تلهافتالمولوژی (teleophthalmology) سامانهای است که با استفاده از فناوری اطلاعات و ارتباطات، مراقبت چشم را از راه دور ارائه میکند. این سامانه فناوری ارتباطی را با دادههای معاینه چشم ترکیب میکند تا بیماریهای چشمی از راه دور ارزیابی شوند و از مراقبت پشتیبانی شود5).
دو روش اصلی وجود دارد: روش غیرهمزمان store-and-forward که در آن دادههای تصویری استاندارد مانند دوربین فوندوس، OCT و آزمایش میدان دید برای خوانده شدن بعدی توسط متخصص ارسال میشوند، و روش معاینه همزمان از طریق تماس تصویری5). چون دادههای تصویری در چشمپزشکی بسیار استاندارد هستند، این رشته بهویژه برای روش store-and-forward مناسب دانسته میشود.
ویزیت پزشکی آنلاین در بازنگری تعرفههای پزشکی سال 2018 تحت پوشش بیمه قرار گرفت3). با همهگیری COVID-19 (از سال 2020)، ویزیت آنلاین از نخستین مراجعه بهطور موقت مجاز شد و در بازنگری سال 2022 دائمی شد3). در چشمپزشکی، بسیاری از آزمایشها مانند اندازهگیری فشار داخل چشم، معاینه فوندوس و تست میدان دید فقط بهصورت حضوری انجام میشوند، بنابراین گسترش مراقبت از راه دور نسبت به سایر تخصصها محدودتر بوده است. سودمندی آن در مناطقی که دسترسی به چشمپزشک دشوار است، مانند مناطق روستایی و جزایر دورافتاده، و همچنین برای معاینه بدون تماس هنگام شیوع بیماریهای عفونی مورد توجه قرار گرفته است.
Qآیا میتوان در چشمپزشکی ویزیت آنلاین دریافت کرد؟
A
اکنون میتوان ویزیت آنلاین را بهعنوان خدمات تحت پوشش بیمه دریافت کرد، اما بسیاری از معاینهها مانند معاینه فوندوس، اندازهگیری فشار داخل چشم، تست میدان دید و بررسی با لامپ شکافدار فقط بهصورت حضوری انجام میشوند، بنابراین دامنه کاربرد محدود است. این روش برای گزارش روند و ادامه نسخهها در بیماریهای مزمن پایدار (گلوکوم، AMD و غیره)، پرسشهای پس از جراحی و مشاوره درباره بیماریهای بخش خارجی چشم استفاده میشود. بهطور کلی، ارزیابی اولیه و علائم حاد نیاز به معاینه حضوری دارند.
تلهافتالمولوژی سه مدل دارد که بسته به روش، ویژگیهای متفاوتی دارند5).
مدل store-and-forward (ناهمزمان)
نحوهٔ کار: عکسهای فوندوس، OCT و دادههای میدان بینایی ارسال میشوند و سپس متخصص بعداً آنها را تفسیر میکند
مزایا: محدودیت زمانی ندارد. تفسیر توسط متخصص بسیار کارآمد است
نمونههای رایج: غربالگری رتینوپاتی دیابتی (رایجترین)، تفسیر از راه دور ROP
چیدمان استاندارد TECS: یک دستیار چشمپزشکی دارای گواهی، حدت بینایی، رفراکشن و فشار داخلچشمی را اندازهگیری میکند، سه عکس فوندوس و عکسهای بخش خارجی چشم میگیرد، و سپس متخصص از راه دور تفسیر و نسخهنویسی میکند1)
مدل بلادرنگ (همزمان)
نحوهٔ کار: معاینه از طریق تماس تصویری
کاربردها: شرح حال، بررسی بینایی، ارزیابی علائم ذهنی و مدیریت دارو
ویژگیها: در دوران همهگیری COVID-19 بهسرعت گسترش یافت، اما ظرف چند ماه بهطور چشمگیری کاهش پیدا کرد2)
چالشها: بهدستآوردن یافتههای فیزیکی نسبت به معاینه حضوری دشوارتر است
TECS پیشرفته (چندمنظوره)
نحوهٔ کار: ویزیت از راه دور پیشرفته با ترکیب OCT و آزمایش میدان بینایی
موارد استفاده: تلهگلوکوم و تلهمعاینهٔ ماکولا
ویژگیها: بهویژه برای پایش بلندمدت بیماریهای مزمن مفید است1)
چالشها: به تجهیزات گرانقیمت نیاز دارد، بنابراین مراکزی که میتوانند آن را راهاندازی کنند محدود هستند
Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.
