آزمایش‌های حسی و حرکتی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• آزمایش‌های حسی و حرکتی مجموعه‌ای از روش‌های ارزیابی برای بررسی انحراف چشم (استرابیسم) و ناهنجاری‌های بینایی دوچشمی هستند.
• آزمایش‌های حرکتی حرکات چشم (حرکات ورژن و ورژنس) و وضعیت چشم را ارزیابی می‌کنند، در حالی که آزمایش‌های حسی وضعیت همجوشی و دید سه‌بعدی را ارزیابی می‌کنند.
• آزمایش‌های حسی باید قبل از روش‌های تفکیک‌کننده (مانند پوشش یک چشم یا آزمایش کاور) انجام شوند.
• در تست هیرشبرگ، هر ۱ میلی‌متر جابجایی انعکاس قرنیه معادل حدود ۱۵ پریسم دیوپتر است.
• تست سه مرحله‌ای (Parks-Bielschowsky) برای شناسایی عضله فلج در استرابیسم اکتسابی مفید است.
• در کودکان، انتخاب روش معاینه بر اساس سن و مرحله رشد اهمیت دارد.

1. معاینات حسی و حرکتی چیست؟

معاینات حسی و حرکتی مجموعه‌ای از روش‌های ارزیابی برای بررسی انحراف چشم (استرابیسم) و ناهنجاری‌های دید دوچشمی است.

• معاینات حرکتی: ارزیابی حرکات چشم (حرکات نسخه‌برداری و حرکات ورژن) و وضعیت چشم (هم‌ترازی چشم‌ها)
• معاینات حسی: ارزیابی وضعیت همجوشی و دید دوچشمی (استریوپسی و وجود یا عدم وجود سرکوب)

معاینات حسی باید قبل از تکنیک‌های تفکیک‌کننده (مانند بستن یک چشم یا تست پوشش) انجام شوند¹⁾. ارزیابی استریوپسی جزء مهم معاینات دوچشمی است و استریوپسی بالا با وضعیت طبیعی چشم‌ها مرتبط است¹⁾.

در چشم‌پزشکی کودکان، انتخاب روش معاینه بر اساس سن و مرحله رشد ضروری است. معاینات قابل انجام در نوزادان شامل روش رفلکس قرمز (روش Brückner)، معاینه انکسار، واکنش مردمک، معاینه تثبیت و دنبال‌کردن، و معاینه وضعیت چشم و حرکات چشم است.

Q کدام یک از معاینات حسی و حرکتی باید ابتدا انجام شود؟

A

معاینات حسی (مانند تست استریوپسی یا Worth 4-Dot) باید ابتدا انجام شوند. از آنجایی که معاینات تفکیک‌کننده مانند تست پوشش ممکن است همجوشی را مختل کنند، ارزیابی حسی باید قبل از آنها انجام شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی (علائمی که منجر به معاینه می‌شوند)

• دوبینی: دوبینی دوچشمی مهم‌ترین علامت است. در جهت فلج افزایش می‌یابد.
• اختلال درک عمق: ناهنجاری در حس عمق
• خستگی چشم و سردردهای مکرر: در استرابیسم متناوب، تلاش برای حفظ وضعیت ارتوفوری باعث خستگی شدید چشم می‌شود

یافته‌های بالینی (یافته‌های قابل تشخیص در معاینه)

• انحراف چشم: ایزوتروپی، اگزوتروپی، هیپرتروپی، هیپوتروپی، اینسیکلوداکشن، اکسسیکلوداکشن
• وضعیت غیرطبیعی سر: چرخش صورت (face turn)، کج شدن سر (head tilt)
• نیستاگموس
• پتوز
• ناهنجاری تثبیت: با «مرکزی، پایدار و حفظ شده (CSM)» ثبت می‌شود¹⁾
• رفلکس تنفر: رفلکسی که در آن کودک از بسته شدن یک چشم ناراحت می‌شود و نشان‌دهنده تفاوت بینایی بین دو چشم است

Q اگر در نوزاد انحراف چشم مشاهده شود، تا چه زمانی می‌توان پیگیری کرد؟

A

در نوزادان، گاهی اگزوتروپی با زاویه کوچک به طور موقت دیده می‌شود، اما معمولاً تا ۴ تا ۶ ماهگی تقریباً ارتوفوری می‌شود. اگر پس از این دوره انحراف ادامه یابد، نیاز به بررسی کامل است. توجه داشته باشید که علل استرابیسم حسی در نوزادان شامل بیماری‌هایی مانند رتینوبلاستوما است که تشخیص زودهنگام آن مهم است.

۳. علل و عوامل خطر

بیماری‌های اصلی که نیاز به تست‌های حسی-حرکتی دارند در زیر ذکر شده است.

