışan kaslar eşit innervasyon alır), karşı gözdeki karşılık gelen kas aşırı çalışır (innervation sequelae). Bu yüzden Hess şemasında karşı gözün paterni büyür2).
Hastadan bakışını dümdüz öne sabitlemesini isteyin ve hedefi yavaşça periferiye doğru hareket ettirin
Tek görmenin sürdüğü sınır açıyı kaydedin
8 ila 12 yönde uygulayın
Binoküler fiksasyon alanında torsiyonel diplopinin yansımadığını unutmayın
QHess şeması neyi gösterir?
A
Hess şeması, paretik gözü belirlemek, paretik kasın yönünü tahmin etmek ve bozukluk derecesini sayısal olarak kaydetmek için kullanılır. Her iki gözün paternleri kaydedilir; daha küçük patern paretik gözü gösterir ve en çok küçülen yön paretik kasın etki yönünü belirtir. Ayrıca Hering kuralına göre, paretik olmayan gözün karşılık gelen kasları aşırı çalışır; bu nedenle paretik olmayan gözün paterni büyür. Ancak her iki göz etkilendiyse ya da eşlik eden şaşılık veya skew deviation varsa yorumda dikkat gerekir.
Göz hareketlerinin doğrudan gözlemle değerlendirilmesi daha fazla bilgi sağlar ve Hess diyagramı ile fiksasyon alanı testi, takipte ve ameliyat öncesi ile sonrası değişikliklerin kaydedilmesinde en değerlidir.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
(a) sağ abdüsen sinir felci, (b) sağ troklear sinir felci ve (c) tiroid göz hastalığına bağlı süperior oblik kası işlev bozukluğunun Hess ekran testi paternleri gösterilmektedir. Her hastalıkta, etkilenen gözdeki paternin daralma yönü farklıdır ve felçli kasın etki yönünü yansıtır. Bu, 5. bölümde ele alınan abdüsen sinir felci, troklear sinir felci ve tiroid göz hastalığının Hess diyagramı paternleriyle uyumludur.
Aşağıda, göz hareket bozukluğu yapan başlıca hastalıklarda bakış hareketi bulguları ve Hess diyagramı paternleri yer almaktadır.
Skew deviation, supranükleer göz hareket bozukluklarından biridir; bir göz yukarı, diğer göz aşağı kayar (dikey ayrık göz pozisyonu). Beyincik ve beyin sapı dahil yaygın beyin hasarında görülür ve eşlikli supranükleer dikey şaşılığa yol açar.
Hess çizelgesinde her iki gözde de desen boyutu aynıdır ve yalnızca sapma kaydedilir; bu, felçli şaşılıktan farklıdır. Skew deviation düşünülüyorsa nörogörüntüleme (MR gibi) zorunludur3).
Komitan şaşılıkta Hess çizelgesindeki desen boyutu her iki চোখta aynıdır ve yalnızca yatay ya da dikey sapma kaydedilir. Buna karşılık felçli şaşılıkta etkilenen চোখtaki desen belirgin olarak küçülür. Bu fark, Hess çizelgesinde en önemli değerlendirme ölçütüdür.
6. Göz hareketlerinin anatomisi ve innervasyonu (patofizyoloji)
Dış rektus kası (abdüksiyon kası): abdusens siniri (VI. kafa siniri) tarafından innerve edilir
Üst oblik kas: troklear sinir (IV. kafa siniri) tarafından innerve edilir
İç rektus, üst rektus, alt rektus ve alt oblik kaslar: okülomotor sinir (III. kafa siniri) tarafından innerve edilir
Sadece dış rektus kasının abdusens siniri, sadece üst oblik kasın ise troklear sinir tarafından innerve edildiğini hatırlamak, kafa siniri felçlerinin tanısında yardımcı olur.
Göz hareketlerine aşağıdaki iki temel kural uygulanır2).
