توانایی همگرایی (convergence ability) به معنای توانایی نزدیک کردن دو چشم به داخل و تنظیم نگاه بر روی یک شیء نزدیک است. این یک عملکرد حرکتی چشم ضروری برای کارهای نزدیک روزمره مانند مطالعه در فاصله نزدیک و کار با تلفن هوشمند است.
برای ارزیابی توانایی همگرایی دو روش معاینه زیر وجود دارد.
آزمایش توانایی همگرایی باید به عنوان بخشی از معاینات روتین انجام شود. وضعیت همگرایی ناکافی را نارسایی همگرایی (CI) مینامند و شیوع آن در دانشآموزان کلاس پنجم و ششم ۳.۵ تا ۵٪ گزارش شده است1). در بزرگسالان نیز CI ۱۵.۷٪ از موارد جدید استرابیسم را تشکیل میدهد و یک بیماری شایع است1).
چهار نوع همگرایی وجود دارد:
حرکت همگرایی و واگرایی از حدود ۳ ماهگی شروع به رشد میکند و پاسخ به تغییرات پلهای اختلاف دید دوچشمی در ۴ تا ۵ ماهگی مشاهده میشود.
در کودکان، در ۳.۵ تا ۵٪ از دانشآموزان کلاس پنجم و ششم دیده میشود. در بزرگسالان، حدود ۱۵.۷٪ از موارد جدید استرابیسم را تشکیل میدهد و بیماری نسبتاً شایعی است1).
در صورت ناکافی بودن همگرایی، علائم زیر هنگام کارهای نزدیک مانند مطالعه ظاهر میشوند.
هنگام کار طولانی با نمایشگر تصویری (VDT)، علائم نارسایی همگرایی به عنوان سندرم چشم تنش فناوری (تکنواسترس چشمی) شایع است. از سوی دیگر، ممکن است نارسایی همگرایی بدون علامت باشد.
اختلال همگرایی شامل سه وضعیت اصلی است: نارسایی همگرایی، فلج همگرایی و اسپاسم همگرایی.
نارسایی همگرایی
نزدیکبینی (نزدیکبینی در حالت استراحت): اگزوتروپی یا اگزوتروپی متناوب (بیشتر از دید دور)
همگرایی فیوژنی: همگرایی فیوژنی مثبت <20PD (عدم قبول معیار شرد) 1)
نقطه نزدیک همگرایی: افزایش NPC (بیشتر از ۶ سانتیمتر) 1)
حرکات چشم: اداکشن طبیعی است
فلج همگرایی
وضعیت چشم در دید نزدیک: اگزوتروپی (دوبینی متقاطع)
همگرایی فیوژنی: دامنه همگرایی تقریباً غیرقابل اندازهگیری است
نقطه نزدیک همگرایی: هیچ همگرایی امکانپذیر نیست
حرکات چشم: اداکشن طبیعی است (با آزمایش کشش تأیید میشود)
اسپاسم همگرایی
نزدیکبینی (نزدیکبینی در دید نزدیک): استرابیسم داخلی شدید
مردمک: همراه با میوز (انقباض مردمک)
تطابق: همراه با اسپاسم تطابقی
حرکات چشم: در حرکت تکی چشم، هم محدودیت و هم میوز از بین میروند
در نارسایی همگرایی، میتوان علائم را با استفاده از پرسشنامه علائم نارسایی همگرایی (CISS) و پرسشنامه دوبینی به صورت کمی ارزیابی کرد1).
بله. بیمارانی با نارسایی همگرایی بدون علامت وجود دارند. بنابراین در معاینه، اندازهگیری عینی نزدیکترین نقطه همگرایی (NPC) مهم است و نمیتوان اختلال همگرایی را تنها بر اساس وجود یا عدم وجود علائم رد کرد.
در بسیاری از بزرگسالان، علت زمینهای مشخصی قابل شناسایی نیست1). عوامل خطر زیر گزارش شدهاند.