عکس فوندوسِ رتینوپاتی دیابتی که اگزوداهای سخت زرد مایل به سفیدِ پراکنده، برجستگیهای کوچک دیوارهٔ رگها (میکروآنوریسمها) و لکههای قرمز کمرنگ (خونریزیهای شبکیه) را نشان میدهد. این تصویر با غربالگری از راه دورِ رتینوپاتی دیابتی در بخش «بیماریهای مناسب و دادههای نتایج» مطابقت دارد.
غربالگری رتینوپاتی دیابتی، شناختهشدهترین کاربرد چشمپزشکی از راه دور است.
در TECS (Technology-based Eye Care Services) وابسته به وزارت امور کهنهسربازان آمریکا (VA)، از سال 2015 تا 2022، 67 مرکز راهاندازی شد و 83.6% مراکز تا سهماههٔ اول 2022 همچنان فعال بودند1). در سال مالی 2021، این برنامه به 21,712 نفر خدمترسانی کرد و میانگین سن 64.7 سال بود. 52.1% از بیماران در مناطق روستایی یا بسیار روستایی زندگی میکردند و گفته میشود خطر بیماریهای تهدیدکنندهٔ بینایی در مناطق روستایی و بسیار روستایی 1.3 تا 2.5 برابر مناطق شهری است1).
یک فراتحلیل دربارهٔ دقت تلهگلوکوم (45 مطالعه) حساسیت 83% و ویژگی 79% را برای غربالگری گلوکوم گزارش کرد4). انجام از راه دورِ تونومتری، آزمایش میدان بینایی و گونیوسکوپی بهعنوان چالش فنی مطرح شده است و کاربرد اصلی آن پیگیری موارد پایدار بوده است2).
پایش از راه دور مبتنی بر OCT برای پیگیری AMD پایدار به کار میرود1). با این حال، خطر از دست رفتن ضایعات فعال وجود دارد، بنابراین اگر یافتههای OCT تغییر کند، باید به ویزیت حضوری تغییر کرد.
شیوع بیماریها و کارایی پزشکی از راه دور در بیماران TECS
گزارش شده است که با راهاندازی تلهمدیسین، زمان رفتوآمد بیماران بهطور میانگین 61 ساعت کاهش یافت و زمان انتظار برای ویزیت پزشک 30٪ کمتر شد4).
Qکدام بیماریهای چشم برای مشاوره آنلاین مناسباند؟
A
نمونههای مناسب شامل غربالگری رتینوپاتی دیابتی (مدل store-and-forward)، پیگیری گلوکوم پایدار و AMD، و گرفتن شرححال بیماریهای قرنیه و ملتحمه است. در غربالگری DR، روش ارسال از راه دور عکسهای فوندوس چشم، جاافتادهترین روش است و حساسیت 83 تا 97٪ گزارش شده است4). در بیماریهای حاد یا وقتی بررسیهای دقیق مانند اندازهگیری فشار داخل چشم، آزمایش میدان دید یا معاینه با اسلیتلمپ لازم باشد، ویزیت حضوری ضروری است.
4. آنچه مشاوره آنلاین میتواند و نمیتواند انجام دهد
آزمون میدان بینایی: به یک دستگاه اتوماتیک اختصاصی نیاز دارد
آنژیوگرافی فلورسانس فوندوس: ارزیابی نئوواسکولاریزاسیون و نواحی بدون پرفیوژن
آزمون رفراکشن (برای نسخه دقیق، معاینه در حالت سیکلوپلژی لازم است)
Qآیا میتوان معاینه تهچشم یا آزمون میدان بینایی را از طریق ویزیت آنلاین انجام داد؟
A
معاینات دقیق مانند معاینه تهچشم، آزمون میدان بینایی و اندازهگیری فشار داخل چشم به تجهیزات ویژه نیاز دارند، بنابراین از طریق ویزیت آنلاین قابل انجام نیستند. معاینه تهچشم به افتالموسکوپ غیرمستقیم یا میکروسکوپ اسلیتلمپ همراه با لنز جلویی نیاز دارد و آزمون میدان بینایی به دستگاه اتوماتیک اختصاصی نیاز دارد2). اگر این معاینات لازم باشند، ویزیت حضوری ضروری است؛ بهویژه در صورت بروز علائم اورژانسی مانند کاهش ناگهانی دید، درد چشم یا افزایش ناگهانی مگسپران، فوراً به چشمپزشک مراجعه کنید.
