يجب إجراء فحص الوظائف الحسية قبل الإجراءات الفاصلة (مثل تغطية عين واحدة أو اختبار التغطية) 1). تقييم الرؤية المجسمة هو عنصر مهم في فحص محاذاة العينين، ويرتبط الرؤية المجسمة العالية بمحاذاة طبيعية للعينين 1).
في طب عيون الأطفال، من الضروري اختيار طريقة الفحص المناسبة حسب العمر والمرحلة النمائية. تشمل الفحوصات الممكنة للرضع والأطفال الصغار: طريقة الانعكاس الأحمر (طريقة بروكنر)، فحص الانكسار، ردود فعل الحدقة، فحص التثبيت والتتبع، وفحص حركات العين ووضعيتها.
Qأي الفحصين يجب إجراؤه أولاً: فحص الوظائف الحسية أم الحركية؟
A
يجب إجراء فحص الوظائف الحسية (مثل فحص الرؤية المجسمة أو اختبار وورث ذو النقاط الأربع) أولاً. لأن الفحوصات الفاصلة مثل اختبار التغطية قد تدمر الاندماج، لذا يجب تقييم الوظائف الحسية قبلها.
شذوذ التثبيت: يُسجل بـ “مركزي، ثابت، ومحافظ (CSM)” 1)
منعكس النفور: منعكس يرفض فيه الطفل إغلاق عين واحدة، مما يشير إلى اختلاف في حدة البصر بين العينين
Qإذا كان لدى الرضيع انحراف في وضع العين، فإلى متى يمكن متابعته؟
A
عند الرضع، قد يظهر حول خارجي بزاوية صغيرة بشكل مؤقت، لكنه يعود إلى الوضع الطبيعي تقريبًا في عمر 4-6 أشهر. إذا استمر الانحراف بعد هذه الفترة، يلزم إجراء فحص دقيق. وتجدر الإشارة إلى أن أسباب الحول الحسي عند الرضع تشمل أمراضًا مهمة تحتاج إلى تشخيص مبكر مثل الورم الأرومي الشبكي.
تحديد خصائص الانحراف (أي عين تنحرف وفي أي اتجاه وبأي تواتر)، ومدة استمراره، وما إذا كان يحدث عند النظر البعيد أو القريب، ووقت بدايته. الاستفسار عن وجود ازدواج الرؤية، ومشاكل إدراك العمق، وإجهاد العين أو الصداع.
الطريقة: عرض هدف على بعد 50 سم أمام العينين، وتحريكه من الأمام إلى اليمين واليسار وإلى الأعلى والأسفل. ملاحظة التتبع السلس ووجود حركات متأخرة. تثبيت الهدف في النقاط النهائية والتحقق من وجود تقييد أو رعاش نهاية المدى.
فحص حركات العين في 9 اتجاهات: تقييم منهجي لاضطرابات الحركة في كل اتجاه. تسجيل قابلية الحركة على مقياس من 0 إلى 4 (0 = طبيعي، - = نقص حركة، + = فرط حركة).
ملاحظات: يظهر فرط الحركة غالبًا في العضلة المائلة السفلية والعضلة المائلة العلوية. من المهم إجراء الفحص مع وضع الرأس الصحيح.
حركات الجذب (Ductions) والتقارب
حركات الجذب: تغطية عين واحدة وجعل العين الأخرى تتبع الهدف. النطاق الطبيعي: في النظر للخارج، يصل حوف القرنية إلى الزاوية الخارجية للعين؛ وفي النظر للداخل، تصل الحافة الداخلية للحدقة إلى خط النقطة الدمعية. إذا كان هناك تقييد في حركات الإصدار ولكن لا يوجد تقييد في حركات الجذب، يُعتبر أنه لا يوجد تقييد.
اختبار التقارب: استخدم قلم حبر جاف أو إصبع (مصباح القلم غير مناسب). اقترب ببطء من الأنف من مسافة 50 سم أمام العينين.
