Тест Гесса (Hess test) — это метод исследования, используемый для регистрации степени недостаточности (underaction) или избыточности (overaction) функции наружных глазных мышц. Он подходит для оценки и мониторинга несодружественного косоглазия (incomitant strabismus), при котором отклонение глаз меняется в зависимости от направления взгляда.
Основное значение диаграммы Гесса и исследования полей взора заключается в «регистрации» степени нарушений движений глаз и диплопии. В отличие от других офтальмологических тестов, этот тест редко выявляет новые аномалии или приводит к окончательному диагнозу. Визуальное исследование движений глаз дает больше информации, но тест Гесса превосходит его в объективной регистрации степени нарушений и отслеживании изменений с течением времени.
Паралитические нарушения движений глаз и диплопия: для регистрации степени нарушения и его изменений с течением времени
Перелом дна орбиты, паралич отводящего нерва, эндокринная офтальмопатия: для регистрации степени нарушения движений глаз (при переломе дна орбиты соотношение площадей Гесса Hess area ratio описано как прогностический показатель сохранения диплопии после операции) [1]
До и после операции при паралитическом косоглазии: оценка изменений в результате лечения
Миастения гравис: сообщается, что «дрейф» на диаграмме Хесса при длительном взгляде имеет высокую специфичность (100%) и полезен для диагностики миастении гравис [5]
Тест проводится при паралитических нарушениях подвижности глаз и диплопии, когда необходимо объективно зафиксировать степень и динамику изменений. Используется для регистрации нарушений подвижности при переломах глазницы, параличах отводящего нерва, тиреоидной офтальмопатии, а также для оценки до и после операций по поводу паралитического косоглазия.
Диаграмма Хесса графически отображает функцию глазных мышц и отклонение в различных направлениях взора. Первый шаг интерпретации — оценка отклонения в центральной точке (первичная позиция), что позволяет провести начальную оценку типа и величины косоглазия.
Малая диаграмма
Глаз с парализованной мышцей: паралич на стороне глаза, на который надета зеленая линза.
Максимальное ограничение: наибольшее уменьшение происходит в направлении действия парализованной мышцы. Мышца, отвечающая за участок, наиболее удаленный от решетки, является парализованной.
Уменьшение внутреннего контура: внутренний контур меньше обычного указывает на дисфункцию мышцы.
Большая диаграмма
Гиперфункция контралатеральной синергичной мышцы: указывает на глаз, в котором синергичная мышца (yoke muscle) на противоположной стороне от парализованной мышцы гиперактивна.
Максимальное расширение: наибольшее увеличение происходит в направлении действия гиперактивной синергичной мышцы.
Увеличение внешнего контура: внешний контур больше обычного предполагает гиперфункцию мышцы.
Подтверждение первичного положения: Считывается отклонение глаз в первичном положении (первая позиция взора). Оцениваются направление (экзотропия, эзотропия, вертикальное) и величина отклонения.
Определение содружественности: Если левая и правая диаграммы симметричны, то паралича глазных мышц нет или имеется содружественное косоглазие. При содружественном косоглазии или skew deviation размер паттерна одинаков для обоих глаз, регистрируется только горизонтальное и вертикальное смещение.
Предположение пораженной мышцы: На диаграмме глаза с ограничением движений проверяется ограничение движений глазного яблока, и по направлению взора, где смещение максимально, предполагается пораженная мышца.
Монокулярный паралитический косоглазие: При фиксации здоровым глазом положение парализованного глаза (первичное отклонение) на диаграмме сжато, а при фиксации парализованным глазом (вторичное отклонение) диаграмма расширена.
V- и A-образные паттерны: Проявляются как наклон внутренней или наружной части поля зрения на диаграмме.
Паралич дивергенции: Часто проявляется в виде легкой V-образной экзотропии.
Паралич конвергенции: Часто проявляется в виде эзотропии.
Гиперактивность ипсилатерального антагониста: В глазу с парализованной мышцей антагонист парализованной мышцы может проявлять гиперактивность. Это происходит из-за отсутствия нормальной функции парализованной мышцы, что не подавляет действие антагониста.
Дисфункция контралатерального антагониста: Возникает в результате подавления контралатерального антагониста гиперактивностью контралатерального синергиста. Наличие такого взаимодействия указывает на застарелый паралич.
QЧто можно узнать по размеру диаграммы?
A
Меньшая диаграмма указывает на глаз с парализованной мышцей (пораженный глаз), причем наиболее суженное направление соответствует направлению действия парализованной мышцы. Большая диаграмма указывает на глаз с гиперактивностью контралатерального синергиста (сочетанной мышцы).
Тест Гесса основан на фовеальной проекции и принципе «путаницы» (confusion). Этот принцип отличается от понятия «диплопии» (двоения).
Диплопия
Двоение: состояние, при котором один объект воспринимается как два изображения из-за смещения положения глаз.
Возникает, когда на оба глаза проецируются разные изображения одного объекта.
Путаница
Наложение изображений: явление, при котором одновременно стимулируются корреспондирующие точки обоих глаз (обычно центральные ямки), и два разных объекта видятся наложенными друг на друга.
