Обследование движений глаз — это серия тестов, которые оценивают диапазон движений глаз, положение глаз и наличие диплопии. Основные тесты следующие три.
Оценка version и duction при осмотре: визуально оценивают содружественные движения обоих глаз в одном направлении (version) и движение одного глаза (duction)
Hess chart (Hess red-green test): с помощью красно-зеленых очков фиксируют локализацию и степень нарушения движений глаз
Исследование поля фиксации: фиксируют диапазон диплопии с помощью монокулярного поля фиксации и бинокулярного поля одиночного зрения
Значение Hess chart и исследования поля фиксации — в записи степени нарушения подвижности глаз и диплопии. Эти тесты редко впервые выявляют отклонение или помогают установить окончательный диагноз. Обследование движений глаз при осмотре с одновременным уточнением диплопии, которую ощущает пациент, дает гораздо больше информации.
Основные показания к исследованию глазодвигательной функции следующие.
Пациенты, жалующиеся на двоение в глазах (дифференциальная диагностика горизонтальной, вертикальной и торсионной диплопии)
Пациенты с ограничением движений глаз
Диагностика и наблюдение при параличе отводящего нерва, глазодвигательного нерва и блокового нерва
Оценка поражения наружных глазных мышц при тиреоидной офтальмопатии (болезни Грейвса)
Оценка нарушений движений глаз после перелома дна орбиты
До- и послеоперационная оценка при операции по поводу косоглазия
QВ каких случаях проводят исследование глазодвигательной функции?
A
Показано пациентам с диплопией, ограничением движений глаз или неправильным положением головы (компенсаторным положением головы). Помимо оценки паралитического косоглазия при параличе отводящего, глазодвигательного и блокового нервов, а также механического ограничения при тиреоидной офтальмопатии или переломе дна орбиты, исследование используют и для объективной фиксации изменений до и после операции по поводу косоглазия. Диаграмма Хесса и исследование поля взгляда в основном служат для «фиксации данных» и в принципе должны проводиться вместе с визуальной оценкой движений глаз.
2. Предпосылка исследования: наблюдение компенсаторного положения головы
Не ограничивайтесь только глазами; сначала осмотрите пациента в целом и проверьте, нет ли нарушений позы. Нарушения положения головы (компенсаторное положение головы) оценивают по трем направлениям вращения: поворот лица влево или вправо (горизонтальная плоскость), поднятие и опускание подбородка (сагиттальная плоскость) и наклон головы влево или вправо (корональная плоскость).
Компенсаторное положение головы — это естественная адаптация для компенсации нарушений движений глаз и косоглазия, и по его направлению можно предположить поражённую мышцу и направление нарушения.
Виды глазных аномалий положения головы
Естественное положение головы (типичный пример)
Патологические признаки
Типичные заболевания
Поворот лица
Поворот лица влево
Ограничение отведения левого глаза
Паралич отводящего нерва, синдром Дуан
Подъём подбородка / опускание подбородка
Подъём подбородка
Эзотропия A-типа
Косоглазие A- и V-типа, птоз
Наклон головы
Наклон головы влево
Правосторонняя гипертропия
Вертикальное и торсионное косоглазие, например при парезе верхней косой мышцы
После подтверждения компенсаторного положения головы переходят к визуальному осмотру движений глаз в 9 направлениях.
QЧто нужно сделать в первую очередь у пациента, жалующегося на двоение в глазах?
A
Сначала осмотрите пациента в целом и проверьте, есть ли компенсаторное положение головы (поворот лица, поднятый подбородок, наклон головы). Затем оцените визуально движения глаз в 9 направлениях и определите ограничение движения и направление, в котором появляется двоение, для каждого направления взора. После этого для документации выполните тест Хесса и исследование поля взора. Поскольку при горизонтальном и вертикальном двоении приоритеты дифференциальной диагностики различаются, в первую очередь важно по осмотру определить направление двоения и направление ограничения движения глаз.
3. Принципы и порядок проведения каждого метода исследования
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Показаны исследование на экране Хесса на 4-й день (a), 13-й день (b) и 6-ю неделю (c) после начала у случая левостороннего пареза глазодвигательного нерва, а также внешние фотографии глазных движений (d: ограничение −2 во всех направлениях, кроме отведения, e: полное восстановление во всех направлениях). Это соответствует визуальному осмотру движений глаз и серийной записи по карте Хесса, описанным в разделе “3. Принципы и порядок проведения каждого метода исследования”.
Версия — это содружественное движение глаз, при котором оба глаза движутся в одном направлении; наблюдают движения глаз в 9 направлениях (прямо, вправо, влево, вверх, вниз, вверх-вправо, вниз-вправо, вверх-влево, вниз-влево). Ду́кция — это движение глаза, оцениваемое по одному глазу, и его сочетают с пробой с попеременным закрыванием глаз, чтобы подтвердить направление отклонения.
