سندرم فاسیکولوس طولی داخلی (سندرم MLF) در اثر ضایعه فاسیکولوس طولی داخلی (MLF) ایجاد میشود و از آنجایی که ضایعه بین هسته عصب ابدوسنس و هسته عصب حرکتی چشمی قرار دارد، به آن افتالمپلژی بینهستهای (INO) نیز گفته میشود.
سندرم یک و نیم (OHS) وضعیتی است که در آن ضایعه علاوه بر PPRF یا هسته عصب ابدوسنس، به MLF همان سمت نیز گسترش مییابد. در این حالت، هم اداکشن و هم ابداکشن چشم در سمت مبتلا غیرممکن میشود و تنها ابداکشن چشم سالم باقی میماند. OHS اولین بار در سال 1967 توسط چارلز میلر فیشر به عنوان الگوی فلج عضلات چشم در بیماران ضایعه پل توصیف و نامگذاری شد.
MLF یک دسته فیبر عصبی با میلین بالا است که از مغز میانی تا نخاع امتداد دارد. این دسته در سمت شکمی قنات مغزی یا بطن چهارم قرار دارد و بسیار نزدیک به خط وسط حرکت میکند، بنابراین MLF دو طرف به هم نزدیک هستند و INO دوطرفه شایع است.
مسیر حرکات افقی چشم به شرح زیر است: تحریک از PPRF از طریق نورونهای بینابینی به هسته عصب ابدوسنس منتقل میشود، سپس از طریق عصب ابدوسنس به عضله راست خارجی همان سمت و بلافاصله از طریق تقاطع به MLF طرف مقابل صعود کرده و به هسته عصب حرکتی چشمی (هسته داخلی راست) وارد میشود و از طریق شاخه داخلی راست عصب حرکتی چشمی به عضله راست داخلی طرف مقابل میرسد. بسته به محل ضایعه در این مسیر (PPRF → هسته ابدوسنس → MLF → هسته داخلی راست طرف مقابل)، سه وضعیت بالینی INO، فلج نگاه افقی و OHS ایجاد میشود.
بروز ناشی از بیماری عروق مغزی بیشتر در سنین 62 تا 66 سال و در افراد مسن شایع است.
بروز ناشی از MS در افراد جوان زیر 45 سال شایعتر است.
نوع ایزوله OHS نادر است و در 30% موارد با همیپارزی طرف مقابل و در 35% با اختلال حسی نیمهتنه همراه است.
Qریشه نام "فلج بینهستهای" چیست؟
A
از آنجا که ضایعه در MLF، که بین دو هسته یعنی هسته عصب ابدوسنس (هسته CN VI) و هسته عصب حرکتی چشم (هسته CN III) قرار دارد، ایجاد میشود، به آن “فلج بینهستهای” گفته میشود. ویژگی آن این است که ضایعه در خود هسته نیست، بلکه در مسیر ارتباطی بین هستهها قرار دارد.
اختلال ادداکشن چشم مبتلا (از ناقص تا کامل): کاهش قابل توجه سرعت ساکاد ادداکشن مشخصه آن است. حتی پس از رفع محدودیت ادداکشن، کاهش سرعت اغلب باقی میماند. با درام OKN میتوان کاهش سرعت ظریف را تشخیص داد.
نیستاگموس تفکیکی در چشم سالم هنگام ابداکشن: هنگام ابداکشن، نیستاگموستکچشمی دیده میشود. این پدیده تطابقی ناشی از قانون عصبدهی مساوی هرینگ در پاسخ به نارسایی ادداکشن چشم مبتلا است.
حفظ همگرایی: حتی اگر در نگاه افقی اختلال اداکشن وجود داشته باشد، همگرایی معمولاً ممکن است. همگرایی از طریق مسیری که از MLF عبور نمیکند تنظیم میشود، بنابراین حفظ میگردد. در ضایعات نزدیک هسته عصب حرکتی چشمی، همگرایی نیز ممکن است مختل شود.
سندرم 16.5: OHS + فلج عصب صورت یکطرفه + همیپلژی + کاهش شنوایی یکطرفه
سایر سندرمهای مرتبط شامل WEMINO (زیرگروه نادر با اگزوتروپی ناشی از ضعف MLF یکطرفه)، سندرم Half-and-Half (INO + ضعف عصب ششم همان طرف)، و فلج بینهستهای خلفی لوتز (تصویر معکوس با محدودیت ابداکشن) میباشد.
