การตรวจการเคลื่อนไหวตาเป็นชุดการตรวจที่ประเมินช่วงการเคลื่อนไหวของตา ตำแหน่งตา และการมีภาพซ้อนหรือไม่ การตรวจหลักมี 3 อย่างดังต่อไปนี้
ความสำคัญของ Hess chart และการตรวจ visual field of fixation คือการบันทึกระดับของความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาและภาพซ้อน การตรวจเหล่านี้มักไม่ใช่การตรวจที่พบความผิดปกติครั้งแรก หรือใช้เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย การตรวจการเคลื่อนไหวตาโดยการมองพร้อมกับยืนยันภาพซ้อนที่ผู้ป่วยรู้สึก จะให้ข้อมูลได้มากกว่ามาก
ข้อบ่งชี้หลักของการตรวจการเคลื่อนไหวลูกตา มีดังนี้
ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาพซ้อน การเคลื่อนไหวตาจำกัด หรือท่าศีรษะผิดปกติ (ท่าศีรษะชดเชย) นอกจากใช้ประเมินตาเขชนิดอัมพาต เช่น อัมพาตของเส้นประสาท abducens, oculomotor และ trochlear รวมถึงการจำกัดแบบกลไกจากโรคตาไทรอยด์หรือกระดูกเบ้าตาส่วนล่างหักแล้ว ยังใช้บันทึกการเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังผ่าตัดตาเขอย่างเป็นรูปธรรม แผนภาพ Hess และการทดสอบลานการมองใช้หลัก ๆ เพื่อ “การบันทึก” และโดยพื้นฐานควรทำร่วมกับการตรวจการเคลื่อนไหวลูกตาด้วยการสังเกต
อย่ามองเฉพาะที่ตาเท่านั้น ควรสังเกตผู้ป่วยโดยรวมก่อนและตรวจดูว่ามีความผิดปกติของท่าทางหรือไม่ ความผิดปกติของท่าศีรษะ (ท่าศีรษะชดเชย) ประเมินตามทิศทางการหมุน 3 แบบ ได้แก่ การหันหน้าไปซ้ายหรือขวา (ระนาบแนวนอน) การเงยคางและก้มคาง (ระนาบซาจิตตัล) และการเอียงศีรษะไปซ้ายหรือขวา (ระนาบโคโรนัล)
ท่าศีรษะชดเชยเป็นการปรับตัวตามธรรมชาติเพื่อชดเชยความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาและตาเข และทิศทางของท่านี้ช่วยบอกกล้ามเนื้อที่ได้รับผลและทิศทางของความผิดปกติได้
| ชนิดของความผิดปกติของท่าศีรษะทางตา | ท่าศีรษะปกติ (ตัวอย่างที่พบบ่อย) | ลักษณะผิดปกติ | โรคที่พบบ่อย |
|---|---|---|---|
| หันหน้า | หันหน้าไปทางซ้าย | การกางตาซ้ายจำกัด | อัมพาตของเส้นประสาท abducens, กลุ่มอาการดูแอน |
| เงยคาง / ก้มคาง | เงยคาง | ตาเขเข้าแบบ A-pattern | ตาเขแบบ A และ V-pattern, หนังตาตก |
| การเอียงศีรษะ | การเอียงศีรษะไปทางซ้าย | ไฮเพอร์โทรเปียขวา | ภาวะตาเหล่แนวตั้งและแนวหมุน เช่น อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน |
หลังยืนยันท่าศีรษะชดเชยแล้ว ให้ดำเนินการตรวจการเคลื่อนไหวลูกตาใน 9 ทิศทาง
ขั้นแรก ให้สังเกตผู้ป่วยโดยรวมและตรวจว่ามีท่าศีรษะชดเชยหรือไม่ (หันหน้า เงยคาง เอียงศีรษะ) จากนั้นประเมินการเคลื่อนไหวลูกตาใน 9 ทิศทางด้วยการดู และยืนยันการจำกัดการเคลื่อนไหวรวมทั้งทิศทางที่เกิดภาพซ้อนในแต่ละทิศทางของการมอง ต่อจากนั้นให้ทำการทดสอบ Hess chart และการทดสอบลานมองเพื่อบันทึก เนื่องจากลำดับความสำคัญของการวินิจฉัยแยกโรคเปลี่ยนไปตามว่าภาพซ้อนเป็นแนวนอนหรือแนวตั้ง สิ่งสำคัญที่สุดในตอนแรกคือการระบุจากการสังเกตว่าภาพซ้อนเกิดในทิศทางใดและการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาเกิดในทิศทางใด
Version คือการเคลื่อนไหวร่วมของตาทั้งสองข้างที่เคลื่อนไปในทิศทางเดียวกัน และสังเกตการเคลื่อนไหวลูกตาใน 9 ทิศทาง (ตรงหน้า ขวา ซ้าย ขึ้น ลง ขวาบน ขวาล่าง ซ้ายบน ซ้ายล่าง) ส่วน duction คือการเคลื่อนไหวของตาทีละข้าง และใช้ร่วมกับการทดสอบปิดตาสลับข้างเพื่อยืนยันทิศทางของการเบี่ยงเบน
ขั้นตอนการประเมินการเคลื่อนไหวของตาทั้งสองข้างพร้อมกัน
ขั้นตอนการประเมินการเคลื่อนไหวของตาแต่ละข้าง
แผนภาพ Hess (การทดสอบ Hess แบบแดง-เขียว)
หลักการ: แยกตาทั้งสองข้างด้วยแว่นสีแดง-เขียว และตรวจตำแหน่งตาโดยวางเป้าสีเขียวทับบนตารางสีแดง
หลักการแปลผล: รูปแบบที่เล็กกว่าหมายถึงตาข้างที่เป็นอัมพาต ทิศทางที่รูปแบบเล็กที่สุดคือทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต
ข้อบ่งใช้: การบันทึกเชิงปริมาณของภาวะตาเขจากอัมพาต การติดตามการเปลี่ยนแปลงตามเวลา การประเมินก่อนและหลังผ่าตัด
ข้อควรระวัง: หากมีอัมพาตทั้งสองตา จะไม่สามารถตัดสินได้ ในตาเขแบบ concomitant และ skew deviation ขนาดของรูปแบบจะเท่ากันทั้งสองตา
การตรวจลานการเพ่ง
ลานการเพ่งตาข้างเดียว: วัดช่วงที่สามารถคงการเพ่งได้ทีละหนึ่งตา โดยปกติเป็นวงกลมเกือบ 50° ใช้เพื่อบันทึกการเคลื่อนไหวของตา
ลานการเพ่งสองตา (ลานสองตาเดี่ยว): วัดช่วงที่สามารถมองเห็นเป็นภาพเดียวด้วยตาทั้งสองข้าง โดยปกติเป็นวงกลมเกือบ 50° มีประโยชน์ในการเข้าใจทิศทางและขอบเขตของภาพซ้อน
ข้อจำกัด: ไม่สะท้อนภาพซ้อนจากการหมุน ค่าทางวินิจฉัยต่ำ โดยหลักใช้เป็นบันทึก
ตามกฎของ Hering (กล้ามเนื้อที่ทำงานร่วมกันจะได้รับการเลี้ยงประสาทในปริมาณเท่ากัน) กล้ามเนื้อที่สอดคล้องกันในตาข้างตรงข้ามจะทำงานมากเกินไป (innervation sequelae) จึงทำให้รูปแบบของตาข้างตรงข้ามบนแผนภูมิ Hess ขยายใหญ่ขึ้น2).
แผนภูมิ Hess ใช้เพื่อระบุตาข้างที่เป็นอัมพาต ประเมินทิศทางของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต และบันทึกระดับความผิดปกติเป็นตัวเลข โดยบันทึกรูปแบบของตาทั้งสองข้าง รูปแบบที่เล็กกว่าจะบ่งบอกตาข้างที่เป็นอัมพาต และทิศทางที่หดเล็กลงมากที่สุดจะบอกทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต นอกจากนี้ ตามกฎของ Hering กล้ามเนื้อที่สอดคล้องกันในตาที่ไม่เป็นอัมพาตจะทำงานมากเกินไป ทำให้รูปแบบของตาข้างนั้นขยายใหญ่ขึ้น อย่างไรก็ตาม หากมีอัมพาตทั้งสองข้าง หรือมีภาวะตาเขร่วมกันหรือ skew deviation ต้องระมัดระวังในการแปลผล
บางครั้งอาจบันทึกข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของตาเป็นสเกล -1 ถึง -4 โดยกำหนดช่วงปกติเป็น 0
| คะแนน | ความหมาย |
|---|---|
| 0 | ช่วงปกติ |
| -1 | ข้อจำกัดเล็กน้อย (ไปได้ไม่ถึงประมาณ 1/4 ของช่วง) |
| -2 | ข้อจำกัดปานกลาง (ไปได้ไม่ถึงประมาณ 1/2 ของช่วง) |
| -3 | ข้อจำกัดรุนแรง (ไปได้ไม่ถึงประมาณ 3/4 ของช่วง) |
| -4 | อัมพาตสมบูรณ์ (ลูกตาไม่เคลื่อนผ่านกึ่งกลาง) |
การบันทึกคะแนนเชิงปริมาณนี้ไว้ในเวชระเบียนช่วยให้เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงตามเวลาได้อย่างเป็นกลาง
| การตรวจ | วัตถุประสงค์หลัก | คุณค่าด้านการวินิจฉัย | คุณค่าด้านการบันทึก |
|---|---|---|---|
| การสังเกตการเคลื่อนไหวของตา | ตรวจสอบทิศทางที่จำกัดและยืนยันภาพซ้อน | สูง | ปานกลาง |