Порядок оценки содружественных движений глаз
Встаньте лицом к пациенту и проводите исследование на расстоянии около 50 см
Направляйте глаза в девять направлений кончиком пальца исследователя или ручным фонариком
Проверьте, насколько глаза двигаются в каждом направлении, и отметьте наличие ограничения
Также проверьте наличие избыточного движения (например, диссоциированного нистагма)
Спросите пациента, возникает ли двоение в каждом направлении
Порядок оценки движений каждого глаза отдельно
С помощью попеременного прикрывания определите направление отклонения по движению глаза после снятия заслонки
Выявляйте явное косоглазие с помощью cover test
Проверяйте амплитуду движений каждого глаза по одному
Таблица Гесса (красно-зелёный тест Гесса)
Принцип: Оба глаза разделяют с помощью красно-зелёных очков, а положение глаз определяют по наложению зелёной метки на красную сетку.
Принцип оценки: Меньший рисунок указывает на парализованный глаз. Направление, в котором рисунок уменьшается сильнее всего, соответствует направлению действия парализованной мышцы
Показания: Количественная регистрация паралитического косоглазия, наблюдение за изменениями во времени, пред- и послеоперационная оценка
Примечания: Если паралич есть на обоих глазах, оценить нельзя. При содружественном косоглазии и skew deviation размер рисунка в обоих глазах одинаков
Исследование поля фиксации
Монокулярное поле фиксации: Измеряет диапазон, в котором фиксацию можно удерживать по одному глазу. В норме это почти круг 50°. Используется для регистрации движений глаз
Бинокулярное поле фиксации (единое бинокулярное поле): Измеряет диапазон, в котором возможно единое зрение обоими глазами. В норме это почти круг 50°. Полезно для понимания направления и выраженности диплопии
Ограничения: Ротационная диплопия не отражается. Диагностическая ценность низкая; в основном используется как запись
Подготовьте тест Хесса (красный клетчатый экран или планшет) в темной комнате
Попросите пациента надеть красно-зеленые очки (красная линза со стороны фиксирующего глаза)
Исследователь по очереди указывает на каждую точку красного экрана (9 направлений)
Пациент совмещает зеленую метку
Отметьте отклонение (по 9 направлениям)
Поменяйте красно-зеленые очки между правым и левым глазом и снова отметьте (отмечайте противоположный глаз как фиксирующий)
Оценивайте, сравнивая рисунки обоих глаз
Согласно закону Геринга (согласованные мышцы получают одинаковую иннервацию), соответствующая мышца противоположного глаза проявляет избыточную активность (innervation sequelae). Поэтому рисунок противоположного глаза на диаграмме Гесса увеличивается2).
Попросите обследуемого фиксировать взгляд прямо вперед и медленно перемещайте ориентир к периферии
Отметьте предельный угол, при котором сохраняется одиночное зрение
Проводите в 8–12 направлениях
Имейте в виду, что вращательная диплопия не отражается в бинокулярном поле фиксации
QЧто показывает диаграмма Гесса?
A
Диаграмма Гесса используется для определения паретичного глаза, оценки направления паретичной мышцы и количественной записи степени нарушения. Рисунки обоих глаз регистрируются; меньший рисунок указывает на паретичный глаз, а направление наибольшего уменьшения показывает направление действия паретичной мышцы. Кроме того, по закону Геринга соответствующие мышцы непаретичного глаза становятся избыточно активными, поэтому рисунок непаретичного глаза увеличивается. Однако при поражении обоих глаз или при сопутствующем косоглазии либо skew deviation требуется осторожность при интерпретации.
Количественная запись парализованного глаза и мышцы
Средняя
Высокая
Монокулярное поле фиксации
Запись движений глаз
Низкая
Средняя
Бинокулярное поле фиксации
Оценка диапазона двоения
Низкая
Высокая
Оценка движений глаз при осмотре дает больше информации, а карта Хесса и тест поля фиксации наиболее полезны для наблюдения в динамике и для записи изменений до и после операции.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
Показаны рисунки теста Хесса при (a) правостороннем параличе отводящего нерва, (b) правостороннем параличе блокового нерва и (c) нарушении функции верхней косой мышцы, связанном с тиреоидной офтальмопатией. При каждом заболевании направление сужения рисунка на пораженном глазу отличается и отражает направление действия парализованной мышцы. Это соответствует рисункам карты Хесса при параличе отводящего нерва, параличе блокового нерва и тиреоидной офтальмопатии, рассмотренным в разделе 5.
Ниже приведены признаки движений глаз и рисунки карты Хесса при основных заболеваниях, вызывающих нарушение движений глаз.