Тест Гесса использует эту путаницу для оценки отклонения положения глаз.
В тесте Гесса искусственно создается путаница с помощью диссоциирующих инструментов, таких как красно-зеленые очки. Красная линза помещается перед фиксирующим глазом, зеленая — перед исследуемым (нефиксирующим) глазом, и регистрируется положение нефиксирующего глаза, необходимое для совмещения изображения, видимого фиксирующим глазом, с изображением, видимым нефиксирующим глазом.
QВ чем разница между двоением и путаницей?
A
Двоение — это состояние, при котором один объект видится двойным из-за смещения положения глаз. Путаница же — это явление, при котором стимулируются корреспондирующие точки обоих глаз (центральные ямки), и два разных объекта видятся наложенными. Тест Гесса использует принцип путаницы для измерения отклонения положения глаз.
Экран Гесса представляет собой тангенциальный экран с шахматной доской на темно-сером фоне. 25 красных огней управляются индивидуально и обозначают диагностические направления взора. Сетка состоит из внутреннего (15° от центра) и внешнего (30° от центра) полей, одна клетка соответствует 5° вращения глазного яблока.
Мышечные последствия — это паттерны гиперактивности и дисфункции мышц, которые последовательно возникают после начала некомитантного косоглазия. Они основаны на законе реципрокной иннервации Шеррингтона и законе равной иннервации Геринга.
Порядок возникновения мышечных последствий следующий:
Порядок
Изменение
Закон
1-й этап
Гиперактивность контралатерального синергиста
Закон Геринга
Вторая стадия
Гиперактивность ипсилатеральных антагонистов
Закон Шеррингтона
Третья стадия
Дисфункция контралатеральных антагонистов
Комбинация обоих законов
Отсутствие мышечных последствий указывает на недавно возникший паралич. Наличие мышечных последствий означает длительный застарелый паралич, и чем обширнее их область, тем выше вероятность хронического течения.
Клинический случай: паралич правого IV черепного нерва
Сообщается о случае 66-летнего мужчины, у которого после нейрохирургической операции по поводу плеоморфной пинеоцитомы развился паралич правого IV черепного нерва (паралич блокового нерва).
Основная жалоба: двоение при взгляде влево, правое глазное яблоко расположено выше левого
Данные диаграммы Хесса: дисфункция правой верхней косой мышцы (нарушение внутренней ротации и опускания), особенно заметная при взгляде влево
Вторичные изменения мышц: гиперактивность левой нижней прямой мышцы (контралатеральный синергист), гиперактивность правой нижней косой мышцы (ипсилатеральный антагонист), дисфункция левой верхней прямой мышцы (контралатеральный антагонист)
Присутствуют все вторичные изменения мышц, что указывает на застарелый паралич.
Сотрудничество пациента: точность исследования сильно зависит от понимания и концентрации пациента
Время: проведение требует времени, необходимо терпение как со стороны исследователя, так и пациента
Необходимость бинокулярного зрения: предполагается нормальная бинокулярная функция. Невозможно выполнить при супрессии (состояние, когда мозг игнорирует изображение одного глаза) или аномальной корреспонденции сетчаток
Плохое зрение: невозможно выполнить при плохом зрении на один глаз
Нарушение цветового зрения: точное исследование невозможно при красно-зеленой цветовой слепоте
Большой угол девиации: при очень большом отклонении воспринимаемая точка выходит за пределы диаграммы, что затрудняет точную оценку
Циклодевиация: шкала сетки в основном предназначена для измерения горизонтального и вертикального отклонения, оценка циклодевиации затруднена
Дети: исследование затруднено у пациентов с нестабильным положением головы в сидячем положении
Двусторонний паралич: при ограничении движений обоих глаз отклонение может взаимно компенсироваться, поэтому необходимо комплексно оценивать, включая результаты исследования взора. При параличе обоих глаз оценка невозможна.
Давний паралич: развиваются вторичные адаптации движений, что может затруднить первоначальную диагностику.
Явное vs. скрытое отклонение: тест Гесса не позволяет различить явное косоглазие (тропия) и скрытое косоглазие (фория).
В последние годы благодаря технологическому прогрессу, такому как устройства айтрекера (eye tracker), появились альтернативные методы, позволяющие проводить более объективную и точную оценку, менее подверженную влиянию пациента или исследователя. Сообщается, что компьютеризированная диаграмма Гесса (Ocular Motility Analyzer) может быть выполнена за время, сопоставимое с традиционным методом, и несколько легче переносится пациентами [2]. Кроме того, разрабатываются такие устройства, как цифровой экран KM и цифровой экран Гесса для переломов глазницы, которые позволяют автоматически анализировать данные и вести электронную запись, что обещает сокращение времени исследования и стандартизацию при сохранении точности, сопоставимой с традиционным методом [3][4].
QМожно ли проводить тест Гесса при нарушении цветового зрения?
A
При наличии красно-зеленой цветовой слепоты тест Гесса с использованием традиционных красно-зеленых очков не может быть выполнен точно. В качестве альтернативы рассматривается использование диаграммы Лиса (Lees chart) с двухсторонним зеркалом.
Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