الرضع والأطفال الصغار: يجب فحص حركات التتبع والجذب لدى جميع الرضع والأطفال1). يمكن أيضًا تقييمها باستخدام مناورة دوران رأس الدمية1).
استخدم مصباح قلم على مسافة 1/3 متر وقم بتقييم تماثل انعكاس القرنية.
انحراف انعكاس القرنية
الانحراف المقدر
1 مم
حوالي 7 درجات (حوالي 15Δ)
حافة الحدقة
حوالي 30Δ
منتصف القزحية
حوالي 60Δ
حافة القرنية
حوالي 90Δ
إذا كان الانعكاس منحرفًا نحو الأنف، فهذا يشير إلى حول خارجي، وإذا كان منحرفًا نحو الأذن، فهذا يشير إلى حول داخلي.
اختبار كريمسكي: يتم تصحيح انحراف انعكاس القرنية باستخدام المنشور. يُستخدم المنشور ذو القاعدة الداخلية (BI) للحول الخارجي، والقاعدة الخارجية (BO) للحول الداخلي، والقاعدة السفلية (BD) للحول العلوي، والقاعدة العلوية (BU) للحول السفلي.
زاوية كابا: الزاوية بين المحور البصري ومحور الحدقة. زاوية كابا الموجبة تجعل العين تبدو حولًا خارجيًا، والسالبة تجعلها تبدو حولًا داخليًا. مهمة في تمييز الحول الكاذب.
اختبار بروكنر: في غرفة مظلمة، باستخدام عدسة منظار العين عند “0”، يُسلط الضوء على كلتا العينين من مسافة 45-75 سم. يُجرى قبل توسيع الحدقة 1).
انحراف انعكاس القرنية بمقدار 1 مم يعادل حوالي 7 درجات (حوالي 15 ديوبتر منشوري). يُقدر بحوالي 30Δ عند حافة الحدقة، و60Δ عند منتصف القزحية، و90Δ عند حافة القرنية. لكن هذه تقديرات تقريبية، ولقياس مقدار الانحراف بدقة يُستخدم اختبار التغطية المتزامن بالمنشور.
يُسجل التثبيت باستخدام CSM (مركزي، ثابت، ومحافظ) 1). في اختبار الحول المستحث، يُلاحظ سلوك التثبيت باستخدام منشور بقوة 10-20Δ 1). رد فعل النفور هو عدم الرغبة في تغطية عين واحدة، مما يشير إلى اختلاف في حدة البصر بين العينين.
يُستخدم لتحديد العضلة المشلولة في الحول المكتسب العلوي. يتم تضييق العضلة المشلولة من 8 عضلات دوارة دورية عبر 3 خطوات. في اختبار إمالة الرأس لبيلشوفسكي، يتم إمالة الرأس وملاحظة التغير في الحول العلوي.
Qهل هناك أسباب غير شلل العضلات حتى لو كان اختبار الخطوات الثلاث إيجابيًا؟
A
قد يكون اختبار الخطوات الثلاث إيجابيًا أيضًا في حالات مثل الانحراف العلوي الانفصالي (DVD)، والانحراف المائل (skew deviation)، والوهن العضلي الوبيل، لذا يجب توخي الحذر في تفسير النتائج. يتم التقييم سريريًا مع الأخذ في الاعتبار النتائج الأخرى بشكل شامل.
بناءً على نتائج اختبارات الوظيفة الحسية والحركية، يتم اختيار العلاج التالي.
التصحيح البصري وعلاج كسل العين
تصحيح الانكسار: في الحول الداخلي، النظارات التصحيحية الكاملة هي الأساس. في الحول الداخلي التكيفي، قد يتحسن وضع العين فقط بوصفة النظارات.
علاج كسل العين: التصحيح البصري، العلاج بالإغلاق، العلاج بالأتروبين 1).