Заболевание
Признаки движений глаз
Признаки карты Хесса
Паралич отводящего нерва (VI черепной нерв)
Ограничение отведения на пораженной стороне, эзотропия на пораженной стороне
Сужение рисунка на пораженной стороне (максимальное отклонение в направлении отведения)
Паралич блокового нерва (IV черепной нерв)
Ограничение движения вниз при приведении на пораженной стороне, вертикальное косоглазие
Сужение рисунка в нижневнутренней области на пораженной стороне
Skew deviation — это один из надъядерных нарушений движений глаз, при котором один глаз смещается вверх, а другой вниз (вертикальное расходящееся положение глаз). Оно наблюдается при обширных поражениях мозга, включая мозжечок и ствол мозга, и приводит к содружественному надъядерному вертикальному косоглазию.
На схеме Hess размер рисунка в обоих глазах одинаков, и отмечается только отклонение, что отличается от паралитического косоглазия. При подозрении на skew deviation обязательно проводится нейровизуализация (например, МРТ)3).
При содружественном косоглазии размер рисунка на схеме Hess одинаков в обоих глазах, и отмечаются только горизонтальные или вертикальные отклонения. В отличие от этого, при паралитическом косоглазии рисунок на стороне поражённого глаза заметно уменьшается. Это различие является самым важным критерием оценки схемы Hess.
6. Анатомия и иннервация движений глаз (патофизиология)
Верхняя косая мышца: иннервируется блоковым нервом (IV черепной нерв)
Внутренняя прямая мышца, верхняя прямая мышца, нижняя прямая мышца и нижняя косая мышца: иннервируются глазодвигательным нервом (III черепной нерв)
Полезно помнить, что только наружная прямая мышца получает иннервацию от отводящего нерва, а только верхняя косая — от блокового нерва, это помогает в диагностике поражений черепных нервов.
К движениям глаз применяются следующие два основных закона2).
Закон Геринга: сопряжённые мышцы (мышцы обоих глаз, отвечающие за движение в одном направлении) получают равную иннервацию. Когда иннервация парализованного глаза усиливается, такое же количество иннервации поступает и к мышце того же направления у непарализованного глаза, из-за чего непарализованный глаз начинает двигаться чрезмерно
Закон Шеррингтона: когда глаз движется в одном направлении, агонист сокращается, а антагонист расслабляется (реципрокная иннервация)
Расстройства движений глаз классифицируют на три уровня в зависимости от уровня поражения.
Инфрануклеарное поражение (поражение нижнего мотонейрона): поражение между ядром черепного нерва и мышцей. Может возникать паралич отдельной мышцы, при этом содружественные движения могут сохраняться
Ядерное поражение: поражение ядра черепного нерва. Из-за структурной организации внутри ядра оно часто сопровождается другими неврологическими симптомами
Супрануклеарное (поражение верхнего мотонейрона): нарушение содружественных движений. Межъядерная офтальмоплегия (синдром МЛФ) возникает из-за поражения медиального продольного пучка (МЛФ) и проявляется ограничением приведения на той же стороне и диссоциированным нистагмом при отведении на противоположной стороне3)
При синдроме МЛФ речь идёт не о параличе отдельной наружной мышцы глаза, а о нарушении содружественных движений, поэтому на схеме Хесса наблюдается сложная картина. Необходимо подробное нейроофтальмологическое обследование.
Горизонтальные движения глаз контролируются парамедианной ретикулярной формацией моста (PPRF) и ядром отводящего нерва, а вертикальные движения глаз — интерстициальным ядром среднего мозга (riMLF). Если эти супрануклеарные управляющие цепи повреждены, содружественные движения глаз в определённом направлении нарушаются3).
Системы вестибуло-окулярного рефлекса (VOR), оптокинетического нистагма (OKN), саккад и плавного слежения согласованно обеспечивают точные движения глаз. Оценка этих систем относится к расширенному нейроофтальмологическому обследованию.
Помимо традиционных оптических экранных карт Hess, продолжается разработка и внедрение цифровых карт Hess на базе планшетов и мониторов ПК1). Цифровизация облегчает автоматизацию записей обследования и их интеграцию в электронную медицинскую карту, а также, как ожидается, повысит точность отслеживания изменений со временем.
Video-oculography (VOG), сочетающая инфракрасную камеру и технологию отслеживания взгляда, позволяет выполнять трехмерное количественное измерение движений глаз. Она может одновременно измерять горизонтальный, вертикальный и торсионный компоненты, дополняя ограничения исследования поля фиксации, которое не позволяет отражать торсионную диплопию2).
Автоматизация количественной оценки косоглазия с помощью ИИ-анализа
Изучается анализ движений глаз с использованием машинного обучения и глубокого обучения, а также разрабатываются алгоритмы, автоматически определяющие парализованную мышцу по паттернам карты Hess. В будущем ожидается применение этих методов в телемедицине и при оценке движений глаз в обычных клиниках.
Продвигаются исследования дистанционной оценки движений глаз с использованием камер смарт-устройств. Рассматривается применение для сортировки при остром параличе глазных мышц и для нейроофтальмологических консультаций, но обеспечение количественной точности по-прежнему остается задачей.
