L’examen sensoriel et moteur est un ensemble de tests permettant d’évaluer les déviations oculaires (strabisme) et les anomalies de la vision binoculaire.
Examen moteur : évalue les mouvements oculaires (versions et ductions) et la position des yeux (alignement).
Examen sensoriel : évalue la fusion et la vision binoculaire (stéréopsie, présence de suppression).
L’examen sensoriel doit être réalisé avant les tests dissociatifs (occlusion monoculaire ou cover test) 1). L’évaluation de la stéréopsie est un élément important de l’examen binoculaire ; une stéréopsie élevée est associée à un alignement oculaire normal 1).
En ophtalmologie pédiatrique, le choix de la méthode d’examen doit être adapté à l’âge et au stade de développement. Les examens réalisables chez le nourrisson comprennent : le test du reflet rétinien (méthode de Brückner), la réfraction, les réflexes pupillaires, la fixation et la poursuite, ainsi que l’examen de la position et des mouvements oculaires.
QQuel examen doit être réalisé en premier : l'examen sensoriel ou l'examen moteur ?
A
L’examen sensoriel (test de stéréopsie ou test de Worth à 4 points) doit être réalisé en premier. Les tests dissociatifs comme le cover test peuvent perturber la fusion, il est donc nécessaire d’évaluer la fonction sensorielle avant.
Diplopie : la diplopie binoculaire est la plus importante. Elle augmente dans la direction du muscle paralysé.
Trouble de la perception de la profondeur : anomalie de la sensation de profondeur.
Fatigue oculaire et maux de tête fréquents : dans le strabisme intermittent, l’effort pour maintenir la position hétérophorique provoque une fatigue oculaire sévère.
Anomalie de fixation : enregistrée comme « central, steady, and maintained (CSM) » 1).
Réflexe d’aversion : réflexe de refus de l’occlusion d’un œil, suggérant une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux.
QChez un nourrisson présentant une déviation oculaire, jusqu'à quel âge peut-on observer sans intervention ?
A
Chez les nourrissons, une exotropie de faible angle peut apparaître de façon transitoire, mais elle se corrige généralement vers l’âge de 4 à 6 mois. Si la déviation persiste au-delà de cette période, un examen approfondi est nécessaire. De plus, les causes de strabisme sensoriel chez le nourrisson incluent des maladies nécessitant un diagnostic précoce, comme le rétinoblastome, d’où l’importance d’une attention particulière.
Strabisme paralytique : paralysie congénitale du muscle oblique supérieur (cause la plus fréquente de strabisme vertical chez l’enfant), paralysie des nerfs crâniens, myasthénie grave, orbitopathie thyroïdienne.
Dans la paralysie congénitale du muscle oblique supérieur, une position anormale de la tête (inclinaison de la tête) est souvent la plainte principale.
Confirmer les caractéristiques de la déviation (quel œil, dans quelle direction, à quelle fréquence), la durée, la présence à distance ou de près, et l’âge d’apparition. Rechercher la présence de diplopie, de problèmes de vision stéréoscopique, de fatigue oculaire ou de maux de tête.
Méthode : Présenter une cible à 50 cm devant les yeux, la déplacer de gauche à droite et de haut en bas. Observer la poursuite lisse et la présence de mouvements saccadés. Arrêter à la position finale et vérifier les limitations et le nystagmus en position extrême.
Examen des positions du regard dans 9 directions : Évaluer systématiquement les troubles du mouvement dans chaque direction. La mobilité est notée sur une échelle de 0 à 4 (0 = normal, - = sous-action, + = sur-action).
Points d’attention : La sur-action est fréquente pour les muscles obliques inférieur et supérieur. Il est important d’examiner avec une position correcte de la tête.
Mouvements de duction (Ductions) et convergence
Ductions : Occlure un œil et faire suivre la cible avec l’autre œil. La plage normale est : en abduction, le limbe cornéen atteint le canthus externe ; en adduction, le bord interne de la pupille atteint la ligne du point lacrymal. Si une limitation est observée lors des versions mais pas lors des ductions, on considère qu’il n’y a pas de restriction.
Test de convergence : utiliser un stylo à bille ou un doigt (lampe stylo inappropriée). Approcher lentement du nez à partir de 50 cm devant les yeux.
Nourrissons et jeunes enfants : les mouvements de poursuite et de saccade doivent être examinés chez tous les nourrissons et enfants1). La manœuvre de la tête de poupée peut également être utilisée pour l’évaluation1).
Utiliser une lampe stylo à une distance de 1/3 m et évaluer la symétrie des reflets cornéens.
Décalage du reflet cornéen
Déviation estimée
1 mm
Environ 7 degrés (environ 15 Δ)
Bord pupillaire
Environ 30 Δ
Milieu de l’iris
Environ 60 Δ
Limb cornéen
Environ 90 Δ
Si le reflet est décalé vers le côté nasal, cela indique une exotropie ; s’il est décalé vers le côté temporal, cela indique une ésotropie.
Test de Krimsky : Correction du décalage du reflet cornéen à l’aide d’un prisme. Utiliser un prisme BI pour l’exotropie, BO pour l’ésotropie, BD pour l’hypertropie et BU pour l’hypotropie.
Angle kappa : Angle entre l’axe visuel et l’axe pupillaire. Un angle κ positif donne l’impression d’une exotropie, un angle κ négatif donne l’impression d’une ésotropie. Important pour différencier la pseudostrabisme.
Test de Brückner : Dans une pièce sombre, utiliser la lentille « 0 » de l’ophtalmoscope et éclairer les deux yeux à une distance de 45 à 75 cm. Effectuer avant la dilatation pupillaire 1).
QDans le test de Hirschberg, à combien de dioptries prismatiques correspond un décalage du reflet cornéen de 1 mm ?
