تست هس (Hess test) یک روش آزمایشی است که برای ثبت میزان نارسایی (underaction) یا بیشفعالی (overaction) عضلات خارج چشمی استفاده میشود. این تست برای ارزیابی و پایش استرابیسم غیرهمجهت (incomitant strabismus) که در آن انحراف چشم با جهت نگاه تغییر میکند، مناسب است.
اهمیت اصلی چارت هس و تست میدان نگاه، «ثبت» میزان اختلال حرکات چشم و دوبینی است. برخلاف سایر آزمایشهای چشمپزشکی، این تست به ندرت برای اولین بار ناهنجاری را تشخیص میدهد یا به تشخیص قطعی منجر میشود. معاینه حرکات چشم با مشاهده مستقیم اطلاعات بیشتری ارائه میدهد، اما تست هس در ثبت عینی میزان اختلال و پیگیری تغییرات در طول زمان برتر است.
اختلالات حرکتی چشم فلجی و دوبینی: زمانی که نیاز به ثبت میزان اختلال و تغییرات در طول زمان باشد.
شکستگی کف مدار، فلج عصب ابدوسنس و بیماری چشمی تیروئید: ثبت میزان اختلال حرکات چشم (در شکستگی کف مدار، نسبت مساحت هس (Hess area ratio) به عنوان شاخص پیشبینی دوبینی باقیمانده پس از جراحی گزارش شده است) [1]
قبل و بعد از جراحی استرابیسم فلجی: ارزیابی تغییرات ناشی از درمان
میاستنی گراویس: گزارش شده است که «رانش» (drift) در چارت هس در طول نگاه پایدار با ویژگی 100% برای تشخیص میاستنی گراویس مفید است [5]
فلج عصبی: آسیب به اعصاب مغزی III (اکولوموتور)، IV (تروکلئار) و VI (ابدوسنس)
بیماری تیروئید چشم: یک بیماری خودایمنی که بر عضلات خارج چشمی و بافتهای اطراف تأثیر میگذارد
شکستگی blow-out: گیر افتادن عضله خارج چشمی به دلیل شکستگی حدقه
میاستنی گراویس: یک بیماری عصبی-عضلانی که باعث ضعف عضلانی میشود
Qآزمون هس در چه مواردی انجام میشود؟
A
این آزمون زمانی انجام میشود که اختلال حرکتی چشم فلجی یا دوبینی وجود داشته باشد و نیاز به ثبت عینی میزان و تغییرات آن در طول زمان باشد. همچنین برای ثبت اختلال حرکتی در شکستگی کف حدقه، فلج عصب ابدوسنس، بیماری تیروئید چشم، و ارزیابی قبل و بعد از جراحی استرابیسم فلجی استفاده میشود.
نمودار هس عملکرد و انحراف عضلات چشم را در جهتهای مختلف نگاه به صورت گرافیکی نشان میدهد. اولین گام در تفسیر، بررسی انحراف نقطه مرکزی نمودار (وضعیت اولیه نگاه) است که امکان ارزیابی اولیه نوع و اندازه استرابیسم را فراهم میکند.
نمودار کوچک
چشم با عضله فلج: فلج در چشمی است که لنز سبز را پوشیده است.
حداکثر محدودیت: بیشترین کاهش در جهت عمل عضله فلج رخ میدهد. عضلهای که در دورترین نقطه از شبکه قرار دارد، عضله فلج است.
کاهش طرح داخلی: طرح داخلی کوچکتر از حد طبیعی نشاندهنده نارسایی عضله است.
نمودار بزرگ
بیشفعالی عضله همکار طرف مقابل: نشاندهنده چشمای است که عضله همکار (yoke muscle) طرف مقابل عضله فلج، بیشفعال است.
حداکثر گسترش: در جهت عمل عضله همکار بیشفعال، بیشترین گسترش را دارد.
بزرگ شدن نمودار خارجی: نمودار خارجی بزرگتر از حد طبیعی نشاندهنده بیشفعالی عضله است.
بررسی وضعیت روبرو: انحراف چشم در وضعیت روبرو (نگاه اولیه) را بخوانید. جهت و میزان انحراف به بیرون، به داخل، بالا یا پایین را ارزیابی کنید.
تعیین هماهنگی: اگر نمودارهای چپ و راست متقارن باشند، فلج عضله چشمی وجود ندارد یا استرابیسم هماهنگ (concomitant) است. در استرابیسم هماهنگ یا انحراف مایل (skew deviation)، اندازه الگو در هر دو چشم یکسان است و فقط انحراف چپ-راست و بالا-پایین ثبت میشود.
