Способность к конвергенции — это способность сводить оба глаза внутрь для фокусировки на близком объекте. Это незаменимая функция движения глаз для повседневной работы на близком расстоянии, такой как чтение или использование смартфона.
Для оценки способности к конвергенции существуют два метода обследования:
Исследование конвергенции должно проводиться в рамках рутинного обследования. Состояние недостаточной конвергенции называется недостаточностью конвергенции (НК), и распространенность среди учащихся 5–6 классов составляет 3,5–5% 1). У взрослых НК также составляет 15,7% случаев впервые возникшего косоглазия, что является частым заболеванием 1).
Существует четыре типа конвергенции:
Движения конвергенции и дивергенции начинают развиваться примерно с 3-месячного возраста, а реакция на ступенчатые изменения диспаратности наблюдается в 4–5 месяцев.
У детей она наблюдается у 3,5–5% учащихся 5–6 классов. У взрослых она составляет около 15,7% впервые возникшего косоглазия, что делает её относительно частым заболеванием 1).
При недостаточной конвергенции во время работы на близком расстоянии, например чтения, возникают следующие симптомы.
При длительной работе с VDT (видеодисплейный терминал) симптомы недостаточности конвергенции часто наблюдаются как технострессовый глазной синдром. Однако недостаточность конвергенции может протекать бессимптомно.
Нарушения конвергенции включают три основных состояния: недостаточность конвергенции, паралич конвергенции и спазм конвергенции.
Недостаточность конвергенции
Ближняя фория : экзофория или перемежающееся экзотропия (больше, чем вдаль)
Фузионная конвергенция : положительная фузионная конвергенция <20PD (критерий Ширда не выполнен)1)
Ближайшая точка конвергенции : удлинение БТК (>6 см)1)
Движения глаз : приведение в норме
Паралич конвергенции
Положение глаз вблизи : экзотропия (перекрестная диплопия)
Фузионная конвергенция : зона фузии в направлении конвергенции почти не поддается измерению
Ближайшая точка конвергенции : конвергенция полностью отсутствует
Движения глаз : приведение в норме (проверяется с помощью тракционного теста)
Спазм конвергенции
Ближняя установка глаз : выраженная эзотропия
Зрачок : сопровождается миозом
Аккомодация : осложняется спазмом аккомодации
Движения глаз : при монокулярном тесте прикрытия ограничение и миоз исчезают
При недостаточности конвергенции симптомы можно количественно оценить с помощью опросника Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) или Diplopia Questionnaire1).
Существует. Некоторые пациенты с недостаточностью конвергенции бессимптомны. Поэтому при обследовании важно объективное измерение NPC, и наличие или отсутствие симптомов само по себе не позволяет исключить нарушение конвергенции.
У многих взрослых невозможно определить четкую предшествующую причину1). Сообщается о следующих факторах риска.
Паралич конвергенции возникает при поражении на уровне дорсального среднего мозга. Основные причины следующие:
Это состояние, при котором оба глаза пароксизмально приводятся и сохраняются в таком положении.
Это стандартный тест способности к конвергенции, который легко выполняется без специального оборудования.
Используйте фиксационную мишень (ручка, карандаш или маленькая игрушка с привлекательным персонажем для детей) и линейку. Существуют также специальные линейки для исследования конвергенции и аккомодации. При наличии аномалий рефракции проводите исследование под соответствующей коррекцией.
Указывать как NPC, так и CRP (например, NPC 7 см, CRP 12 см).
Основные референсные значения приведены ниже.
| Параметр | Нормальное значение | Аномальное значение |
|---|---|---|
| NPC | 5–10 см | > 10 см (снижение конвергенции) |
| CRP | около 15 см | — |
| NPC у младенцев | до корня носа (to nose) | — |
| Чрезмерная конвергенция | — | <5 см |
У пациентов с подозрением на недостаточность конвергенции при повторном исследовании наблюдается постепенное удлинение NPC, что является характерным признаком.
Этот тест более приближен к типичным условиям работы на близком расстоянии.
Используйте точечную карту или блочную нить. Карта должна быть длиной не менее 20 см, с черными точками, расположенными на центральной линии с интервалом 1–2 см. При высокой аметропии проводите исследование с коррекцией.
