La téléophtalmologie est un système qui fournit des soins ophtalmologiques à distance à l’aide des technologies de l’information et de la communication. Elle associe les technologies de communication aux données d’examen ophtalmologique pour évaluer à distance les maladies oculaires et soutenir les soins5).
Les deux principales méthodes sont l’asynchrone store-and-forward, où des données d’images standardisées telles que celles d’une caméra du fond d’œil, de l’OCT et du champ visuel sont envoyées pour être lues plus tard par un spécialiste, et l’examen en temps réel par visioconférence5). Comme les données d’imagerie en ophtalmologie sont très standardisées, cette spécialité est considérée comme particulièrement adaptée au mode store-and-forward.
La consultation médicale en ligne a commencé à être prise en charge par l’assurance lors de la révision des tarifs médicaux de 20183). Avec la pandémie de COVID-19 (à partir de 2020), la consultation en ligne dès la première visite a été temporairement autorisée, puis rendue permanente lors de la révision de 20223). En ophtalmologie, de nombreux examens — comme la mesure de la pression intraoculaire, l’examen du fond d’œil et le champ visuel — ne peuvent être réalisés qu’en présentiel, de sorte que le développement des soins à distance y est plus limité que dans d’autres spécialités. Son utilité attire l’attention dans les zones où l’accès à un ophtalmologiste est difficile, comme les régions rurales et les îles isolées, ainsi que pour les consultations sans contact lors des épidémies de maladies infectieuses.
QPeut-on consulter en ligne en ophtalmologie ?
A
Il est désormais possible de recevoir une consultation en ligne comme soin pris en charge par l’assurance, mais de nombreux examens comme l’examen du fond d’œil, la mesure de la pression intraoculaire, le champ visuel et l’examen à la lampe à fente ne peuvent être réalisés qu’en présentiel, de sorte que le champ d’application reste limité. Elle est utilisée pour le suivi et le renouvellement des prescriptions dans les maladies chroniques stables (glaucome, DMLA, etc.), les questions postopératoires et les consultations sur les maladies externes de l’œil. En principe, l’évaluation initiale et les symptômes aigus nécessitent un examen en personne.
La télé-ophtalmologie comporte trois modèles aux caractéristiques différentes selon la méthode5).
Modèle store-and-forward (asynchrone)
Principe : les photos du fond d’œil, l’OCT et les données du champ visuel sont envoyés, puis un spécialiste les interprète plus tard
Avantages : pas de contrainte de temps. L’interprétation par le spécialiste est très efficace
Exemples types : dépistage de la rétinopathie diabétique (le plus répandu), lecture à distance du ROP
Configuration standard du TECS : un assistant ophtalmologique certifié mesure l’acuité visuelle, la réfraction et la pression intraoculaire, prend trois photos du fond d’œil et des photos de la partie externe de l’œil, puis un spécialiste les interprète et prescrit à distance1)
Modèle en temps réel (synchrone)
Principe : consultation par visioconférence
Indications : recueil de l’anamnèse, vérification de la vision, évaluation des symptômes subjectifs et gestion des médicaments
Caractéristiques : s’est rapidement développé pendant la pandémie de COVID-19, puis a fortement diminué en quelques mois2)
Difficultés : il est plus difficile d’obtenir les signes physiques que lors d’un examen en personne
TECS avancé (multifonctionnel)
Principe : téléconsultation avancée combinant OCT et examen du champ visuel
Indications : téléglaucome et téléconsultation de la macula
Caractéristiques : particulièrement utile pour le suivi à long terme des maladies chroniques1)
Défis : nécessite un matériel coûteux, ce qui limite les établissements pouvant le mettre en place
Photo du fond d’œil d’une rétinopathie diabétique (exsudats durs, microanévrismes, hémorragies rétiniennes)
Hao S, Liu C, Li N, et al. Clinical evaluation of AI-assisted screening for diabetic retinopathy in rural areas of midwest China. PLoS One. 2022;17(10):e0275983. Figure 1A. DOI: 10.1371/journal.pone.0275983. License: CC BY 4.0.
