متلازمة دوان (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) هي متلازمة حول خلقي غير تقدمي وصفها ألكسندر دوان بالتفصيل في عام 1905. تُعرف أيضًا بمتلازمة ستيلينغ-تورك-دوان، وتصنف تحت رمز H50.81 في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10). وهي اضطراب خلقي في حركة العين يتميز بضعف شديد في الإبعاد، وتراجع مقلة العين أثناء التقريب، وتضيق الشق الجفني الناتج عن ذلك.
تحدث متلازمة دوان لدى حوالي 1 من كل 1000 شخص في عموم السكان2)، وتمثل ما يصل إلى 4% من جميع حالات الحول. وهي أكثر أمراض التعصيب الخلقي غير الطبيعي للأعصاب القحفية (CCDD) شيوعًا2). تكون أحادية الجانب في 82% من الحالات، وتصيب العين اليسرى بشكل أكثر شيوعًا (59%)، ونسبة الذكور إلى الإناث هي 4:6 مع زيادة طفيفة لدى الإناث. تحدث الحالات الثنائية في 15-20% من الحالات. في معظم الحالات، يتم تشخيصها قبل سن العاشرة.
السمات: تقييد الإبعاد > تقييد التقريب. قد يظهر حول داخلي في النظر الأمامي.
وضع الرأس: دوران الوجه نحو الجانب المصاب هو الأكثر شيوعًا. 72% لديهم دوران للوجه (68% نحو الجانب المصاب) 1)
نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي: حوالي 80% لديهم غياب العصب المبعد.
الوبائيات: في دراسة أنفاري (125 حالة) النوع الأول 87.0% 1)
النوع الثاني والثالث
النوع الثاني (5-10%): تقييد التقريب > تقييد الإبعاد. يظهر حول خارجي في النظر الأمامي، ودوران الوجه في الاتجاه المعاكس للنوع الأول. في التصوير بالرنين المغناطيسي، يوجد العصب المبعد في معظم الحالات.
النوع الثالث (10-20%): تقييد كل من الإبعاد والتقريب. 93% لديهم دوران للوجه (73% في الاتجاه المعاكس للجانب المصاب) 1)
في دراسة كبيرة (441 مريضًا)، وُجد دوران الوجه في 54.6% من الحالات، وكان معدل حدوثه أعلى بشكل ملحوظ في الحالات أحادية الجانب1). الانحراف الأفقي 76.0%، الحول الداخلي 58.4%، الحول الخارجي 17.6%1).
Qما مدى شيوع متلازمة دوان؟
A
تحدث في حوالي 1 من كل 1000 شخص في عموم السكان2)، وتشكل ما يصل إلى 4% من جميع حالات الحول. وهي الأكثر شيوعًا بين أمراض التعصيب غير الطبيعي الخلقي للأعصاب القحفية (CCDD). 82% منها أحادية الجانب، مع ميل طفيف للإصابة في العين اليسرى والإناث. يتم تشخيص معظم الحالات قبل سن العاشرة.
صورة حركة العين لمتلازمة دوان في العين اليسرى، تظهر تقييد الإبعاد وتضيق الشق الجفني عند التقريب
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
نظرة متعددة الاتجاهات لمتلازمة دوان اليسرى، تظهر تقييد إبعاد العين اليسرى، تضيق الشق الجفني عند التقريب، وارتفاع طفيف. يتوافق مع شذوذ حركة العين المميز الذي تمت مناقشته في قسم «الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية».
الرؤية الثنائية: في معظم الحالات، تكون الرؤية الثنائية طبيعية، ونادرًا ما تسبب ضعف البصر.
دوران تعويضي للرأس: للحفاظ على الرؤية الثنائية في حالة ضعف الإبعاد، يدير المريض وجهه نحو الجانب المصاب. يجب شرح ضرورة هذا الوضع غير الطبيعي للرأس للوالدين والمعلمين، حيث أنه يعوض اضطراب حركة العين لتمكين الرؤية الثنائية.
الحول الوظيفي (الغمش): يحدث في حوالي 10% من الحالات ولكنه يستجيب جيدًا للعلاج القياسي. في دراسة كورية شملت 78 مريضًا، كانت نسبة الحول الوظيفي 5.1%1).