Qچرا با وجود حفظ همگرایی، اداکشن امکانپذیر نیست؟
A
مسیر همگرایی از MLF عبور نمیکند و مستقیماً در نزدیکی هسته عصب حرکتی چشمی تنظیم میشود، بنابراین حتی با آسیب MLF، همگرایی حفظ میشود. در مقابل، اداکشن در حرکات افقی همیار از MLF عبور میکند، بنابراین آسیب MLF به طور انتخابی ساکادهای اداکشن را مختل میکند.
علل INO و OHS شامل هر وضعیت پاتولوژیکی است که بر ساقه مغز یا MLF تأثیر میگذارد. در هر دو بیماری، انفارکتوس شاخههای سوراخکننده از شریان بازیلار (به ویژه شاخههای پوششی تحتانی پل) بخش عمده را تشکیل میدهد، اما خونریزی پل، تومورهای پل مانند آنژیوم کاورنو، و ضربه به سر نیز دیده میشود.
مولتیپل اسکلروزیس (MS): در بیماران جوان زیر 45 سال. معمولاً دوطرفه. دمیلیناسیون MLF میتواند در هر قسمتی رخ دهد. INO ممکن است اولین علامت MS باشد.
بیماری عروق مغزی (CVA): در افراد مسن. معمولاً یکطرفه. انفارکتوس شاخههای سوراخکننده شریان بازیلار (شریانهای پارامدین)، به ویژه شاخههای پوششی تحتانی پل، بخش عمده را تشکیل میدهد. فشار خون بالا، دیابت و سیگار کشیدن عوامل خطر هستند.
سایر دمیلیناسیونها: NMO (نورومیلیت اپتیکا / بیماری دویک) و MOGAD (بیماریهای مرتبط با آنتیبادی ضد AQP4 و ضد MOG).
انسفالیت ساقه مغز پارانئوپلاستیک: INO در طیف بالینی PNS مثبت از نظر آنتیبادی ضد Ri گنجانده میشود. اغلب با سرطان پستان (79٪ زنان) و سرطان ریه (25٪ مردان) مرتبط است 1).
Qآیا میتوان علت را بر اساس یکطرفه یا دوطرفه بودن حدس زد؟
A
INO یکطرفه بیشتر در بیماریهای عروق مغزی دیده میشود (87٪ موارد سکته یکطرفه هستند)، در حالی که INO دوطرفه در مولتیپل اسکلروزیس شایعتر است (73٪ موارد MS دوطرفه هستند). با این حال، این روند فقط یک راهنما است و برای تشخیص قطعی به بررسیهای بیشتری مانند MRI نیاز است.
تشخیص بالینی با بررسی توانایی حرکات همجهت چشم انجام میشود.
تست سرعت ساکاد: در ساکاد افقی، تأخیر ادداکشن در سمت مبتلا تأیید میشود. بلافاصله پس از نگاه سریع به سمت سالم، مشاهده آسانتر است.
درام OKN / نوار OKN: برای تشخیص ساکادهای غیرهمجهت ظریف مفید است.
آزمون همگرایی: اداکشن ناشی از همگرایی ممکن است در مراحل اولیه بیماری قابل مشاهده نباشد و برای تشخیص ضروری نیست.
ثبت کمی حرکات چشم با اشعه مادون قرمز: دقت تشخیص را در موارد ظریف بهبود میبخشد. گزارش شده است که در کاهش خفیف سرعت اداکشن، 71٪ از پزشکان نتوانستند INO را شناسایی کنند.
اگزوتروپی مایل به سمت فلج در وضعیت اولیه (در مورد OHS) یک یافته مهم است.
MRI: برای ارزیابی INO و OHS نسبت به CT برتر است. DWI (تصویربرداری وزندار انتشار) برای تشخیص انفارکتوس ساقه مغز که با T2 به تنهایی قابل تشخیص نیست، مفید است و میتواند ضایعه انفارکتوس را در عرض 4.5 ساعت پس از شروع تشخیص دهد. برای تشخیص ضایعه MLF در MS، تصویربرداری با وزن پروتون نسبت به T2/FLAIR ترجیح داده میشود.