بر اساس دستورالعملهای وزارت بهداشت، کار و رفاه، مراقبت آنلاین مراقبتی است که در آن پزشک و بیمار بهصورت همزمان اطلاعات دیداری و شنیداری را با هم به اشتراک میگذارند. از آنجا که اطلاعات پزشکی محدود است، باید با سیستمی انجام شود که در صورت نیاز امکان تبدیل به معاینه حضوری را داشته باشد و بر پایه رابطه اعتماد میان پزشک و بیمار3) باشد.
Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
نمای کلی یک دوربین فوندوس بدون گشاد کردن مردمکِ رومیزی (ساخت Topcon) که بخش تکیهگاه پیشانی و چانه بیمار و بخش لنز تصویربرداری دیده میشود. این همان تجهیزات تصویربرداری برای چشمپزشکی از راه دور به روش store-and-forward است که در بخش «پایه فنی و تجهیزات مورد نیاز» آمده است.
تجهیزات و آرایش سیستم مورد نیاز برای چشمپزشکی از راه دور بسته به روش متفاوت است.
در دوران همهگیری COVID-19، استفاده از تلهمدیسین در شهر نیویورک (NYC) بهطور چشمگیری افزایش یافت، اما طی چند ماه بهطور قابل توجهی کاهش پیدا کرد. برای بیشتر پزشکان مصاحبهشده، تلهمدیسین دیگر بخشی از مراقبتهای روزمره نبود، هرچند نسبت به پیشرفتهای فناوری آینده نیز دیدگاهی خوشبینانه داشتند2).
کاهش شکاف دسترسی در مناطق روستایی و جزایر دورافتاده: گسترش غربالگری از راه دور در مناطقی که متخصص چشمپزشکی کم دارند1)
ادغام با تشخیص تصویری مبتنی بر هوش مصنوعی: انتظار میرود افزایش دقت طبقهبندی خودکار، کارایی تشخیص را بیش از پیش بهبود دهد (برای چشمپزشکی با هوش مصنوعی به مقاله جداگانه مراجعه کنید)6)
رواج دستگاههای خانگی: اگر تونومترهای خانگی و دوربینهای فوندوس گوشی هوشمند رایج شوند، دامنه پایش از راه دور بسیار گستردهتر خواهد شد
توسعه 5G و ارتباطات پرسرعت: امکان انتقال بلادرنگ تصاویر با وضوح بالا فراهم میشود و دقت معاینه را افزایش میدهد
جمعآوری دیجیتال پیامدهای گزارششده توسط بیمار (PRO): ارزیابی مستمر عملکرد بینایی و علائم از راه دور انجام میشود
محدودیتهای دقت معاینه: انجام از راه دورِ اندازهگیری فشار داخل چشم، میدان بینایی و معاینه با اسلیتلمپ دشوار است، بنابراین در بیماریهایی مانند گلوکوم که به معاینه دقیق نیاز دارند، محدودیتهایی وجود دارد2)
رابطه اعتماد بین پزشک و بیمار: ایجاد رابطه در مقایسه با معاینه حضوری محدودتر است
امنیت اطلاعات و حفاظت از دادههای شخصی: لازم است سامانههای امن برای انتقال و نگهداری اطلاعات پزشکی ایجاد شود
شکاف زیرساختی: در مناطق دارای کمبود خدمات پزشکی، خودِ محیط اینترنت نیز ممکن است فراهم نباشد
روندهای تعرفه درمان و مقررات: سازگاری مداوم با تغییرات نظام ضروری است3)
Simon LS, Davis ML, Medunjanin D, et al. National Experience of Technology-based Eye Care Services: A Comprehensive Ophthalmology Telemedicine Initiative. Ophthalmology. 2025;132(4):442-451.
Liu H, Ying S, Kamat S, Tukel C, Serle J, Fallar R, et al. The Role of Telemedicine in Glaucoma Care Triggered by the SARS-CoV-2 Pandemic: A Qualitative Study. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2023;17:2251-2266. doi:10.2147/OPTH.S418502. PMID:37575208; PMCID:PMC10422957.
Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in-patient examination for glaucoma screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(12):e0113779. doi:10.1371/journal.pone.0113779.
Than J, Sim PY, Muttuvelu D, et al. Teleophthalmology and retina: a review of current tools, pathways and services. Int J Retina Vitreous. 2023;9(1):76. doi:10.1186/s40942-023-00502-8. PMID:38053188; PMCID:PMC10699065.
Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