الأخطاء الانكسارية: طول النظر هو الأكثر شيوعًا. تم الإبلاغ عن طول النظر بنسبة 42.3% وقصر النظر بنسبة 39.7%1). نظرًا لارتباط الأخطاء الانكسارية بشكل متكرر، قد يكون علاج الحول الوظيفي الناتج عن تفاوت الانكسار ضروريًا.
تقييد الإبعاد: تقييد كامل أو جزئي للإبعاد (تختلف الدرجة حسب النوع).
تراجع العين وتضيق الشق الجفني: عند التقريب، تتراجع العين إلى الخلف ويضيق الشق الجفني (تدلي الجفن المستحث). هذه علامة مميزة لمتلازمة دوان، ويسهل ملاحظتها عند النظر من الجانب. إذا لم يكن تضيق الشق الجفني واضحًا أثناء التقريب، يمكن ملاحظة تراجع العين بسهولة عند النظر من الجانب أثناء تحريك العين إلى الداخل.
اتساع الشق الجفني: يتسع الشق الجفني عند الإبعاد.
الانحراف لأعلى/لأسفل (ظاهرة اللجام): عند التقريب، تنحرف العين لأعلى أو لأسفل. لا تظهر هذه الظاهرة عند الولادة، بل تنشأ ثانويًا بسبب التقلص التدريجي للعضلة المستقيمة الوحشية. إذا انزلقت العضلة المستقيمة الوحشية لأعلى أثناء التقريب، يحدث انحراف لأعلى، وإذا انزلقت لأسفل، يحدث انحراف لأسفل.
الدوران التعويضي للرأس هو حركة تكيفية للحفاظ على الرؤية الثنائية. إذا كان أقل من 15 درجة، فالمبدأ هو المراقبة دون علاج. إذا كان 15 درجة أو أكثر، أو تسبب في مشاكل يومية أو تجميلية، يُنظر في الجراحة. من المفيد أيضًا تعديل البيئة في المدرسة، مثل إجلاس الطفل في اتجاه دوران الوجه.
غياب العصب المبعد (CN6): يؤدي اضطراب في الأسبوع 4-8 من التطور الجنيني إلى غياب أو نقص تنسج الخلايا العصبية الحركية للعصب المبعد. يكون نواة العصب المبعد والعصب المبعد في جذع الدماغ على الجانب المصاب ناقصي التنسج أو غائبين.
تعصيب غير طبيعي بواسطة العصب المحرك للعين (CN3): يؤدي التعصيب غير الطبيعي للفرع المقرب من CN3 للعضلة المستقيمة الوحشية إلى تقلص متزامن للعضلة المستقيمة الإنسية والوحشية أثناء التقريب، مما يسبب تراجع العين. يحدث تضيق الشق الجفني بشكل سلبي نتيجة تراجع العين.
تغيرات في العضلة المستقيمة الوحشية: من الناحية النسيجية، يتليف جزء من العضلة المستقيمة الوحشية (الجزء الذي لا يتلقى تعصيبًا طبيعيًا).
10% من الحالات المنفردة وراثية، و90% متفرقة. النوع الأول وراثي سائد (8q13)، والنوع الثاني وراثي سائد (DURS2: طفرة CHN1، 2q31-q32.1). تم الإبلاغ عن الطفرات الجينية الرئيسية التالية 2).
طفرة CHN1: طفرة مغلوطة في α2-chimaerin (بروتين Rac-GAP). تؤدي إلى تدمير المخلفات المحافظة على البنية المغلقة للبروتين، مما يسبب فرط نشاط RacGAP. حالات طفرة CHN1 غالبًا ما تكون DRS ثنائية وقد تصاحبها شذوذات رأسية.
طفرة MAFB: طفرة فقدان وظيفة متغايرة الزيجوت تسبب DRS متفرقة. في بعض الحالات، تظهر DRS مع فقدان السمع وتصلب الكبيبات القطعي البؤري (FSGS).
طفرة SALL4: متلازمة Duane radial ray (DRS مع تشوهات الطرف العلوي)، وراثة سائدة.