تخمین عضله عامل: در نمودار چشم با حرکت محدود، محدودیت حرکت چشم را بررسی کنید و از جهت نگاهی که بیشترین جابجایی را دارد، عضله عامل را حدس بزنید.
استرابیسم فلجی یکطرفه: در تثبیت با چشم سالم، موقعیت چشم فلج (انحراف اولیه) نمودار فشردهای دارد و در تثبیت با چشم فلج (انحراف ثانویه) نمودار بزرگ میشود.
الگوی V و A: به صورت تمایل به داخل یا خارج میدان بینایی در نمودار ظاهر میشود.
فلج واگرایی: اغلب به صورت اگزوتروپی خفیف V شکل ظاهر میشود.
بیشفعالی عضله آنتاگونیست همان طرف: در چشم دارای عضله فلج، عضله آنتاگونیست ممکن است بیشفعال شود. این به دلیل فقدان عملکرد طبیعی عضله فلج است که باعث میشود عمل آنتاگونیست مهار نشود.
نارسایی عضله آنتاگونیست طرف مقابل: در نتیجه مهار عضله آنتاگونیست طرف مقابل توسط بیشفعالی عضله همکار طرف مقابل ایجاد میشود. وجود این تعامل نشاندهنده فلج مزمن است.
Qاندازه نمودار چه چیزی را نشان میدهد؟
A
نمودار کوچکتر نشاندهنده چشم مبتلا (چشم با عضله فلج) است و کوچکترین جهت در آن، جهت عمل عضله فلج است. نمودار بزرگتر نشاندهنده چشم با فعالیت بیش از حد عضله همکار (عضله همسو) در طرف مقابل است.
آزمون هس بر اساس فرافکنی مرکزی (foveal projection) و اصل «آمیختگی (confusion)» استوار است. این اصل با «دوبینی (diplopia)» متفاوت است.
دوبینی
دید دوگانه: به دلیل انحراف موقعیت چشم، یک شیء واحد به صورت دو تصویر دیده میشود.
این حالت در نتیجه تابش تصاویر متفاوت از یک شیء به هر دو چشم ایجاد میشود.
آمیختگی
همپوشانی تصاویر: پدیدهای که در آن نقاط متناظر دو چشم (معمولاً حفره مرکزی) به طور همزمان تحریک شده و دو شیء متفاوت روی هم دیده میشوند.
آزمون هس از این آمیختگی برای ارزیابی انحراف چشم استفاده میکند.
در آزمون هس، با استفاده از ابزارهای تفکیککننده (dissociative tools) مانند عینک قرمز-سبز، آمیختگی به طور مصنوعی ایجاد میشود. لنز قرمز جلوی چشم تثبیتکننده و لنز سبز جلوی چشم معاینهشونده (چشم غیرتثبیتکننده) قرار میگیرد و موقعیت چشم غیرتثبیتکننده که برای همپوشانی تصویر دیده شده توسط چشم تثبیتکننده و چشم غیرتثبیتکننده لازم است، ثبت میشود.
Qتفاوت دوبینی و آمیختگی چیست؟
A
دوبینی حالتی است که در آن یک شیء به دلیل انحراف چشم دو بار دیده میشود. در مقابل، آمیختگی پدیدهای است که در آن نقاط متناظر دو چشم (حفره مرکزی) تحریک شده و دو شیء متفاوت روی هم دیده میشوند. آزمون هس از اصل آمیختگی برای اندازهگیری انحراف چشم استفاده میکند.
صفحه هس یک صفحه مماسی با زمینه خاکستری تیره و طرح شطرنجی است. ۲۵ نور قرمز به صورت جداگانه کنترل میشوند و جهتهای تشخیصی حرکات چشم را نشان میدهند. شبکه از دایره داخلی (۱۵ درجه از مرکز) و دایره خارجی (۳۰ درجه از مرکز) تشکیل شده است و هر خانه معادل ۵ درجه چرخش کره چشم است.
عوارض عضلانی الگویی از بیشفعالی و ناکارآمدی عضلات است که بهتدریج پس از شروع استرابیسم غیرهمراه ظاهر میشود. این الگو بر اساس قانون عصبدهی متقابل شرینگتون و قانون عصبدهی مساوی هرینگ است.
