معاینهٔ حرکات چشم مجموعهای از آزمونهاست که دامنهٔ حرکت چشم، وضعیت چشم و وجود یا نبود دوبینی را ارزیابی میکند. آزمونهای اصلی سه مورد زیر هستند.
اهمیت Hess chart و آزمون میدان فیکساسیون در ثبت شدت اختلال حرکات چشم و دوبینی است. بهندرت این آزمونها برای اولین بار ناهنجاری را آشکار میکنند یا در رسیدن به تشخیص قطعی کمک میکنند. انجام معاینهٔ حرکات چشم با مشاهده، همراه با تأیید دوبینیای که بیمار احساس میکند، اطلاعات بسیار بیشتری فراهم میکند.
اندیکاسیونهای اصلی بررسی حرکات چشم به شرح زیر است.
این بررسی برای بیمارانی که دوبینی، محدودیت حرکت چشم، یا وضعیت غیرطبیعی سر (وضعیت جبرانی سر) دارند، اندیکاسیون دارد. علاوه بر ارزیابی استرابیسم فلجدار مانند فلج عصب ابدوسنس، عصب اکولوموتور و عصب تروکلئار، و نیز محدودیت مکانیکی ناشی از بیماری چشمی تیروئید یا شکستگی کف اربیت، برای ثبت عینی تغییرات پیش و پس از جراحی استرابیسم نیز به کار میرود. چارت هس و آزمون میدان نگاه بیشتر برای «ثبت» هستند و در اصل باید همراه با ارزیابی دیداری حرکات چشم انجام شوند.
فقط روی چشمها تمرکز نکنید؛ ابتدا بیمار را بهصورت کلی مشاهده کنید و بررسی کنید آیا هرگونه ناهنجاری وضعیتی وجود دارد یا نه. ناهنجاریهای وضعیت سر (وضعیت جبرانی سر) در سه جهت چرخشی ارزیابی میشوند: چرخش صورت به چپ یا راست (صفحه افقی)، بالا بردن یا پایین آوردن چانه (صفحه ساژیتال)، و کج کردن سر به چپ یا راست (صفحه کرونال).
وضعیت جبرانی سر یک سازگاری طبیعی برای جبران اختلالات حرکتی چشم و انحراف چشم است و از جهت آن میتوان عضله درگیر و جهت اختلال را حدس زد.
| انواع ناهنجاری وضعیت سر چشمی | وضعیت طبیعی سر (نمونه تیپیک) | یافتههای غیرطبیعی | بیماریهای شاخص |
|---|---|---|---|
| چرخش صورت | چرخش صورت به چپ | محدودیت ابداکشن چشم چپ | فلج عصب ابدوسنس، سندرم دواین |
| بالا گرفتن چانه / پایین آوردن چانه | بالا گرفتن چانه | ازوتروپی الگوی A | استرابیسم الگوی A و V، پتوز |
| کج شدن سر | کج شدن سر به چپ | هیپرتروپی راست | استرابیسم عمودی و چرخشی مانند فلج عضله مایل فوقانی |
پس از تأیید وضعیت جبرانی سر، به معاینهٔ دیداری حرکات چشم در ۹ جهت ادامه دهید.
ابتدا بیمار را بهطور کلی مشاهده کنید و بررسی کنید که آیا وضعیت جبرانی سر وجود دارد یا نه (چرخش صورت، بالا نگه داشتن چانه، کج شدن سر). سپس حرکات چشم را در ۹ جهت بهصورت دیداری ارزیابی کنید و محدودیت حرکت و جهتی را که دوبینی در هر جهت نگاه ظاهر میشود، مشخص کنید. پس از آن، برای ثبت، تست هِس و تست میدان نگاه را انجام دهید. چون اولویت تشخیص افتراقی بسته به افقی یا عمودی بودن دوبینی تغییر میکند، مهمترین کار در ابتدا این است که با معاینهٔ دیداری، جهت دوبینی و جهت محدودیت حرکت چشم مشخص شود.
وُرشن (version) حرکتی همسو است که در آن هر دو چشم در یک جهت حرکت میکنند، و حرکات چشم در ۹ جهت (مستقیم روبهرو، راست، چپ، بالا، پایین، بالا-راست، پایین-راست، بالا-چپ، پایین-چپ) مشاهده میشود. دوکشن (duction) حرکتی است که هر چشم بهطور جداگانه ارزیابی میشود و برای تأیید جهت انحراف با تست پوشاندن متناوب ترکیب میشود.