فلج همگرایی در اثر آسیب در سطح پشتی مغز میانی ایجاد میشود. علل اصلی به شرح زیر است.
این وضعیتی است که در آن هر دو چشم به طور ناگهانی به سمت داخل منحرف شده و این حالت ادامه مییابد.
این یک آزمایش استاندارد برای توانایی همگرایی است و بدون نیاز به تجهیزات خاص به راحتی قابل انجام است.
از یک هدف تثبیت (خودکار، مداد، یا برای کودکان یک اسباببازی کوچک با شخصیت جذاب) و یک خطکش استفاده میشود. خطکشهای مخصوص آزمایش همگرایی و تطابق نیز وجود دارد. در صورت وجود عیوب انکساری، آزمایش با اصلاح مناسب انجام میشود.
NPC و CRP را با هم ذکر کنید (مثال: NPC 7 سانتیمتر، CRP 12 سانتیمتر).
مقادیر مرجع اصلی در زیر آورده شده است.
| مورد | مقدار طبیعی | مقدار غیرطبیعی |
|---|---|---|
| NPC | ۵ تا ۱۰ سانتیمتر | بیشتر از ۱۰ سانتیمتر (کاهش توانایی همگرایی) |
| CRP | حدود ۱۵ سانتیمتر | — |
| NPC در کودکان | تا ریشه بینی (to nose) | — |
| همگرایی بیش از حد | — | <5cm |
در بیمارانی که به نارسایی همگرایی مشکوک هستند، تکرار آزمایش باعث افزایش تدریجی NPC میشود که یک یافته مشخص است.
این آزمایش به شرایط معمول کار در فاصله نزدیک نزدیکتر است.
از کارت نقطهای یا بلوک استرینگ استفاده کنید. کارت باید حداقل ۲۰ سانتیمتر طول داشته باشد و نقاط سیاه با فاصله ۱ تا ۲ سانتیمتر روی خط مرکزی قرار گرفته باشند. در صورت وجود عیوب انکساری بالا، آزمایش با اصلاح انجام شود.
«همگرایی 8 سانتیمتر (با استفاده از بلاکاسترینگ)» ثبت میشود. اگر توانایی همگرایی خوب باشد، نتایج مشابهی در آزمون NPC و آزمون همگرایی جهشی به دست میآید.
با استفاده از آمبلیوسکوپ بزرگ، منشور چرخان و لنزهای خطی باگولینی اندازهگیری میشود. مقدار طبیعی ۵- تا ۱۵+ درجه است. ثبت کنید که اندازهگیری با نقطه blur (شروع تار شدن) یا break (دوبینی) انجام شده است.
نسبت همگرایی تطابقی (AC) به تطابق (A) است و پاسخ همگرایی به یک واحد تحریک تطابقی را کمّی میکند. مقدار طبیعی ۴±۲ (PD/D) است. انجام آزمایش تحت تصحیح کامل عیوب انکساری اهمیت دارد.
دو روش اندازهگیری زیر وجود دارد.
نکات زیر در تشخیص افتراقی اختلال همگرایی اهمیت دارند.
در بیماران مبتلا به نارسایی همگرایی، با تکرار آزمایش، نقطه نزدیک همگرایی به تدریج دورتر میشود. ممکن است در یک بار آزمایش نادیده گرفته شود، بنابراین برای تأیید تکرارپذیری و ارزیابی اثر خستگی، انجام چندین بار آزمایش ضروری است.
درمان اختلال همگرایی بسته به پاتوفیزیولوژی آن متفاوت است.
تمرینات همگرایی و عینک منشوری به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته میشوند.
تمرینات همگرایی
روش: تمرینات همگرایی را حتی برای مدت کوتاه روزانه انجام دهید.