ترتیب بروز عوارض عضلانی به شرح زیر است:
مرحله
تغییر
قانون
مرحله اول
بیشفعالی عضله همکار طرف مقابل
قانون هرینگ
مرحله دوم
بیشفعالی عضله آنتاگونیست همطرف
قانون شرینگتون
مرحله سوم
نارسایی عضله آنتاگونیست طرف مقابل
ترکیب دو قانون
عدم وجود عوارض عضلانی نشاندهنده فلج تازه است. وجود عوارض عضلانی به معنای فلج مزمن طولانیمدت است و هرچه دامنه آن گستردهتر باشد، احتمال مزمن بودن بیشتر است.
مورد یک مرد ۶۶ ساله گزارش شده است که پس از جراحی مغز و اعصاب برای پلئومورفیک پینهوسیتوما (pleomorphic pineocytoma) دچار فلج عصب چهارم مغزی راست (فلج عصب تروکلئار) شد.
شکایت اصلی: دوبینی هنگام نگاه به چپ، ارتفاع بالاتر چشم راست نسبت به چشم چپ
یافتههای نمودار هس: نارسایی عضله مایل فوقانی راست (اختلال در چرخش داخلی و نگاه به پایین) به ویژه هنگام نگاه به چپ
همکاری بیمار: دقت آزمون به شدت به درک و تمرکز بیمار وابسته است
زمان: اجرای آن زمانبر است و نیاز به صبر هم از سوی آزمونگر و هم بیمار دارد
نیاز به دید دوچشمی: پیشفرض آن داشتن عملکرد طبیعی دید دوچشمی است. در صورت وجود سرکوب (وضعیتی که مغز تصویر یک چشم را نادیده میگیرد) یا تطابق شبکیهای غیرطبیعی، قابل اجرا نیست
بینایی ضعیف: در مواردی که یک چشم بینایی ضعیفی دارد، قابل اجرا نیست
نقص رنگبینی: در نقص رنگبینی قرمز-سبز، آزمون دقیق امکانپذیر نیست
انحراف با زاویه بزرگ: اگر انحراف بسیار زیاد باشد، نقطهای که دیده میشود از محدوده نمودار خارج میشود و ارزیابی دقیق دشوار میگردد
انحراف چرخشی: مقیاس شبکهای عمدتاً برای اندازهگیری انحراف افقی و عمودی طراحی شده است و ارزیابی انحراف چرخشی دشوار است
کودکان: در بیمارانی که در حالت نشسته سر خود را ثابت نگه نمیدارند، انجام آزمون دشوار است
فلج دوچشمی: اگر هر دو چشم محدودیت حرکتی داشته باشند، ممکن است انحراف خنثی شود و باید با در نظر گرفتن نتایج آزمون وضعیت نگاه (version) به طور جامع قضاوت کرد. در صورت فلج هر دو چشم، تعیین وضعیت غیرممکن است
فلج قدیمی: سازگاریهای حرکتی ثانویه ایجاد میشود و تشخیص اولیه ممکن است نامشخص گردد
انحراف آشکار در مقابل پنهان: آزمون هس نمیتواند بین استرابیسم آشکار (تروپیا) و استرابیسم پنهان (فوریا) تمایز قائل شود
در سالهای اخیر، پیشرفتهای فناوری مانند دستگاههای ردیاب چشم (eye tracker) جایگزینهایی را ارائه دادهاند که ارزیابی عینیتر و دقیقتری را امکانپذیر میسازند و کمتر تحت تأثیر عوامل بیمار یا معاینهکننده قرار میگیرند. گزارش شده است که هس چارت کامپیوتری (Ocular Motility Analyzer) در مدت زمان مشابه با روش سنتی قابل اندازهگیری است و برای بیماران کمی آسانتر است [2]. علاوه بر این، دستگاههای آزمایشی مانند صفحه نمایش دیجیتال KM و صفحه نمایش دیجیتال هس برای شکستگیهای حدقه چشم توسعه یافتهاند که امکان تجزیه و تحلیل خودکار دادهها و ثبت الکترونیکی را فراهم میکنند و انتظار میرود ضمن حفظ دقت مشابه با روش سنتی، زمان آزمایش را کاهش داده و استانداردسازی کنند [3][4].
Qآیا در صورت وجود کوررنگی میتوان آزمایش هس را انجام داد؟
A
در صورت وجود کوررنگی قرمز-سبز، آزمایش هس با استفاده از عینکهای قرمز-سبز سنتی نمیتواند به دقت انجام شود. به عنوان جایگزین، استفاده از چارت لیز (Lees chart) با آینه دوطرفه در نظر گرفته میشود.
Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