Photo du fond d’œil d’une rétinopathie diabétique montrant des exsudats durs jaune blanchâtre disséminés, de petites dilatations de la paroi des vaisseaux (microanévrismes) et des taches rouges floues (hémorragies rétiniennes). Elle correspond au dépistage à distance de la rétinopathie diabétique présenté dans la section « Indications cliniques et données de résultats ».
Le dépistage de la rétinopathie diabétique est l’indication la mieux établie de la téléophtalmologie.
Dans les TECS (Technology-based Eye Care Services) du Département des Anciens Combattants des États-Unis (VA), 67 sites ont été créés entre 2015 et 2022, et 83.6% des sites fonctionnaient encore au premier trimestre 20221). En exercice 2021, le programme a pris en charge 21,712 personnes, avec un âge moyen de 64.7 ans. Parmi les patients suivis, 52.1% vivaient en zone rurale ou très rurale, et le risque de maladie menaçant la vision en zone rurale et très rurale serait 1.3 à 2.5 fois plus élevé qu’en zone urbaine1).
Une méta-analyse sur la précision du téléglaucome (45 études) a rapporté une sensibilité de 83% et une spécificité de 79% pour le dépistage du glaucome4). La réalisation à distance de la tonométrie, du test du champ visuel et de la gonioscopie a été signalée comme un défi technique, et son usage principal reste le suivi des formes stables2).
La surveillance à distance basée sur l’OCT est utilisée pour le suivi de la DMLA stable1). Cependant, il existe un risque de passer à côté de lésions actives, donc si les résultats de l’OCT changent, il faut passer à une consultation en présentiel.
Prévalence des maladies et efficacité de la télémédecine chez les patients TECS
Des rapports indiquent que l’introduction de la télémédecine a réduit en moyenne de 61 heures le temps de déplacement des patients et raccourci de 30 % le temps d’attente pour voir un médecin4).
QQuelles maladies ophtalmologiques se prêtent à la consultation en ligne ?
A
Les exemples adaptés incluent le dépistage de la rétinopathie diabétique (mode store-and-forward), le suivi du glaucome stable et de la DMLA, ainsi que l’interrogatoire des maladies cornéennes et conjonctivales. Dans le dépistage de la DR, l’envoi à distance de photos du fond d’œil est la méthode la plus établie, et une sensibilité de 83 à 97 % a été rapportée4). En cas de maladie aiguë ou lorsqu’il faut des examens précis comme la mesure de la pression intraoculaire, le champ visuel ou l’examen à la lampe à fente, une consultation en présentiel est indispensable.
4. Ce que la téléconsultation peut et ne peut pas faire
Examen de réfraction (pour une ordonnance précise, un examen sous cycloplégie est nécessaire)
QPeut-on faire un examen du fond d’œil ou un examen du champ visuel en téléconsultation ?
A
Les examens précis comme l’examen du fond d’œil, l’examen du champ visuel et la mesure de la pression intraoculaire nécessitent du matériel spécialisé, ils ne peuvent donc pas être réalisés en téléconsultation. L’examen du fond d’œil nécessite un ophtalmoscope indirect ou un microscope à lampe à fente avec lentille frontale, et l’examen du champ visuel nécessite un périmètre automatique2). Si ces examens sont nécessaires, une consultation en présentiel est indispensable ; en particulier, en cas de symptômes d’urgence comme une baisse soudaine de la vision, une douleur oculaire ou une augmentation brutale des corps flottants, consultez immédiatement un ophtalmologiste.
La télémédecine a été mise en place progressivement sur le plan réglementaire.
2018 : Avec la révision du barème des honoraires médicaux, la consultation en ligne a commencé à être prise en charge par l’assurance (renouvellement uniquement ; la consultation en présentiel restait le principe)
Avril 2020 : Dans le cadre de la réponse au COVID-19, la consultation en ligne dès la première visite a été temporairement autorisée. Les consultations par téléphone et en ligne se sont fortement développées pendant un temps
2022 : Avec la révision du barème des honoraires médicaux, la consultation en ligne a été pérennisée. La consultation en ligne dès la première visite a été autorisée sous certaines conditions
Conditions de facturation de la consultation en ligne : un examen utilisant des dispositifs de communication et d’information, avec transmission bidirectionnelle en temps réel des informations visuelles et auditives, est nécessaire
Selon les directives du ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être, les soins en ligne sont des soins au cours desquels le médecin et le patient partagent en temps réel des informations visuelles et auditives. Comme les informations médicales sont limitées, ils doivent être pratiqués avec un système permettant de passer à une consultation en présentiel si nécessaire, et sur la base d’une relation de confiance entre le médecin et le patient3).