CT: برای غربالگری خونریزی و تومور در مرحله حاد استفاده میشود. تشخیص خونریزی پل و تومور پل نسبتاً آسان است، اما موارد کمی وجود دارد که در آنها ضایعه انفارکتوس شاخههای پوششی تحتانی پل قابل مشاهده باشد.
یافتههای تصویربرداری مشخص بر اساس ضایعه: در MS، یافتههای تصویربرداری مشخص در اطراف بطنهای جانبی و در انسفالوپاتی ورنیکه در اطراف اجسام پستانی و قنات مغزی مشاهده میشود.
تشخیص افتراقی از بیماریهای زیر مهم است. سندرم فاسیکولوس طولی داخلی نیاز به افتراق از فلج عصب حرکتی چشم دارد، اما حفظ همگرایی نکته کلیدی در افتراق است.
فلج عصب حرکتی چشم: کاهش سرعت اداکشن وجود دارد اما محدودیت بالا و پایین بردن وجود ندارد. با عدم وجود علائم عضلات داخلی چشم مانند پتوز، میدریاز و کاهش رفلکس نوری از INO افتراق داده میشود.
شبه افتالموپلژی بینهستهای (میاستنی گراویس): ممکن است OHS را تقلید کند. در INO و OHS، اداکشن ناشی از همگرایی حفظ میشود، در حالی که در MG، اختلال اداکشن حتی با تلاش برای همگرایی بهبود نمییابد. عدم وجود نوسانات روزانه و عدم بهبود با تست تانسیلون نیز به افتراق کمک میکند.
سندرم فیشر (نوعی از سندرم گیلن باره): سهگانه فقدان رفلکس تاندون، آتاکسی و افتالموپلژی. با عدم تقارن دوطرفه و عدم وجود سرگیجه ناشی از آتاکسی تنه افتراق داده میشود.
فلج فوقهستهای پیشرونده (PSP): همراه با سندرم پارکینسونیسم است. با این واقعیت که رفلکس چشمی-سری میتواند بر ناهنجاری حرکات چشم غلبه کند، از INO افتراق داده میشود.
افتالموپلژی مرتبط با آنتیبادی ضد گانگلیوزید: مواردی از افتالموپلژی ترکیبی با آنتیبادی ضد GD1a مثبت گزارش شده است. به IVIg پاسخ میدهد اما مستعد عود است2).
بیماری چشمی تیروئید: در صورت مشکوک بودن به بیماری چشمی تیروئید، آزمایش عملکرد تیروئید انجام میشود.
Qچگونه افتراق بین میاستنی گراویس انجام میشود؟
A
میاستنی گراویس (MG) میتواند با ایجاد افتالموپلژی اینترنوکلئار کاذب (pseudo-INO) که شبیه INO یا OHS است، تظاهر کند. در INO و OHS، اداکشن در هنگام همگرایی حفظ میشود، در حالی که در MG، اختلال اداکشن حتی با تلاش برای همگرایی بهبود نمییابد. همچنین عدم وجود نوسانات روزانه و عدم بهبود با تست تِنسیلون از دلایل افتراق است. افتراق از سندرم فیشر با عدم تقارن دوطرفه و عدم وجود سرگیجه ناشی از آتاکسی تنه انجام میشود.
در 4.5 ساعت اول از شروع علائم: پس از تأیید انفارکتوس با MRI DWI، ترومبولیز وریدی (t-PA داخل وریدی: آلتهپلاز 0.6 میلیگرم/کیلوگرم) اندیکاسیون دارد. در صورت عدم بازگشایی پس از t-PA وریدی، درمان اندوواسکولار با دستگاه بازیابی استنت در نظر گرفته میشود.
در 24 ساعت اول از شروع علائم: انفوزیون داخل وریدی داروی محافظتکننده عصبی رادیکات (اداراوون) نیز یک گزینه است.
در عمل بالینی سرپایی: درمان فوقحاد به ندرت تنها برای ناهنجاری حرکات چشم انجام میشود و اغلب با متیل کوبالامین 500 میکروگرم 3 قرص + کالیدینوژناز 10 واحد 3 قرص (هر کدام سه بار در روز) پیگیری میشود (هر دو خارج از برچسب).