• استرابیسم هم‌سو: اگزوتروپی متناوب، ایزوتروپی مادرزادی، ایزوتروپی تطابقی
• استرابیسم فلجی: فلج مادرزادی مایل فوقانی (شایع‌ترین علت انحراف عمودی در کودکان)، فلج اعصاب مغزی، میاستنی گراویس، بیماری چشمی تیروئید
• استرابیسم مکانیکی: شکستگی کف مدار، سندرم دوان، سندرم براون
• تنبلی چشم: تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری، تنبلی چشم ناشی از استرابیسم، تنبلی چشم ناشی از محرومیت بینایی¹⁾

در فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی، وضعیت غیرطبیعی سر (کج کردن گردن) اغلب شکایت اصلی است.

توصیه به والدین

• اگر فرزند شما علائمی مانند انحراف چشم، بستن یک چشم، یا کج کردن گردن دارد، به چشم پزشک مراجعه کنید.
• تشخیص زودهنگام استرابیسم در دوران نوزادی مهم است. معاینات منظم چشم پزشکی را انجام دهید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

شرح حال

ویژگی‌های انحراف (کدام چشم در کدام جهت و با چه فرکانسی منحرف می‌شود)، مدت زمان، وجود در دور یا نزدیک، و زمان شروع را تأیید کنید. وجود دوبینی، مشکلات عمق‌یابی، خستگی چشم و سردرد را بپرسید.

آزمایش حرکات چشم

حرکات نسخه‌ای (Versions)

روش: هدف را در فاصله 50 سانتی‌متری جلوی چشم قرار داده و آن را از جلو به چپ، راست، بالا و پایین حرکت دهید. دنبال کردن صاف و وجود حرکات تند را مشاهده کنید. در نقطه نهایی ثابت نگه دارید و محدودیت و نیستاگموس انتهایی را بررسی کنید.

آزمایش وضعیت چشم در 9 جهت: اختلالات حرکتی در هر جهت را به طور سیستماتیک ارزیابی کنید. تحرک را در مقیاس 0 تا 4 ثبت کنید (0=طبیعی، -=کمبود حرکت، +=بیش‌حرکتی).

نکات مهم: بیش‌حرکتی بیشتر در عضلات مایل تحتانی و فوقانی دیده می‌شود. انجام آزمایش در وضعیت صحیح سر مهم است.

حرکات دوکشن (Ductions) و همگرایی

حرکات دوکشن: یک چشم را بپوشانید و چشم دیگر را دنبال هدف کنید. محدوده طبیعی: در نگاه به بیرون، لبه قرنیه به گوشه خارجی چشم می‌رسد؛ در نگاه به داخل، لبه داخلی مردمک به خط نقطه اشکی می‌رسد. اگر در حرکات نسخه‌ای محدودیت وجود داشته باشد اما در دوکشن محدودیتی نباشد، محدودیت وجود ندارد.

تست همگرایی: از خودکار یا انگشت استفاده کنید (نور قلمی مناسب نیست). از فاصله 50 سانتی‌متری جلوی چشم به آرامی به سمت نوک بینی نزدیک کنید.

نوزادان و کودکان: حرکات تعقیبی و حرکات ساکادیک باید در تمام نوزادان و کودکان بررسی شود ¹⁾. همچنین می‌توان با روش چرخش سر عروسکی ارزیابی کرد ¹⁾.

انتخاب هدف بینایی

نور قلمی امکان مشاهده انعکاس قرنیه را فراهم می‌کند اما دوبینی به خوبی قابل تشخیص نیست. انگشت یا خودکار برای تثبیت بینایی و تشخیص دوبینی مناسب‌تر است. در جهت افقی، هدف را به صورت عمودی و در جهت عمودی، به صورت افقی نگه دارید تا دوبینی بهتر احساس شود.

تست وضعیت چشم

تست هیرشبرگ

از نور قلمی در فاصله 1/3 متر استفاده کرده و تقارن انعکاس قرنیه را ارزیابی کنید.

جابجایی انعکاس قرنیه	تخمین میزان انحراف
1 میلی‌متر	حدود 7 درجه (حدود 15 پریسم دیوپتر)
لبه مردمک	حدود 30 پریسم دیوپتر
میانه عنبیه	حدود 60 پریسم دیوپتر
لبه قرنیه	حدود ۹۰ پریسم دیوپتر

اگر انعکاس به سمت بینی جابجا شود، نشان‌دهنده اگزوتروپی (انحراف به بیرون) و اگر به سمت گوش جابجا شود، نشان‌دهنده ازوتروپی (انحراف به داخل) است.