مراحل ارزیابی حرکات هماهنگ چشمها
مراحل ارزیابی حرکات تکچشمی
نمودار هِس (آزمون قرمز-سبز هس)
اصل: با عینک قرمز-سبز، دو چشم از هم جدا میشوند و با قرار دادن هدف سبز روی شبکه قرمز، موقعیت چشم تشخیص داده میشود
اصل تفسیر: الگوی کوچکتر نشاندهنده چشم فلج است. جهتی که الگو در آن بیشترین کاهش را دارد، جهت عملکرد عضله فلجشده است
اندیکاسیونها: ثبت کمی استرابیسم فلجی، پیگیری تغییرات در طول زمان، ارزیابی قبل و بعد از جراحی
نکات: اگر هر دو چشم فلج باشند، قضاوت ممکن نیست. در استرابیسم همجهت و skew deviation، اندازه الگو در هر دو چشم یکسان است
معاینه میدان تثبیت
میدان تثبیت تکچشمی: محدودهای را اندازهگیری میکند که در آن میتوان تثبیت را هر بار با یک چشم حفظ کرد. به طور طبیعی تقریباً دایرهای 50 درجهای است. برای ثبت حرکات چشمی استفاده میشود
میدان تثبیت دوچشمی (میدان واحد دوچشمی): محدودهای را اندازهگیری میکند که در آن دید واحد با هر دو چشم ممکن است. به طور طبیعی تقریباً دایرهای 50 درجهای است. برای فهم جهت و گستره دوبینی مفید است
محدودیتها: دوبینی چرخشی را نشان نمیدهد. ارزش تشخیصی پایین است؛ عمدتاً به عنوان ثبت استفاده میشود
بر اساس قانون هرینگ (عضلاتی که با هم کار میکنند، عصبدهی یکسانی دریافت میکنند)، عضلهٔ متناظر در چشم مقابل بیشفعالی نشان میدهد (innervation sequelae). به همین دلیل الگوی چشم مقابل در نمودار هس بزرگتر میشود2).
از نمودار هس برای شناسایی چشم فلج، برآورد جهت عضلهٔ فلج و ثبت کمیِ شدت اختلال استفاده میشود. الگوی هر دو چشم ثبت میشود؛ الگوی کوچکتر نشاندهندهٔ چشم فلج است و جهتی که بیشترین کاهش را دارد، جهت عملکرد عضلهٔ فلج را نشان میدهد. همچنین بر اساس قانون هرینگ، عضلات متناظرِ چشمِ غیر فلج بیشفعال میشوند، بنابراین الگوی چشم غیر فلج بزرگتر میشود. با این حال، اگر هر دو چشم درگیر باشند یا در استرابیسم همزمان یا skew deviation، تفسیر باید با احتیاط انجام شود.
محدودیت حرکت چشم گاهی با مقیاس -1 تا -4 ثبت میشود و محدوده طبیعی را 0 در نظر میگیرند.
| امتیاز | معنی |
|---|---|
| 0 | محدوده طبیعی |
| -1 | محدودیت خفیف (حدود یکچهارمِ دامنه قابل دسترس نیست) |
| -2 | محدودیت متوسط (حدود نصفِ دامنه قابل دسترس نیست) |
| -3 | محدودیت شدید (حدود سهچهارمِ دامنه قابل دسترس نیست) |
| -4 | فلج کامل (کره چشم از خط میانی عبور نمیکند) |
ثبت این نمره کمی در پرونده پزشکی، امکان مقایسهٔ عینی تغییرات در گذر زمان را فراهم میکند.
| معاینه | هدف اصلی | ارزش تشخیصی | ارزش ثبت |
|---|---|---|---|
| مشاهده حرکات چشم | بررسی جهت محدودیت و تأیید دوبینی | زیاد | متوسط |
| چارت هس | ثبت کمی چشم و عضله فلج | متوسط | بالا |
| میدان تثبیت تکچشمی | ثبت حرکات چشم | کم | متوسط |
| میدان تثبیت دوچشمی | ارزیابی دامنه دوبینی | کم | بالا |
ارزیابی حرکات چشم با مشاهده مستقیم اطلاعات بیشتری میدهد، و نمودار هس و آزمون میدان تثبیت بیشترین ارزش را برای پیگیری و ثبت تغییرات قبل و بعد از جراحی دارند.
در ادامه، یافتههای حرکات نگاه و الگوهای نمودار هس در بیماریهای اصلیِ ایجادکننده اختلال حرکت چشم آورده شده است.
| بیماری | یافتههای حرکات نگاه | یافتههای نمودار هس |
|---|---|---|
| فلج عصب ابدوسنس (عصب مغزی VI) | محدودیت ابداکشن در سمت مبتلا، ازوتروپی در سمت مبتلا | کوچک شدن الگو در سمت مبتلا (بیشترین انحراف در جهت ابداکشن) |
| فلج عصب تروکلئار (عصب مغزی IV) | محدودیت حرکت رو به پایین هنگام اداکشن در سمت مبتلا، استرابیسم عمودی | کوچک شدن الگو در ناحیه داخلی-پایینی در سمت مبتلا |
| فلج عصب اکولوموتور (عصب جمجمهای III) | محدودیت اداکشن، بالا بردن و پایین آوردن (در وضعیت آبداکشن و نگاه به پایین) | الگوی سمت مبتلا بهطور واضح کاهش یافته است |
| بیماری چشمی تیروئید | کوتاهی عضله راست تحتانی → بالا بردن چشم اغلب محدود میشود | الگوی کشش در جهت عضله دچار کوتاهی |
| شکستگی کف اربیت | گیر افتادن → محدودیت بالا بردن و پایین آوردن | forced duction test مثبت |
| سندرم دوین | محدودیت آبداکشن + عقبرفتگی کره چشم هنگام اداکشن | باریک شدن در جهت آبداکشن + globe retraction |
skew deviation یکی از اختلالات حرکات چشم فوقهستهای است که در آن یک چشم به بالا و چشم دیگر به پایین میرود (وضعیت واگرای عمودی چشم). این حالت در آسیبهای گستردهٔ مغز، از جمله مخچه و ساقهٔ مغز، دیده میشود و باعث استرابیسم عمودی فوقهستهای همجهت میگردد.