Hering kuralı: yoke kaslar (iki gözde aynı yöndeki hareketten sorumlu kaslar) eşit innervasyon alır. Felçli göze giden innervasyon arttığında, aynı miktar innervasyon felçli olmayan gözdeki aynı yön kasına da gider ve felçli olmayan gözün aşırı hareket etmesine yol açar
Sherrington kuralı: göz bir yöne hareket ederken agonist kas kasılır, antagonist kas ise gevşer (karşılıklı innervasyon)
Göz hareketi bozuklukları, hasarın düzeyine göre üç seviyede sınıflandırılır.
İnfranükleer (alt motor nöron) lezyon: kraniyal sinir çekirdeği ile kas arasındaki bir lezyon. Tek bir kasın felci görülebilirken, konjuge hareketler korunabilir
Nükleer lezyon: kraniyal sinir çekirdeğinin lezyonu. Çekirdek içindeki yapısal düzen nedeniyle sıklıkla diğer nörolojik belirtilerle birlikte görülür
Supranükleer (üst motor nöron) lezyon: konjuge hareketin bozulması. İnternükleer oftalmopleji (MLF sendromu), medial longitudinal fasikülüs (MLF) lezyonuna bağlıdır ve aynı tarafta adduksiyon kısıtlılığı ile karşı tarafta abdüksiyon sırasında disosiye nistagmus yapar3)
MLF sendromunda durum, tek bir dış göz kasının felcinden ziyade konjuge hareket bozukluğudur; bu yüzden Hess çizelgesi karmaşık bir patern gösterir. Ayrıntılı bir nöro-oftalmolojik değerlendirme gerekir.
Horizontal göz hareketleri pontin paramediyan retiküler formasyon (PPRF) ve abdusens çekirdeği tarafından, vertikal göz hareketleri ise orta beynin interstisyel çekirdeği (riMLF) tarafından kontrol edilir. Bu supranükleer kontrol devreleri hasar görürse, belirli bir yöndeki konjuge göz hareketleri bozulur3).
Vestibülo-oküler refleks (VOR), optokinetik nistagmus (OKN), sakkad ve yumuşak takip sistemleri, doğru göz hareketlerinin oluşması için birlikte çalışır. Bu sistemlerin değerlendirilmesi ileri nöro-oftalmolojik muayenenin bir parçasıdır.
Geleneksel optik ekranlı Hess diyagramlarına ek olarak, tablet ve PC monitörü tabanlı dijital Hess diyagramlarının geliştirilmesi ve yaygınlaşması sürmektedir1). Sayısallaştırma, muayene kayıtlarının otomatikleştirilmesini ve elektronik tıbbi kayda entegrasyonu kolaylaştırır; zaman içindeki değişikliklerin izlenmesinde doğruluğu artırması beklenmektedir.
Kızılötesi kamera ile göz izleme teknolojisini birleştiren Video-oculography (VOG), göz hareketlerinin üç boyutlu nicel ölçümünü mümkün kılar. Yatay, dikey ve torsiyonel bileşenleri aynı anda ölçebilir; böylece torsiyonel diplopiyi yansıtmayan bakış alanı muayenesinin sınırlamalarını tamamlar2).
Makine öğrenimi ve derin öğrenme kullanılarak göz hareketi analizi üzerinde çalışılmakta ve Hess diyagramı örüntülerinden felçli kası otomatik olarak belirleyen algoritmalar geliştirilmektedir. Gelecekte bunların tele-tıp ve genel kliniklerde göz hareketi değerlendirmesinde kullanılması beklenmektedir.
Akıllı cihaz kameraları kullanılarak uzaktan göz hareketi değerlendirmesi üzerine araştırmalar ilerlemektedir. Akut göz kası felcinin triyajında ve nöro-oftalmoloji konsültasyonlarında kullanımı değerlendirilmektedir; ancak nicel doğruluğun sağlanması hâlâ bir zorluktur.