Aspect d’une caméra de fond d’œil sans dilatation (Topcon)
Ruck J. Non-mydriatic Topcon retinal camera. Wikimedia Commons. 2007. Figure 1. Source ID: File:Retinal_camera.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Vue d’ensemble d’une caméra de fond d’œil sans dilatation de table (fabriquée par Topcon), montrant le support pour le front et le menton du patient ainsi que la partie objectif de prise de vue. Elle correspond au matériel d’imagerie de la téléophtalmologie de type store-and-forward abordé dans la section « Base technique et matériel nécessaire ».
Le matériel et la configuration du système nécessaires à la téléophtalmologie varient selon la méthode.
Dans la configuration standard de TECS, le matériel suivant est installé dans une salle d’examen d’environ 120 pieds carrés (environ 11 mètres carrés).
Matériel d’imagerie : caméra de fond d’œil sans dilatation (3 photos du fond d’œil), appareil de photographie du segment externe
Matériel d’examen de base : échelle d’acuité visuelle, appareil de réfraction, tonomètre
Transmission des données : système de transfert d’images conforme à la norme DICOM
Terminal de lecture : moniteur haute résolution utilisé par le spécialiste à distance
Personnel : un assistant en ophtalmologie certifié (ou un technicien ayant des compétences équivalentes ou supérieures) prend en charge les patients sur place
Advanced TECS ajoute en outre l’OCT et la périmétrie automatisée, afin de prendre en charge les consultations de téléglaucome et de télémacula1).
Pendant la pandémie de COVID-19, l’utilisation de la télémédecine a fortement augmenté à New York (NYC), puis a nettement diminué en quelques mois. Pour la plupart des médecins interrogés, la télémédecine ne faisait plus partie des soins de routine, même s’ils se sont aussi montrés optimistes quant aux futures avancées technologiques2).
Réduire les inégalités d’accès dans les zones rurales et insulaires isolées : développer le dépistage à distance dans les régions en manque d’ophtalmologues1)
Intégration avec le diagnostic d’images par IA : l’amélioration de la précision de la classification automatique devrait encore renforcer l’efficacité diagnostique (voir l’article séparé sur le diagnostic ophtalmologique par IA)6)
Diffusion des dispositifs à domicile : si les tonomètres à domicile et les caméras de fond d’œil sur smartphone se généralisent, le champ de la surveillance à distance s’élargira considérablement
Déploiement de la 5G et des communications à haut débit : la transmission en temps réel d’images haute définition deviendra possible, améliorant la précision des examens
Collecte numérique des résultats rapportés par les patients (PRO) : évaluation continue à distance de la fonction visuelle et des symptômes
Limites de la précision de l’examen : Il est difficile de réaliser à distance la mesure de la pression intraoculaire, du champ visuel et l’examen à la lampe à fente, d’où des limites dans des maladies comme le glaucome qui nécessitent des examens précis2)
Relation de confiance entre le médecin et le patient : La construction de la relation est plus limitée qu’en consultation en face à face
Sécurité de l’information et protection des données personnelles : Il est nécessaire de mettre en place des systèmes sûrs pour la transmission et le stockage des informations médicales
Inégalités d’infrastructure : Dans les zones où l’offre de soins est insuffisante, l’environnement Internet lui-même peut parfois ne pas être disponible
Tendances en matière de rémunération médicale et de réglementation : Il est nécessaire de s’adapter en continu aux changements du système3)
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Ting DSW, Gunasekeran DV, Wickham L, et al. Next generation telemedicine platforms to screen and triage. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):299-300.
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