Записывать как «Конвергенция 8 см (использование блок-стринга)». При хорошей способности к конвергенции тест NPC и тест прыжковой конвергенции дают схожие результаты.
Измеряется с помощью большого амблиоскопа, вращающейся призмы и полосатых линз Баголини. Нормальные значения: от -5° до +15°. Записывается, проводилось ли измерение в точке размытия (blur point) или в точке разрыва (break point).
Соотношение аккомодационной конвергенции (AC) к аккомодации (A), количественно определяющее конвергентную реакцию на единичный аккомодационный стимул. Нормальное значение: 4±2 (PD/D). Важно проводить исследование при полной рефракционной коррекции.
Существуют два метода измерения:
При дифференциальной диагностике нарушений конвергенции важны следующие моменты.
У пациентов с недостаточностью конвергенции при повторном исследовании ближайшая точка конвергенции постепенно удлиняется (удаляется). Однократное исследование может пропустить это, поэтому для подтверждения воспроизводимости и оценки эффекта утомления необходимо многократное проведение.
Лечение нарушений конвергенции зависит от патологии.
Тренировка конвергенции и призматические очки считаются стандартным лечением.
Тренировка конвергенции
Метод: Ежедневно выполнять тренировку конвергенции, даже кратковременно
Механизм: Улучшение моторной (фузионной) конвергенции
Прогноз: Относительно благоприятный
Призматические очки
Показания: При отсутствии улучшения от тренировок
Назначение: 2–4Δ основанием кнутри на каждый глаз (суммарная коррекция 4–8Δ)
Метод: Проведите тест с ношением очков, корректирующих рефракцию для близи, чтобы определить оптимальную силу.
Хирургическое лечение
Показания: При явном отклонении вдаль и недостаточности призматических очков1)
Методика: Задняя транспозиция латеральной прямой мышцы ± укорочение медиальной прямой мышцы1)
Внимание: Объясните риск послеоперационной диплопии вдаль1)
У детей офисная тренировка конвергенции более эффективна, чем домашняя, с преимуществом контроля соблюдения режима и участия (уровень доказательности I+, Good, Strong) 1). У молодых взрослых (19–30 лет) офисная тренировка превосходила домашнюю в улучшении положительной фузионной конвергенции, но не было различий в улучшении NPC и симптомов 1). В целом результаты тренировки у взрослых менее последовательны, чем у детей 1).
При естественном течении недостаточности конвергенции спонтанное улучшение обычно не ожидается1). Однако недостаточность конвергенции после сотрясения мозга может улучшиться со временем1).
Приближайте объект фиксации, например кончик ручки, к переносице и ежедневно повторяйте упражнение на конвергенцию до появления двоения, даже в течение короткого времени. У детей тренировки в кабинете офтальмолога считаются более эффективными, чем домашние1). Если тренировки не помогают, рассмотрите возможность использования призматических очков.
Конвергенция состоит из следующих четырех компонентов.
| Тип | Механизм | Особенности |
|---|---|---|
| Тоническая конвергенция | Регулировка от анатомического положения покоя к физиологическому положению покоя | Сильна в раннем детском возрасте |
| Аккомодационная конвергенция | Возникает с намерением аккомодации | Количественно определяется отношением AC/A |
| Фузионная конвергенция | Произвольное движение для совмещения бинокулярных изображений | Основная при повседневном зрении вблизи |
| Проксимальная конвергенция | Психогенная реакция на ощущение близости | Сенсорный элемент |
Центр конвергенции расположен на дорсальном уровне среднего мозга. Поражения этой области (синдром Парино, синдром водопровода среднего мозга) вызывают паралич конвергенции. Нистагм ретракции конвергенции вызывается взглядом вверх и является специфическим признаком поражения претектальной области.
Суть недостаточности конвергенции заключается в неполноценности фузионной конвергенции. Связь между конвергенцией и аккомодацией не является строго пропорциональной, а действует с определенным диапазоном. Это взаимное отношение может нарушаться при длительной работе на близком расстоянии в неподходящих условиях, что приводит к стойкому снижению аккомодационной и конвергенционной функций.
При недостаточности конвергенции с нарушением аккомодации снижаются как аккомодационная, так и фузионная конвергенция, и при длительной работе на близком расстоянии положение глаз вблизи становится экзотропическим. Технострессовая офтальмопатия, связанная с работой за ВДТ, является типичным примером.