A
Un décalage du reflet cornéen de 1 mm correspond à environ 7 degrés (environ 15 dioptries prismatiques). On estime qu’au bord pupillaire, cela correspond à environ 30 Δ, au milieu de l’iris à environ 60 Δ, et au limbe cornéen à environ 90 Δ. Cependant, il s’agit d’une estimation ; pour une mesure précise de la déviation, utiliser le test de l’écran alterné avec prismes.
Test d’occlusion-déocclusion : Détecte le strabisme manifeste. Occlure un œil pendant 1 à 2 secondes et observer le mouvement de l’œil non occlus. Nécessite une acuité visuelle et une coopération suffisantes 1).
Test de l’écran alterné avec prismes : Mesure uniquement l’angle de la déviation manifeste.
Test de l’écran alterné : Mesure la somme de la déviation manifeste et latente (déviation totale).
La fixation est enregistrée selon la méthode CSM (centrale, stable et maintenue) 1). Dans le test de strabisme provoqué, observer le comportement de fixation avec un prisme de 10 à 20 Δ 1). Le réflexe d’aversion est une réaction de refus de l’occlusion d’un œil, suggérant une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux.
Utilisé pour identifier le muscle paralysé dans le strabisme vertical acquis. En trois étapes, il permet de réduire les muscles cyclo-verticaux à huit pour identifier le muscle paralysé. Le test d’inclinaison de la tête de Bielschowsky consiste à incliner la tête et à observer les changements de l’hypertropie.
QUn test en trois étapes positif peut-il avoir d'autres causes qu'une paralysie musculaire ?
A
Le test en trois étapes peut également être positif dans la déviation verticale dissociée (DVD), le skew deviation, la myasthénie grave, etc. Il faut donc interpréter les résultats avec prudence et les évaluer en conjonction avec d’autres signes cliniques.
Utilisé pour le diagnostic différentiel du skew deviation. Le test est positif si la déviation diminue de 50 % ou plus en position couchée, avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 100 % rapportées.
En fonction des résultats des tests sensoriels et moteurs, les traitements suivants sont choisis.
Correction optique et traitement de l'amblyopie
Correction réfractive : pour l’ésotropie, les lunettes de correction complète sont la base. Dans l’ésotropie accommodative, la prescription de lunettes seule peut améliorer l’alignement oculaire.
Traitement de l’amblyopie : correction optique, occlusion, pénalisation à l’atropine1).
Traitement prismatique : utile pour le strabisme paralytique léger. Les lunettes sont efficaces en dessous de 4Δ, les prismes en film peuvent corriger des degrés élevés mais deviennent inconfortables. La diplopie cyclotorsionnelle peut être corrigée par prismes jusqu’à 7°, au-delà de 8° une intervention chirurgicale est indiquée.
Traitement chirurgical
Chirurgie du strabisme concomitant : pour l’ésotropie, le recul des deux muscles droits médiaux est le premier choix ; pour l’exotropie, le recul des deux muscles droits latéraux. L’exotropie intermittente est opérée à partir de 4 ans ou en cas de constantisation.
Paralysie congénitale du muscle oblique supérieur : pas de guérison spontanée, nécessite une intervention chirurgicale.
Syndrome de blocage du nystagmus : une opération de Faden sur le muscle droit médial (11-12 mm de l’insertion chez l’enfant) est réalisée.
QQuand faut-il opérer une exotropie intermittente ?
A
Généralement, l’âge de 4 ans est un repère pour la chirurgie. Les indications incluent la constantisation (exotropie permanente), la détérioration de la vision stéréoscopique, et un mauvais contrôle (détérioration du score de contrôle clinique). Pendant la surveillance, évaluer régulièrement les changements de déviation de loin et de près ainsi que la capacité de fusion.
La loi de Hering (loi de l’innervation égale) stipule que dans les mouvements conjugués, une innervation égale est envoyée aux muscles antagonistes des deux yeux. En raison de cette loi, dans le strabisme paralytique, la déviation lors du regard dans la direction d’action du muscle paralysé (seconde déviation) est plus grande que la première déviation.
La skew deviation est une déviation verticale des deux yeux due à un déséquilibre des entrées otolithiques, survenant dans les lésions du tronc cérébral ou du système vestibulaire périphérique. Le test positionnel (debout/couché) utilise les changements d’entrée gravitationnelle sur la fonction otolithique pour différencier la skew deviation des lésions périphériques.
Physiopathologie de la paralysie du muscle oblique supérieur
Dans la paralysie congénitale du muscle oblique supérieur, on observe une hypoplasie du tendon du muscle oblique supérieur, et les études IRM confirment une absence du nerf trochléaire dans plus de 70 % des cas.
La fusion sensorimotrice normale est une fonction qui intègre la coordination binoculaire et la vision binoculaire ; l’amblyopie, le strabisme et les erreurs de réfraction perturbent cette fonction de fusion1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (stade de la recherche)
Gurnani et al. (2025) ont rapporté que l’OCT-SD portable (HH-SDOCT) est utile pour l’imagerie de la rétine et du nerf optique chez l’enfant, et peut être utilisée comme aide au diagnostic du syndrome de nystagmus infantile et des dystrophies rétiniennes2). Elle peut être réalisée même chez les nourrissons qui ne coopèrent pas avec l’OCT conventionnel fixe.
La thérapie numérique dichoptique (une méthode de traitement qui présente des images différentes à chaque œil à l’aide d’une tablette ou d’un casque VR) est étudiée comme une nouvelle approche pour le traitement de l’amblyopie1).
L’occlusion intermittente par lunettes à cristaux liquides polarisés est également en cours de développement, et on espère qu’elle résoudra les problèmes de compliance de l’occlusion traditionnelle par patch oculaire1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
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