Sindrom Duane (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) adalah sindrom strabismus kongenital non-progresif yang dijelaskan secara rinci oleh Alexander Duane pada tahun 1905. Juga dikenal sebagai sindrom Stilling-Türk-Duane, dan diklasifikasikan sebagai H50.81 dalam ICD-10. Ini adalah gangguan gerakan mata kongenital yang ditandai dengan keterbatasan abduksi yang parah, retraksi bola mata saat adduksi, dan penyempitan celah kelopak mata yang diakibatkannya.
Terjadi pada sekitar 1 dari 1.000 orang dalam populasi umum2), dan mencakup hingga 4% dari seluruh kasus strabismus. Ini adalah penyakit yang paling umum di antara kelainan persarafan saraf kranial kongenital (CCDD)2). Unilateral pada 82% kasus, lebih sering pada mata kiri (59%), dengan rasio jenis kelamin 4:6, sedikit lebih banyak pada anak perempuan. Bilateral ditemukan pada 15–20% kasus. Sebagian besar didiagnosis sebelum usia 10 tahun.
Ciri: Keterbatasan abduksi > keterbatasan adduksi. Dapat menyebabkan esotropia pada pandangan lurus.
Posisi kepala: Rotasi wajah ke sisi yang terkena paling sering. 72% mengalami rotasi wajah (68% ke arah sisi yang terkena) 1)
Temuan MRI: Sekitar 80% mengalami defek saraf abdusen.
Epidemiologi: Anvari (125 kasus) tipe I 87,0% 1)
Tipe II dan III
Tipe II (5–10%): Keterbatasan adduksi > keterbatasan abduksi. Menyebabkan eksotropia pada pandangan lurus, rotasi wajah ke arah berlawanan dengan tipe I. Pada MRI, sebagian besar kasus memiliki saraf abdusen.
Tipe III (10–20%): Keterbatasan abduksi dan adduksi. 93% mengalami rotasi wajah (73% ke arah berlawanan dari sisi yang terkena) 1)
Dalam studi besar (441 pasien), rotasi wajah ditemukan pada 54,6% kasus, dan frekuensi rotasi wajah secara signifikan lebih tinggi pada kasus unilateral1). Deviasi horizontal 76,0%, esotropia 58,4%, dan eksotropia 17,6%1).
QSeberapa umum sindrom Duane?
A
Terjadi pada sekitar 1 dari 1.000 orang dalam populasi umum2), dan mencakup hingga 4% dari seluruh kasus strabismus. Ini adalah yang paling umum di antara kelainan persarafan saraf kranial kongenital (CCDD). Unilateral pada 82%, dengan kecenderungan sedikit lebih sering pada mata kiri dan anak perempuan. Sebagian besar didiagnosis sebelum usia 10 tahun.
Foto gerakan mata pada sindrom Duane mata kiri, menunjukkan keterbatasan abduksi dan penyempitan celah kelopak mata saat adduksi
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
Pada pandangan multiarah sindrom Duane kiri, terlihat keterbatasan abduksi mata kiri, penyempitan celah kelopak mata saat adduksi, dan sedikit updoot. Ini sesuai dengan kelainan gerakan mata khas yang dibahas di bagian ‘Gejala Utama dan Temuan Klinis’.
Fungsi penglihatan binokular: Pada sebagian besar kasus, fungsi penglihatan binokular normal dan jarang menyebabkan gangguan ketajaman penglihatan.
Rotasi kepala kompensasi: Memutar wajah ke sisi yang terkena untuk mempertahankan penglihatan binokular akibat gangguan abduksi. Perlu dijelaskan kepada orang tua dan guru bahwa posisi kepala abnormal ini diperlukan untuk mengkompensasi gangguan gerakan mata agar penglihatan binokular dapat dipertahankan.
Amblyopia: Terjadi pada sekitar 10% kasus, namun responsif terhadap pengobatan standar. Sebuah studi di Korea pada 78 pasien melaporkan amblyopia sebesar 5,1%1).
Kelainan refraksi: Hipermetropia paling sering ditemukan. Dilaporkan hipermetropia 42,3% dan miopia 39,7%1). Karena sering disertai kelainan refraksi, mungkin diperlukan terapi amblyopia akibat anisometropia.
Keterbatasan abduksi: Keterbatasan abduksi total atau parsial (derajat bervariasi tergantung tipe).
Retraksi bola mata + penyempitan fisura palpebra: Bola mata tertarik ke belakang dan fisura palpebra menyempit saat adduksi (ptosis induksi). Temuan ini khas pada DRS dan lebih mudah diamati dari samping. Jika penyempitan fisura saat adduksi tidak jelas, amati bola mata dari samping saat adduksi untuk melihat retraksi bola mata.
Pelebaran fisura palpebra: Fisura palpebra melebar saat abduksi.