بیماری عروق مغزی: نسبتاً خوب. موارد خفیف که ضایعه در تصویربرداری دیده نمیشود ممکن است طی چند روز بهبود یابند.
انسفالوپاتی ورنیکه: با درمان زودهنگام، ناهنجاریهای حرکات چشم طی ۱ تا ۲ هفته برطرف میشوند.
مولتیپل اسکلروزیس: علائم به طور کامل ناپدید نمیشوند و اغلب محدودیت جزئی باقی میماند. با این حال، پیشآگهی خود بیماری MS که با ناهنجاری حرکات چشم شروع میشود خوب است.
OHS ناشی از خونریزی پل: بهبودی کامل در ۶ ماه گزارش شده است 3).
پس از بهبود نقص اداکشن، کاهش سرعت اداکشن اغلب باقی میماند.
Qپیشآگهی چقدر است؟
A
بسته به علت متفاوت است. در موارد ناشی از بیماری عروق مغزی، پیشآگهی نسبتاً خوب است و موارد خفیف ممکن است طی چند روز بهبود یابند. در موارد ناشی از MS، علائم به ندرت به طور کامل ناپدید میشوند و اغلب کاهش خفیف سرعت اداکشن باقی میماند. در انسفالوپاتی ورنیکه، درمان زودهنگام با ویتامین B₁ بهبودی را طی ۱ تا ۲ هفته به همراه دارد. در OHS ناشی از خونریزی پل نیز بهبودی کامل در ۶ ماه گزارش شده است.
MLF یک دسته فیبر عصبی با میلین بالا است که از مغز میانی تا نخاع امتداد دارد. در ساقه مغز پشتی-داخلی مغز میانی و پل مغزی، بسیار نزدیک به خط وسط قرار دارد. به همین دلیل، MLF دو طرف نزدیک به هم هستند و INO دو طرفه به راحتی رخ میدهد. خونرسانی در بخش تحتانی پل (نزدیک هسته CN VI) توسط شریانهای پارامدین (شاخههای سوراخکننده کوچک) از شریان بازیلار و در مغز میانی (نزدیک هسته CN III) توسط شاخههای سوراخکننده کوچک از بخش P2 شریان مغزی خلفی تأمین میشود.
مرکز نگاه افقی PPRF (تشکیلات مشبک پارامدین پل) است. سیگنال ساکاد از طریق مسیر: قشر پیشانی میدان ۸ (ساکاد طرف مقابل) ← PPRF ← هسته CN VI همان طرف منتقل میشود. از هسته CN VI خروجی به دو جهت است.
ماهیچه راست خارجی همان طرف: ابداکشن (عصب CN VI اصلی)
هسته زیرین راست داخلی CN III طرف مقابل: از هسته CN VI عبور کرده و از MLF بالا رفته و به هسته زیرین راست داخلی عصب حرکتی چشم طرف مقابل میرسد ← ماهیچه راست داخلی طرف مقابل اداکشن میکند
برای نگاه افقی طبیعی سه مسیر وجود دارد: ساکادیک (قشر پیشانی میدان ۸ ← PPRF طرف مقابل)، تعقیب آهسته (قشر پس سری میدان ۱۹ ← PPRF همان طرف)، و دهلیزی (کانالهای نیمدایره ← هسته دهلیزی ← مستقیماً بدون عبور از PPRF به هسته ابدکنس طرف مقابل).
PPRF، هسته CN VI و MLF در ناحیه پشتی-جانبی تحتانی پل نزدیک به هم هستند و تفاوتهای کوچک در ضایعه باعث ناهنجاریهای مختلف حرکات چشم میشود.
INO (آسیب MLF): انتقال سیگنال از هسته CN VI به هسته زیرین راست داخلی CN III مسدود میشود. سرعت ساکاد اداکشن چشم آسیبدیده کاهش مییابد. نیستاگموس ابداکشن چشم سالم یک پدیده تطبیقی بر اساس قانون عصبدهی مساوی هرینگ است. همگرایی حفظ میشود (زیرا مسیر همگرایی از MLF عبور نمیکند).