| แผนภูมิ Hess | การบันทึกเชิงปริมาณของตาและกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต | ปานกลาง | สูง |
| ลานการตรึงด้วยตาข้างเดียว | การบันทึกการเคลื่อนไหวของลูกตา | ต่ำ | ปานกลาง |
| ลานการตรึงด้วยตาทั้งสองข้าง | การประเมินขอบเขตของภาพซ้อน | ต่ำ | สูง |
การประเมินการเคลื่อนไหวของลูกตาโดยการสังเกตให้ข้อมูลมากกว่า และแผนภูมิ Hess กับการตรวจลานการเพ่งมองมีประโยชน์มากที่สุดสำหรับการติดตามอาการและบันทึกการเปลี่ยนแปลงก่อนและหลังผ่าตัด
ต่อไปนี้เป็นผลการเคลื่อนไหวของการมองและรูปแบบแผนภูมิ Hess ในโรคสำคัญที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
| โรค | ผลการเคลื่อนไหวของการมอง | ผลแผนภูมิ Hess |
|---|---|---|
| อัมพาตเส้นประสาทอับดิวเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ VI) | การจำกัดการกางตาข้างที่เป็นโรค ตาเขเข้าในข้างที่เป็นโรค | รูปแบบหดแคบลงในตาข้างที่เป็นโรค (เบี่ยงเบนมากที่สุดในทิศทางการกางตา) |
| อัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ IV) | การจำกัดการกลอกลงเมื่อหุบตาข้างที่เป็นโรค ตาเขแนวตั้ง | รูปแบบหดแคบลงในบริเวณด้านในล่างของตาข้างที่เป็นโรค |
| อัมพาตของเส้นประสาทกลอกตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่ III) | การจำกัดการหุบตา การกลอกตาขึ้น และการกลอกตาลง (ในท่ากลอกตาออกและมองลง) | รูปแบบฝั่งที่เป็นโรคลดลงอย่างชัดเจน |
| โรคตาจากไทรอยด์ | กล้ามเนื้อเรคตัสล่างหดรั้ง → มักกลอกตาขึ้นได้จำกัด | รูปแบบการดึงในทิศทางของกล้ามเนื้อที่หดรั้ง |
| กระดูกพื้นเบ้าตาหัก | การติดค้าง → กลอกตาขึ้นและกลอกตาลงได้จำกัด | forced duction test ให้ผลบวก |
| กลุ่มอาการดูน | กลอกตาออกได้จำกัด + ลูกตาถอยกลับเมื่อหุบตา | แคบลงในทิศทางกลอกตาออก + globe retraction |
skew deviation เป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาระดับเหนือแกนประสาท ซึ่งตาข้างหนึ่งจะเลื่อนขึ้นและอีกข้างหนึ่งจะเลื่อนลง (ตำแหน่งตาแยกในแนวตั้ง) พบได้ในความเสียหายของสมองอย่างกว้างขวาง รวมทั้งสมองน้อยและก้านสมอง และทำให้เกิดตาเขแนวตั้งระดับเหนือแกนประสาทแบบร่วมกัน
ใน Hess chart ขนาดของรูปแบบจะเท่ากันทั้งสองตา และบันทึกเฉพาะความคลาดเคลื่อนเท่านั้น ซึ่งต่างจากตาเขจากอัมพาต หากสงสัย skew deviation จำเป็นต้องตรวจภาพทางระบบประสาท (เช่น MRI)3)
ในตาเขชนิดร่วม ขนาดของรูปแบบใน Hess chart จะเท่ากันทั้งสองตา และบันทึกเฉพาะความคลาดเคลื่อนในแนวนอนหรือแนวตั้งเท่านั้น ตรงกันข้ามกับตาเขจากอัมพาต ซึ่งรูปแบบในตาข้างที่เป็นจะเล็กลงอย่างชัดเจน ความแตกต่างนี้เป็นเกณฑ์สำคัญที่สุดในการประเมิน Hess chart
การเคลื่อนไหวลูกตาถูกควบคุมโดยกล้ามเนื้อตา 외 6 มัดที่เป็นคู่ปฏิปักษ์ 3 คู่ และถูกควบคุมโดยเส้นประสาทสมอง 3 คู่
การจำไว้ว่าเพียงกล้ามเนื้อเรคตัสด้านข้างเท่านั้นที่ได้รับการควบคุมจากเส้นประสาทอับดิวเซนส์ และเพียงกล้ามเนื้อเฉียงบนเท่านั้นที่ได้รับการควบคุมจากเส้นประสาทโทรเคลียร์ จะช่วยในการวินิจฉัยอัมพาตของเส้นประสาทสมอง
การเคลื่อนไหวของลูกตาเป็นไปตามกฎพื้นฐาน 2 ข้อต่อไปนี้2).