در نمودار هس، اندازهٔ الگو در هر دو چشم یکسان است و فقط انحراف ثبت میشود، که با استرابیسم فلجی متفاوت است. اگر به skew deviation شک شود، تصویربرداری عصبی (مانند MRI) ضروری است3).
در استرابیسم همجهت، اندازهٔ الگو در نمودار هس در هر دو چشم یکسان است و فقط انحراف افقی یا عمودی ثبت میشود. در مقابل، در استرابیسم فلجی، الگوی چشم مبتلا بهطور واضح کوچکتر میشود. این تفاوت مهمترین معیار در ارزیابی نمودار هس است.
حرکات چشم توسط ۶ عضلهٔ خارجچشمی کنترل میشود که ۳ جفتِ متقابل را تشکیل میدهند و توسط ۳ جفت عصب مغزی عصبدهی میشوند.
به خاطر سپردن اینکه فقط عضلهٔ راست خارجی توسط عصب دورکننده و فقط عضلهٔ مورب فوقانی توسط عصب قرقرهای عصبدهی میشود، در تشخیص فلج عصبهای مغزی مفید است.
دو قانون پایهٔ زیر بر حرکات چشم اعمال میشوند2).
اختلالات حرکت چشم بر اساس محل آسیب به سه سطح تقسیم میشوند.
در سندرم MLF، مسئله فلج یک عضلهٔ خارجچشمیِ منفرد نیست، بلکه اختلال در حرکت همجهت است؛ بنابراین نمودار هس الگوی پیچیدهای نشان میدهد. ارزیابی دقیق نوروافتالمولوژیک لازم است.
حرکات افقی چشم توسط تشکیلات مشبک پارامدیان پونتین (PPRF) و هستهٔ عصب ابدوسنس کنترل میشوند و حرکات عمودی چشم توسط هستهٔ بینابینی مغز میانی (riMLF) کنترل میشوند. اگر این مدارهای کنترل فوقهستهای آسیب ببینند، حرکات همجهت چشم در یک جهت خاص دچار اختلال میشوند3).
سامانههای رفلکس دهلیزیـچشمی (VOR)، نیستاگموس اپتوکینتیک (OKN)، حرکات ساکاد و دنبالکردن نرم برای ایجاد حرکات دقیق چشم با هم یکپارچه میشوند. ارزیابی این سامانهها در حوزهٔ معاینههای پیشرفتهٔ نوروافتالمولوژی قرار میگیرد.
علاوه بر نمودارهای هس سنتیِ مبتنی بر صفحهٔ نوری، توسعه و گسترش نمودارهای هس دیجیتال مبتنی بر تبلت و مانیتور رایانه در حال پیشرفت است1). دیجیتالیسازی ثبت نتایج معاینه را خودکار میکند و ادغام آن با پروندهٔ الکترونیک پزشکی را آسانتر میسازد و انتظار میرود دقت پیگیری تغییرات در طول زمان را افزایش دهد.
ویدئو-اوکولوگرافی (VOG) که دوربین مادون قرمز را با فناوری ردیابی چشم ترکیب میکند، امکان اندازهگیری سهبعدی و کمیِ حرکات چشم را فراهم میسازد. این روش میتواند مؤلفههای افقی، عمودی و چرخشی را همزمان اندازهگیری کند و محدودیت معاینهٔ میدان تثبیت را که نمیتواند دوبینی چرخشی را نشان دهد، جبران کند2).
پژوهشهایی دربارهٔ تحلیل حرکات چشم با یادگیری ماشین و یادگیری عمیق در حال انجام است و الگوریتمهایی که بتوانند عضلهٔ فلج را از الگوهای نمودار هس بهطور خودکار شناسایی کنند، در حال توسعه هستند. در آینده، انتظار میرود این روشها در تلهمدیسین و ارزیابی حرکات چشم در کلینیکهای عمومی به کار روند.
پژوهش دربارهٔ ارزیابی از راه دور حرکات چشم با استفاده از دوربینِ دستگاههای هوشمند در حال پیشرفت است. کاربرد آن در تریاژ فلج حاد عضلات چشم و مشاورهٔ نوروافتالمولوژی در حال بررسی است، اما تضمین دقت کمی همچنان یک چالش است.