فحص المصباح الشقي وحركات العين: تراجع مقلة العين وتضيق شق الجفن أثناء التقريب هما سمتان مميزتان لـ DRS. يمكن ملاحظة تراجع مقلة العين بسهولة عند النظر من الجانب.
اختبار جر العين: إيجابي (مركزي ولكن مع تغيرات تقلصية في العضلات الخارجية للعين). مفيد للتمييز بين التقييد الميكانيكي ونقص التعصيب.
التصوير بالرنين المغناطيسي: يمكن تصوير غياب أو نقص تنسج العصب المبعد. في 80% من النوع الأول، يكون العصب المبعد غائبًا في التصوير بالرنين المغناطيسي، بينما في معظم النوع الثاني، يكون العصب المبعد موجودًا. لا يُوصى به لأغراض التشخيص الروتيني ولكنه مفيد للتقييم قبل الجراحة.
الاختبار الجيني (CHN1): يُوصى به فقط للحالات العائلية.
علاج الحول التفاضلي: في حالة وجود حول تفاضلي، يتم إجراء علاج الإطباق القياسي. في معظم حالات متلازمة دوان، يحقق المريض الرؤية الثنائية عن طريق تدوير الرأس، لذا فإن خطر الحول التفاضلي ليس مرتفعًا.
حقن توكسين البوتولينوم: في دراسة أجراها Anand على 25 مريضًا، تحسن الوضع غير الطبيعي للرأس (AHP) من 11.58°±7.43° إلى 7.86°±6.25°1). في دراسة Ameri على 16 مريضًا، تحسن دوران الوجه من 18.27°±7.29° إلى 0.094° بعد أسبوع واحد، لكنه عاد للزيادة إلى 7° بعد 6 أشهر1).
مؤشرات الجراحة: وضع غير طبيعي للرأس بزاوية 15° أو أكثر، انحراف ملحوظ في الوضع الأولي للعين، تدلي الجفن الشديد الناجم (انخفاض عرض الشق الجفني بنسبة 50% أو أكثر).
متلازمة دوان مع الحول الإنسي
جراحة تراجع العضلة المستقيمة الإنسية هي الأساس. فعالة في متلازمة دوان من النوع الأول مع الحول الإنسي الشديد أو الوضع غير الطبيعي للرأس.
إذا كان الحول الإنسي أقل من 15 ديوبتر، يمكن التعامل معه بتراجع العضلة المستقيمة الإنسية لعين واحدة بمقدار 6 مم. أما إذا كان أكثر من ذلك، فيتم إجراء تراجع العضلة المستقيمة الإنسية لكلتا العينين.
يجب ملاحظة أن التراجع الذي يتجاوز 5 مم يزيد من خطر تقييد التقريب والحول الوحشي الثانوي.
Pressman على 19 مريضًا (قبل الجراحة 26.28 ديوبتر → بعد الجراحة 2.71 ديوبتر، نسبة نجاح 79%)1)
هناك تقرير يفيد بأن الجمع بين طريقة نيشيدا وتراجع العضلة المستقيمة الإنسية يحسن الحول الداخلي بمقدار 40PD إلى 6PD، ويستعيد الإبعاد إلى 45 درجة 1).
الحالات الشديدة والمقاومة للعلاج
بالنسبة لـ upshoot/downshoot، يتم إجراء تراجع العضلة المستقيمة الوحشية أو تقسيم العضلة المستقيمة الوحشية على شكل Y (Y-Splitting). على أي حال، لا يمكن تحقيق الشفاء التام، لذا يجب تحديد المؤشرات بحذر.
كما أن تثبيت العضلة المستقيمة الوحشية للسمحاق (أو التراجع الكبير) مع تراجع العضلة المستقيمة الإنسية فعال.
نقل العضلات المستقيمة العمودية (VRT): نقل العضلات المستقيمة العلوية والسفلية إلى موضع ارتكاز العضلة المستقيمة الوحشية. في مجموعة الخياطة المعززة، تحسن AHP من 22.7° إلى 3.6°، وفي المجموعة غير المعززة من 18.7° إلى 7° 1)
Qما مدى فعالية حقن توكسين البوتولينوم؟
A
يعمل توكسين البوتولينوم على تحسين الوضعية غير الطبيعية للرأس والحول الإنسي بشكل مؤقت، لكن التأثير يضعف بعد 6 أشهر1). يُعتبر بديلاً أو علاجًا مساعدًا للجراحة، ويُستخدم في التدخل المبكر عند الرضع أو في الحالات ذات المخاطر الجراحية العالية. قد تكون هناك حاجة لحقن متكررة.