تست کریمسکی: با استفاده از منشور، جابجایی انعکاس قرنیه اصلاح می‌شود. برای اگزوتروپی از منشور BI، برای ازوتروپی از BO، برای هایپروتروپی از BD و برای هیپوتروپی از BU استفاده می‌شود.

زاویه کاپا: زاویه بین محور بینایی و محور مردمک. زاویه کاپای مثبت شبیه اگزوتروپی و زاویه کاپای منفی شبیه ازوتروپی به نظر می‌رسد. برای تشخیص شبه‌استرابیسم مهم است.

تست بروکنر: در اتاق تاریک با لنز «۰» افتالموسکوپ، از فاصله ۴۵ تا ۷۵ سانتی‌متر به هر دو چشم نور تابانده می‌شود. قبل از گشاد کردن مردمک انجام می‌شود¹⁾.

Q در تست هیرشبرگ، جابجایی ۱ میلی‌متری انعکاس قرنیه معادل چند پریسم دیوپتر است؟

A

جابجایی ۱ میلی‌متری انعکاس قرنیه معادل حدود ۷ درجه (حدود ۱۵ پریسم دیوپتر) است. در لبه مردمک حدود ۳۰Δ، در وسط عنبیه حدود ۶۰Δ و در لبه قرنیه حدود ۹۰Δ تخمین زده می‌شود. با این حال این تخمینی است و برای اندازه‌گیری دقیق انحراف از تست پوشش همزمان با منشور استفاده می‌شود.

تست پوشش

• تست پوشش-بازکردن: استرابیسم آشکار را تشخیص می‌دهد. یک چشم به مدت ۱-۲ ثانیه پوشانده شده و حرکت چشم بدون پوشش مشاهده می‌شود. نیاز به بینایی و همکاری کافی دارد¹⁾.
• تست پوشش همزمان با منشور: فقط زاویه انحراف آشکار را اندازه‌گیری می‌کند
• تست پوشش متناوب: مجموع انحراف آشکار و نهفته (انحراف کل) را اندازه‌گیری می‌کند

ارزیابی تثبیت

تثبیت با CSM (مرکزی، پایدار و حفظ‌شده) ثبت می‌شود¹⁾. در تست استرابیسم القایی، رفتار تثبیت با منشور ۱۰-۲۰Δ مشاهده می‌شود¹⁾. رفلکس بیزاری، واکنش ناخوشایند به پوشاندن یک چشم است که نشان‌دهنده تفاوت بینایی بین دو چشم است.

تست سه مرحله‌ای (Parks-Bielschowsky)

برای شناسایی عضله فلج در استرابیسموس اکتسابی به کار می‌رود. در سه مرحله، عضله فلج را از بین ۸ عضله چرخاننده چشمی محدود می‌کند. در تست کج کردن سر بیلشوفسکی، سر را کج کرده و تغییرات هایپرتروپی را مشاهده می‌کنیم.

Q آیا اگر تست سه مرحله‌ای مثبت باشد، عللی غیر از فلج عضله وجود دارد؟

A

تست سه مرحله‌ای ممکن است در مواردی مانند انحراف عمودی تفکیکی (DVD)، انحراف مایل (skew deviation) و میاستنی گراویس نیز مثبت شود، بنابراین در تفسیر نتایج باید احتیاط کرد. از نظر بالینی باید با سایر یافته‌ها به صورت جامع قضاوت کرد.

تست ایستاده و خوابیده

برای افتراق انحراف مایل (skew deviation) به کار می‌رود. اگر در وضعیت خوابیده میزان انحراف ۵۰٪ یا بیشتر کاهش یابد، تست مثبت تلقی می‌شود. حساسیت ۸۰٪ و ویژگی ۱۰۰٪ گزارش شده است.

تست‌های عملکرد حسی

• تست استریو Titmus/Randot: کمی‌سازی دید سه‌بعدی. مگس ≈ ۳۰۰۰ ثانیه قوس، دایره نهم ≈ ۴۰ ثانیه قوس
• تست چهار نقطه‌ای Worth: ارزیابی همجوشی حسی ¹⁾
• تست ۴ پریسم پایه خارجی: تشخیص اسکوتوم مرکزی سرکوبی
• میله پریسم: ارزیابی همگرایی حرکتی همجوشی ¹⁾

۵. روش‌های درمانی استاندارد

بر اساس نتایج تست‌های عملکرد حسی و حرکتی، روش‌های درمانی زیر انتخاب می‌شوند.

اصلاح نوری و درمان آمبلیوپی

اصلاح عیوب انکساری: در ایزوتروپی، عینک با اصلاح کامل انکساری پایه است. در ایزوتروپی تطابقی، ممکن است تنها با تجویز عینک، وضعیت چشم بهبود یابد.