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตาถูกแบ่งเป็น 3 ระดับตามระดับของความเสียหาย
ในกลุ่มอาการ MLF นี่เป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวร่วมกัน ไม่ใช่อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพียงมัดเดียว ดังนั้นแผนภูมิ Hess จึงแสดงรูปแบบที่ซับซ้อน จำเป็นต้องประเมินทางประสาทจักษุอย่างละเอียด
การเคลื่อนไหวตาในแนวนอนถูกควบคุมโดยพอนทีนพาราเมเดียนเรติคิวลาร์ฟอร์เมชัน (PPRF) และนิวเคลียสของเส้นประสาทอับดูเซนส์ ส่วนการเคลื่อนไหวตาในแนวตั้งถูกควบคุมโดยนิวเคลียสอินเตอร์สติเทียลของสมองกลาง (riMLF) หากวงจรควบคุมเหนือระดับนิวเคลียสเหล่านี้เสียหาย การเคลื่อนไหวตาแบบร่วมกันในทิศทางเฉพาะจะบกพร่อง3).
ระบบรีเฟล็กซ์เวสทิบูโลออคิวลาร์ (VOR), การกลอกตาแบบออปโตคิเนติก (OKN), การกลอกตาแบบสะบัด (saccade) และการติดตามอย่างนุ่มนวล (smooth pursuit) ทำงานประสานกันเพื่อให้เกิดการเคลื่อนไหวตาที่แม่นยำ การประเมินระบบเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจประสาทจักษุขั้นสูง
นอกจากแผนภูมิ Hess แบบจอออปติกแบบเดิมแล้ว การพัฒนาและการใช้งานแผนภูมิ Hess แบบดิจิทัลที่ใช้แท็บเล็ตและจอคอมพิวเตอร์กำลังขยายตัว1) การทำให้เป็นดิจิทัลช่วยให้บันทึกการตรวจเป็นอัตโนมัติและเชื่อมต่อกับเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ได้ง่ายขึ้น และคาดว่าจะเพิ่มความแม่นยำในการติดตามการเปลี่ยนแปลงตามเวลา
Video-oculography (VOG) ที่ผสานกล้องอินฟราเรดกับเทคโนโลยีติดตามการมองเห็น ช่วยให้วัดการเคลื่อนไหวตาแบบสามมิติได้ในเชิงปริมาณ สามารถวัดองค์ประกอบแนวนอน แนวตั้ง และการหมุนได้พร้อมกัน ช่วยชดเชยข้อจำกัดของการตรวจลานการจ้องที่ไม่สามารถสะท้อนภาพซ้อนแบบการหมุนได้2)
มีการศึกษาการวิเคราะห์การเคลื่อนไหวของตาโดยใช้แมชชีนเลิร์นนิงและดีปเลิร์นนิง และกำลังพัฒนาอัลกอริทึมที่ระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตจากรูปแบบของแผนภูมิ Hess ได้โดยอัตโนมัติ ในอนาคต คาดว่าจะนำไปใช้ในการแพทย์ทางไกลและการประเมินการเคลื่อนไหวตาในคลินิกทั่วไป
งานวิจัยเรื่องการประเมินการเคลื่อนไหวตาทางไกลโดยใช้กล้องของอุปกรณ์อัจฉริยะกำลังดำเนินอยู่ มีการพิจารณาการนำไปใช้ในการคัดกรองภาวะกล้ามเนื้อตาอัมพาตเฉียบพลันและการปรึกษาทางประสาทจักษุ แต่การรักษาความแม่นยำเชิงปริมาณยังเป็นความท้าทาย