العلاج بالمنشور: مفيد في الحول الشللي الخفيف. النظارات أقل من 4 ديوبتر، أما منشور الغشاء فيمكنه تصحيح الدرجات العالية لكنه يسبب عدم وضوح الرؤية. يمكن تصحيح الشفع الدوراني حتى 7 درجات بالمنشور، وما فوق 8 درجات يتطلب جراحة.
العلاج الجراحي
جراحة الحول المتقارب: إرجاع العضلة المستقيمة الإنسية لكلتا العينين هو الخيار الأول للحول الداخلي، وإرجاع العضلة المستقيمة الوحشية لكلتا العينين للحول الخارجي. الحول الخارجي المتقطع يُجرى له جراحة بعد سن 4 سنوات أو عند التحول إلى حالة دائمة.
شلل العضلة المائلة العلوية الخلقي: لا يشفى تلقائياً ويحتاج إلى جراحة.
متلازمة كبح الرأرأة: تُجرى جراحة فادن للعضلة المستقيمة الإنسية (11-12 مم من نقطة الارتكاز عند الأطفال).
Qمتى يجب إجراء جراحة الحول الخارجي المتقطع؟
A
بشكل عام، يُوصى بالجراحة بعد سن 4 سنوات، وتكون مؤشرات الجراحة: التحول إلى حالة دائمة (حول خارجي دائم)، تدهور الرؤية المجسمة، ضعف التحكم (تدهور درجة التحكم السريري). أثناء المتابعة، يُقيَّم بانتظام مقدار الانحراف للرؤية البعيدة والقريبة والقدرة على الحفاظ على الإبصار المزدوج.
قانون هيرينغ (قانون التعصيب المتساوي) ينص على أنه في الحركات المتوافقة، يتم إرسال تعصيب متساوٍ إلى العضلات المتضادة في كلتا العينين. وفقاً لهذا القانون، في الحول الشللي، يكون مقدار الانحراف عند توجيه العين نحو اتجاه عمل العضلة المشلولة (الانحراف الثانوي) أكبر من الانحراف الأولي.
الانحراف المائل (skew deviation) هو انحراف عمودي في كلتا العينين يحدث بسبب عدم توازن المدخلات من أعضاء الأذن الحجرية، وينتج عن آفات في الدهليز المحيطي أو جذع الدماغ. يستخدم اختبار الوقوف والاستلقاء التغير في مدخلات الجاذبية لأعضاء الأذن الحجرية للتمييز بين الانحراف المائل والآفات المحيطية.
في الشلل الخلقي للعضلة المائلة العلوية، يوجد نقص تنسج في وتر العضلة المائلة العلوية، وقد أكدت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي فقدان العصب البكري في أكثر من 70% من الحالات.
الاندماج الحسي الحركي الطبيعي هو وظيفة تدمج الحركة المتناسقة للعينين والرؤية الثنائية، وتؤدي حالات الحول والغمش وعيوب الانكسار إلى إعاقة هذه الوظيفة الاندماجية1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
أفاد Gurnani وآخرون (2025) أن الماسح الضوئي المقطعي التوافقي البصري المحمول باليد (HH-SDOCT) مفيد في تصوير شبكية العين والعصب البصري لدى الأطفال، ويمكن استخدامه كمساعد تشخيصي لمتلازمة الرأرأة الطفولية والحثل الشبكي2). يمكن إجراؤه حتى لدى الرضع الذين لا يمكنهم التعاون مع أجهزة OCT الثابتة التقليدية.
يتم دراسة العلاج الرقمي ثنائي الانفصال (طريقة علاجية تعرض صورًا مختلفة لكل عين باستخدام جهاز لوحي أو نظارة واقع افتراضي) كنهج جديد لعلاج الغمش1).
كما تم تطوير العلاج بالإغلاق المتقطع باستخدام نظارات الاستقطاب البلوري السائل، ومن المتوقع أن يحل مشكلة الامتثال للعلاج بالإغلاق التقليدي باستخدام رقعة العين1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