درمان آمبلیوپی: اصلاح نوری، پوشش درمانی، پنالیزاسیون آتروپین ¹⁾.

درمان با منشور: در استرابیسم فلجی خفیف مفید است. عینک تا ۴Δ قابل استفاده است، منشورهای فیلمی می‌توانند قدرت بالایی داشته باشند اما دید را تار می‌کنند. دوبینی چرخشی تا ۷ درجه با منشور قابل اصلاح است و بیش از ۸ درجه نیاز به جراحی دارد.

درمان جراحی

جراحی استرابیسم همزمان: برای ایزوتروپی، عقب‌گذاری دو عضله راست داخلی و برای اگزوتروپی، عقب‌گذاری دو عضله راست خارجی انتخاب اول است. در اگزوتروپی متناوب، جراحی معمولاً پس از ۴ سالگی و در صورت ثابت شدن یا بدتر شدن کنترل اندیکاسیون دارد.

فلج مادرزادی عضله مایل فوقانی: بهبود خودبه‌خودی ندارد و نیاز به جراحی است.

سندرم مهار نیستاگموس: جراحی فادن عضله راست داخلی (در کودکان ۱۱-۱۲ میلی‌متر پشت محل اتصال) انجام می‌شود.

نکته در تفسیر نتایج آزمایش

نتایج تست پوشش و اندازه‌گیری با منشور بسته به همکاری بیمار، وضعیت تثبیت و خستگی متغیر است. به‌ویژه در کودکان، ارزیابی مکرر و مشاهده تغییرات در طول زمان اهمیت دارد.

Q چه زمانی باید اگزوتروپی متناوب جراحی شود؟

A

به طور کلی، جراحی معمولاً پس از ۴ سالگی اندیکاسیون دارد و مواردی مانند ثابت شدن (اگزوتروپی دائمی)، بدتر شدن دید سه‌بعدی، و کنترل ضعیف (نمره کنترل بالینی بدتر) نشانه‌های جراحی هستند. در طول پیگیری، تغییرات میزان انحراف در دور و نزدیک و توانایی حفظ همجوشی به طور منظم ارزیابی می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

قانون هرینگ

قانون هرینگ (قانون عصب‌دهی برابر) بیان می‌کند که در حرکات هماهنگ، عصب‌دهی برابر به عضلات آنتاگونیست هر دو چشم ارسال می‌شود. بر اساس این قانون، در استرابیسم فلجی، هنگام نگاه به سمت عمل عضله فلج (انحراف ثانویه)، میزان انحراف بیشتر از انحراف اولیه است.

انحراف مایل

انحراف مایل (skew deviation) یک انحراف عمودی دوچشمی است که به دلیل عدم تعادل ورودی‌های اوتولیتی ایجاد می‌شود و در ضایعات از دستگاه دهلیزی محیطی تا ساقه مغز رخ می‌دهد. تست ایستاده-خوابیده با استفاده از تغییر ورودی گرانشی به عملکرد اوتولیت، انحراف مایل را از ضایعات محیطی افتراق می‌دهد.

پاتوفیزیولوژی فلج عضله مایل فوقانی

در فلج مادرزادی مایل فوقانی، هیپوپلازی تاندون مایل فوقانی دیده می‌شود و در مطالعات MRI، در بیش از 70% موارد فقدان عصب تروکلئر تأیید شده است.

ادغام حسی-حرکتی

ادغام حسی-حرکتی طبیعی عملکردی است که حرکات هماهنگ دو چشم و دید دوچشمی را یکپارچه می‌کند و آمبلیوپی، استرابیسم و عیوب انکساری این عملکرد ادغامی را مختل می‌کنند¹⁾.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

دستگاه توموگرافی انسجام نوری (OCT) دستی

گورنانی و همکاران (2025) گزارش کردند که SD-OCT دستی (HH-SDOCT) برای تصویربرداری از شبکیه و عصب بینایی در کودکان مفید است و می‌تواند به تشخیص سندرم نیستاگموس شیرخوارگی و دیستروفی‌های شبکیه کمک کند²⁾. این روش در نوزادان و کودکان خردسالی که با OCT ثابت معمولی همکاری نمی‌کنند نیز قابل انجام است.

روش‌های جدید درمان آمبلیوپی

درمان دیجیتال دوچشمی (روشی که با استفاده از تبلت یا هدست واقعیت مجازی تصاویر متفاوتی به هر چشم ارائه می‌دهد) به عنوان رویکردی جدید برای درمان آمبلیوپی در حال بررسی است¹⁾.

همچنین درمان انسداد متناوب با عینک‌های کریستال مایع در حال توسعه است که انتظار می‌رود مشکل پایبندی به درمان انسداد با چسب چشم سنتی را حل کند¹⁾.

---

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
2. Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.