Up-shoot/down-shoot (fenomena leash): Bola mata menyimpang ke atas atau ke bawah saat adduksi. Tidak terlihat segera setelah lahir, terjadi sekunder akibat kontraktur progresif otot rektus lateral. Jika otot rektus lateral bergeser ke atas saat adduksi, terjadi up-shoot; jika bergeser ke bawah, terjadi down-shoot.
30–50% pasien menunjukkan kelainan akibat gangguan batang otak kongenital. Contoh spesifik termasuk air mata buaya (gustatory lacrimation) dan gangguan pendengaran sensorineural.
Sindrom terkait meliputi sindrom Duane radial ray (mutasi SALL4), sindrom Goldenhar, dan sindrom HOXA12).
QApakah rotasi wajah kompensasi perlu diobati?
A
Rotasi kepala kompensasi adalah gerakan adaptif untuk mempertahankan penglihatan binokular. Jika ringan (<15°), prinsipnya adalah observasi tanpa pengobatan. Operasi dipertimbangkan jika rotasi ≥15° atau menyebabkan masalah aktivitas sehari-hari/kosmetik. Di sekolah, penyesuaian lingkungan seperti menempatkan anak di arah rotasi wajah juga efektif.
Defisiensi saraf abdusen (CN6): Gangguan pada minggu ke-4–8 embriogenesis menyebabkan defisiensi atau hipoplasia neuron motorik saraf abdusen. Nukleus dan saraf abdusen di batang otak sisi yang terkena mengalami hipoplasia atau tidak ada.
Persarafan abnormal oleh saraf okulomotor (CN3): Cabang adduksi CN3 secara abnormal mempersarafi otot rektus lateralis, sehingga saat adduksi otot rektus medialis dan rektus lateralis berkontraksi bersamaan menyebabkan retraksi bola mata. Penyempitan celah kelopak mata terjadi secara pasif akibat retraksi bola mata.
Perubahan otot rektus lateralis: Secara histologis, sebagian otot rektus lateralis (bagian yang tidak mendapat persarafan normal) mengalami fibrosis.
10% dari tipe terisolasi bersifat herediter. 90% bersifat sporadis. Tipe I dilaporkan autosomal dominan (8q13), tipe II autosomal dominan (DURS2: mutasi CHN1, 2q31-q32.1). Mutasi gen utama yang dilaporkan meliputi 2).
Mutasi CHN1: Mutasi missense pada α2-chimaerin (protein Rac-GAP). Residu pemeliharaan struktur tertutup protein rusak, menyebabkan aktivitas RacGAP meningkat berlebihan. Kasus mutasi CHN1 sering berupa DRS bilateral dan dapat disertai kelainan vertikal.
Mutasi MAFB: Mutasi kehilangan fungsi heterozigot pada DRS sporadis. Sebagian menunjukkan DRS + gangguan pendengaran + glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS).
Ikuti evaluasi strabismus standar (ketajaman penglihatan, gerakan mata, penglihatan binokular, pemeriksaan refraksi).
Pemeriksaan slit lamp dan gerakan mata: Retraksi bola mata dan penyempitan fisura palpebra saat adduksi merupakan ciri khas DRS. Pengamatan dari samping memudahkan konfirmasi retraksi bola mata.
Tes traksi okular: Positif (sentra, namun terdapat perubahan kontraktil pada otot ekstraokular). Berguna untuk membedakan hambatan mekanis dan defek persarafan.
MRI: Dapat menggambarkan defek atau hipoplasia saraf abdusen. Pada 80% tipe I, saraf abdusen tidak terlihat pada MRI, sedangkan pada sebagian besar tipe II, saraf abdusen masih ada. Tidak direkomendasikan untuk diagnosis rutin, namun berguna untuk evaluasi praoperasi.
Tes genetik (CHN1): Hanya direkomendasikan pada kasus familial.
Koreksi refraksi (kacamata) : Pada beberapa kasus, koreksi hiperopia saja dapat menghilangkan rotasi wajah dan esotropia1). Prioritaskan pengobatan kelainan refraksi dan ambliopia anisometropik.
Terapi ambliopia : Jika terdapat ambliopia, lakukan terapi oklusi standar. Pada banyak kasus sindrom Duane, pasien menggunakan rotasi wajah untuk mencapai penglihatan binokular, sehingga risiko ambliopia strabismik tidak tinggi.
Injeksi toksin botulinum: Dalam studi terhadap 25 pasien oleh Anand, tortikolis okular (AHP) membaik dari 11,58°±7,43° menjadi 7,86°±6,25°1). Pada 16 pasien oleh Ameri, rotasi wajah 18,27°±7,29° membaik menjadi 0,094° setelah 1 minggu, namun meningkat kembali menjadi 7° setelah 6 bulan1).