مکانیسم: همگرایی حرکتی (همگرایی فیوژنی) بهبود مییابد
پیشآگهی: نسبتاً خوب
عینک منشوری
اندیکاسیون: در صورت عدم بهبود با تمرینات
تجویز: ۲ تا ۴ پریسم پایه داخل برای هر دو چشم (مجموعاً ۴ تا ۸ پریسم اصلاح)
روش: آزمایش با عینک اصلاحشده برای دید نزدیک و تعیین بهترین درجه
جراحی
اندیکاسیون: وجود انحراف آشکار برای دید دور و ناکافی بودن عینک پریسم 1)
روش جراحی: عقببردن عضله راست خارجی ± کوتاه کردن عضله راست داخلی1)
توجه: خطر دوبینی دور را پس از جراحی توضیح دهید1)
در کودکان، تمرینات همگرایی در مطب مؤثرتر از تمرینات خانگی است و مزیت کنترل پایبندی و مشارکت را دارد (سطح شواهد I+, خوب، قوی)1). در بزرگسالان جوان (۱۹-۳۰ سال)، تمرینات در مطب در بهبود همگرایی فیوژنی مثبت بهتر از تمرینات خانگی بود، اما در بهبود نزدیکترین نقطه همگرایی (NPC) و علائم تفاوتی نداشت1). به طور کلی، نتایج تمرینات در بزرگسالان نسبت به کودکان کمتر یکنواخت است1).
به عنوان سیر طبیعی نارسایی همگرایی، به طور کلی بهبود خودبهخودی انتظار نمیرود1). با این حال، نارسایی همگرایی پس از ضربه مغزی ممکن است با گذشت زمان بهبود یابد1).
هدف ثابت مانند نوک خودکار را به نوک بینی نزدیک کرده و تا زمانی که دوبینی ایجاد شود، تمرین همگرایی را روزانه حتی برای مدت کوتاه تکرار کنید. در کودکان، تمرینات مبتنی بر مطب (دفتر) که در کلینیک چشم انجام میشود مؤثرتر از تمرینات خانگی است1). در صورت عدم بهبود با تمرینات، عینک منشوری در نظر گرفته میشود.
همگرایی از چهار جزء زیر تشکیل شده است.
| نوع | مکانیسم | ویژگی |
|---|---|---|
| همگرایی تونیک | تنظیم از وضعیت استراحت آناتومیک به وضعیت استراحت فیزیولوژیک | در دوران نوزادی و کودکی قوی است |
| همگرایی تطابقی | به دنبال قصد تطابق رخ میدهد | با نسبت AC/A کمیسازی میشود |
| همگرایی فیوژنی | حرکت ارادی برای تطابق تصاویر دوچشمی | نیروی اصلی در دید نزدیک روزمره |
| همگرایی نزدیکی | واکنش روانزاد به حس نزدیکی | عامل حسی |
مرکز همگرایی در سطح پشتی مغز میانی قرار دارد. آسیب در این ناحیه (سندرم پارینو، سندرم آکودوکت مغز میانی) باعث فلج همگرایی میشود. نیستاگموس عقبنشینی همگرایی با نگاه به بالا ایجاد میشود و یافتهای اختصاصی برای آسیب ناحیه پیشتگمنتال است.
ماهیت نارسایی همگرایی، ناقص بودن همگرایی فیوژنی است. رابطه بین همگرایی و تطابق یک رابطه کاملاً متناسب نیست، بلکه با درجهای از انعطاف برقرار است. این رابطه متقابل میتواند در اثر کار نزدیک طولانیمدت در شرایط نامناسب مختل شده و منجر به کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی شود.
در نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی، هم همگرایی تطابقی و هم همگرایی فیوژنی کاهش مییابند و با ادامه کار نزدیک، انحراف چشم در نزدیک به اگزوتروپی تبدیل میشود. سندرم تنش چشمی ناشی از کار با نمایشگر (تکنو استرس) یک نمونه بارز از این وضعیت است.