Qهل تعالج الجراحة متلازمة دوان بشكل كامل؟
A
لا تتحسن الاضطرابات العصبية الأساسية مثل النقص الخلقي للعصب المبعد والتعصيب غير الطبيعي من العصب المحرك للعين بالجراحة. الهدف من الجراحة هو تصحيح انحراف الوضعية الأولية، وتخفيف الوضعية التعويضية للرأس، وتحسين تدلي الجفن المستحث، دون توقع تطبيع نطاق حركة العين. يستطيع معظم المرضى الحفاظ على رؤية ثنائية جيدة بعد الجراحة بفضل الآليات التعويضية.
فترة الحدوث: يحدث فقدان الخلايا العصبية الحركية للعصب المبعد خلال الأسابيع 4-8 من التطور الجنيني. تم تأكيد الآلية العصبية المنشأ من خلال دراسة تشريح ما بعد الوفاة في جامعة جونز هوبكنز (ثمانينيات القرن العشرين).
آلية التعصيب الشاذ: بسبب غياب العصب المبعد، يقوم العصب المحرك للعين (CN3) بتعصيب العضلة المستقيمة الوحشية بشكل شاذ. يحدث تقلص متزامن للعضلتين المستقيمة الوحشية والأنسية أثناء التقريب، مما يؤدي إلى تراجع مقلة العين. يحدث ضيق الشق الجفني بشكل سلبي نتيجة تراجع مقلة العين.
نتائج تخطيط كهربية العضلات: تم إثبات غياب النشاط الكهربائي للعضلة المستقيمة الوحشية أثناء الإبعاد وتنشيطها المتناقض أثناء التقريب (أُبلغ عنها لأول مرة في عام 1956).
نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي: يمكن تصوير غياب أو نقص تنسج العصب المبعد. في النوع الأول، يغيب العصب في 80% من الحالات، بينما يوجد في معظم حالات النوع الثاني.
متلازمة دوان هي سلسلة متصلة من الأنماط الظاهرية للتعصيب الشاذ: لا توجد حدود صارمة بين الأنواع، وتتنوع أنماط التعصيب الشاذ بشكل واسع.
النظرية العضلية (تاريخيًا): في فترة سابقة، كان يُعتقد أن تليف العضلة المستقيمة الوحشية أو الارتباط الخلفي الشاذ للعضلة المستقيمة الأنسية هو السبب، لكن هذه النظرية لم تفسر بشكل كافٍ أنماط الحركة المتناقضة، والنظرية العصبية هي السائدة حاليًا.
كعيب محوري أولي، أظهرت النماذج الحيوانية أن التعصيب الشاذ للعضلة المستقيمة الوحشية بواسطة العصب المحرك للعين (CN3) ليس بسبب خلل تطوري أولي في CN3، بل هو ظاهرة ثانوية ناتجة عن غياب العصب المبعد (CN6)، مما يترك العضلة المستقيمة الوحشية غير معصبة ويجذب محاور CN32). MafB هو عامل نسخ يُعبر عنه في العصبونات الجسرية 5-6، ولا يُعبر عنه في العصبونات الحركية للعصب المحرك للعين النامية. وبالتالي، فإن التفرع الشاذ لـ CN3 إلى العضلة المستقيمة الوحشية ليس تغيرًا خلويًا ذاتيًا في CN3، بل هو ظاهرة ثانوية بسبب غياب تعصيب CN62).
في الفئران المعدلة وراثيًا بطفرات CHN1، يحدث توقف محاور العصب المبعد، يليه فقدان الخلايا العصبية الحركية المبعدة. تشارك طفرات CHN1 في مسار يعمل فيه α2-chimaerin كمستجيب سفلي لـ EphA4، ويتوسط إشارات التنافر لـ ephrin-A52).