فلج نگاه افقی (آسیب PPRF/هسته ابدکنس): حرکات افقی چشم هر دو چشم به سمت آسیبدیده محدود میشود. در مرحله حاد، انحراف همجهت هر دو چشم به سمت سالم در نگاه مستقیم دیده میشود.
OHS (آسیب PPRF/هسته ابدکنس + MLF همان طرف): هنگامی که هر دو PPRF و MLF یک طرف آسیب ببینند، فلج نگاه افقی باعث اختلال در ابداکشن همان طرف و اداکشن طرف مقابل میشود و علاوه بر آن، آسیب MLF باعث اختلال در اداکشن همان طرف نیز میشود.
INO قدامی (سطح مغز میانی و هسته CN III): ممکن است با اختلال همگرایی همراه باشد.
INO خلفی (پایینتر از هسته CN III): همگرایی حفظ میشود (INO کلاسیک).
مکانیسم حفظ همگرایی: همگرایی، رفلکس نوری و حرکات عمودی چشم از MLF عبور نمیکنند، بنابراین معمولاً حفظ میشوند (مگر اینکه ضایعه به مغز میانی گسترش یابد).
MLF علاوه بر نگاه افقی، در رفلکس دهلیزی-چشمی، حرکات تعقیبی عمودی و نیستاگموس اپتوکینتیک (OKN) نیز نقش دارد. riMLF (هسته بینابینی خلفی-داخلی فاسیکولوس طولی داخلی) ساکادهای عمودی و چرخشی را تولید میکند. آسیب به رشتههای گوش داخلی که از MLF عبور میکنند، با نیستاگموس عمودی، نیستاگموس چرخشی و انحراف مایل همراه است.
Rodrigo-Gisbert و همکاران (2023) موردی از یک زن 82 ساله با افتالمپلژی حاد تحت حاد و آتاکسی را گزارش کردند1). این یک سندرم عصبی پارانئوپلاستیک (PNS) با آنتیبادی ضد Ri مثبت بود و افتالمپلژی بینهستهای به عنوان بخشی از طیف بالینی آنسفالیت ساقه مغز پارانئوپلاستیک رخ داده بود. PNS با آنتیبادی ضد Ri مثبت اغلب با سرطان پستان (79٪ زنان) و سرطان ریه (25٪ مردان) مرتبط است و در موارد افتالمپلژی بینهستهای با علت ناشناخته، بررسی از نظر تومور بدخیم ممکن است ضروری باشد.
McKean و همکاران (2021) موردی از یک زن 23 ساله با افتالمپلژی ایمنی با آنتیبادی ضد GD1a قویاً مثبت (و همچنین آنتیبادی ضد GM1/GM2/GD1b مثبت) را گزارش کردند2). بیمار با فلج دوطرفه ابداکشن، محدودیت نگاه به بالا و نیستاگموس همگرایی-عقبنشینی تظاهر یافت که تشخیص افتراقی با INO را مطرح کرد. با IVIg (2 گرم/کیلوگرم، 5 روز) بهبودی کامل حاصل شد اما پس از 2 هفته عود کرد و با تجویز IVIg هر 4 هفته کنترل شد.
Nathan و همکاران (2024) موردی از یک زن 42 ساله با فشار خون بالا درماننشده را گزارش کردند که با همیپلژی راست، سرگیجه و استفراغ پرتابی به اورژانس منتقل شد3). فلج کامل نگاه افقی چشم چپ و نیستاگموس در ابداکشن چشم راست مشاهده شد و CT خونریزی در مغز میانی چپ و پل مغزی فوقانی را تأیید کرد. با درمان ضد فشار خون کنترل شد و در پیگیری 2.5 ساله، حرکات چشم بهبود یافته و بیمار قادر به انجام فعالیتهای روزمره بود.
نشان داده شده است که INO میتواند به عنوان یک نشانگر زیستی برای یکپارچگی آکسون و میلین در MS استفاده شود. ارزیابی عینی با استفاده از ثبت کمی حرکات چشم با اشعه مادون قرمز میتواند به بهبود دقت تشخیصی موارد خفیف INO کمک کند. همچنین، سیستمبندی سندرمهای شمارهدار (مانند سندرمهای 8.5، 9، 13.5، 15.5، 16.5) با OHS به عنوان هسته، اخیراً در حال سازماندهی است.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