Indikasi operasi: Tortikolis okular ≥15°, deviasi signifikan pada posisi primer, ptosis induksi berat (penyempitan celah kelopak mata ≥50%).
DRS Esotropia
Resesi otot rektus medialis adalah prosedur dasar. Efektif pada sindrom Duane tipe I dengan esotropia atau tortikolis okular yang berat.
Untuk esotropia <15Δ, resesi unilateral otot rektus medialis 6 mm sudah cukup. Jika lebih, lakukan resesi bilateral.
Perhatikan bahwa resesi >5 mm berisiko menyebabkan keterbatasan adduksi dan eksotropia sekunder.
Pressman melaporkan pada 19 pasien (deviasi preoperatif 26,28 PD → postoperatif 2,71 PD, tingkat keberhasilan 79%)1)
Kombinasi metode Nishida dan resesi otot rektus medialis dilaporkan memperbaiki esotropia 40PD menjadi 6PD dan memulihkan abduksi hingga 45°1).
Kasus Berat/Refrakter
Untuk upshoot/downshoot, dilakukan resesi otot rektus lateralis atau Y-Splitting otot rektus lateralis. Bagaimanapun, penyembuhan total tidak dapat dicapai, sehingga indikasi harus ditentukan secara hati-hati.
Kombinasi fiksasi sklera otot rektus lateralis (atau resesi besar) dengan resesi otot rektus medialis juga efektif.
Transposisi otot rektus vertikal (VRT): Memindahkan otot rektus superior dan inferior ke insersi otot rektus lateralis. Pada kelompok jahitan penguat, AHP 22,7°→3,6°; pada kelompok non-penguat, 18,7°→7°1)
QSeberapa efektif suntikan toksin botulinum?
A
Toksin botulinum memperbaiki posisi kepala abnormal dan esotropia secara sementara, namun efeknya berkurang setelah 6 bulan 1). Sebagai alternatif atau terapi tambahan untuk operasi, dipertimbangkan pada intervensi dini masa bayi atau kasus dengan risiko operasi tinggi. Mungkin diperlukan suntikan berulang.
QApakah operasi dapat menyembuhkan sindrom Duane?
A
Gangguan neurologis mendasar berupa defek kongenital saraf abdusen dan persarafan abnormal oleh saraf okulomotor tidak dapat diperbaiki dengan operasi. Tujuan operasi adalah mengoreksi deviasi posisi primer, mengurangi posisi kepala kompensasi, dan memperbaiki ptosis induksi, tanpa mengharapkan normalisasi rentang gerak mata. Banyak pasien tetap dapat mempertahankan penglihatan binokular yang baik setelah operasi melalui mekanisme kompensasi.
Waktu terjadinya: Defek neuron motorik saraf abdusen terjadi pada minggu ke-4 hingga ke-8 embriogenesis. Studi otopsi dari Johns Hopkins University (tahun 1980-an) menetapkan mekanisme neurogenik.
Mekanisme persarafan abnormal: Karena defek saraf abdusen, saraf okulomotor (CN3) cabang adduktor mempersarafi otot rektus lateralis secara abnormal. Saat adduksi, terjadi kontraksi simultan otot rektus medialis dan lateralis, menyebabkan retraksi bola mata. Fisura palpebra yang menyempit terjadi secara pasif akibat retraksi bola mata.
Temuan EMG: Tidak adanya aktivitas listrik otot rektus lateralis saat abduksi dan aktivasi paradoks saat adduksi (pertama kali dilaporkan tahun 1956) telah terbukti.
Temuan MRI: Defek atau hipoplasia saraf abdusen dapat divisualisasikan. Pada tipe I, 80% mengalami defek, sedangkan pada tipe II hampir selalu ada.
DRS merupakan kontinum fenotip persarafan abnormal: Tidak ada batasan tipe yang ketat, pola persarafan abnormal bervariasi.
Kedekatan spasial: Kedekatan spasial CN3 dan CN6 di sinus kavernosus dan apeks orbita memfasilitasi kesalahan aksonal.
Teori miogenik (historis): Pernah ada masa di mana fibrosis otot rektus lateralis atau perlekatan abnormal posterior otot rektus medialis dianggap sebagai penyebab, tetapi tidak cukup menjelaskan pola gerakan paradoks, sehingga saat ini teori neurogenik menjadi arus utama.
Sebagai defek aksonal primer, persarafan abnormal otot rektus lateralis oleh CN3 bukan disebabkan oleh kelainan perkembangan CN3 itu sendiri (primer), melainkan merupakan fenomena sekunder di mana otot rektus lateralis tidak terpersarafi karena defek CN6 dan menarik akson CN3, seperti ditunjukkan pada model hewan2). MafB adalah faktor transkripsi yang diekspresikan di rhombomer 5-6, dan tidak diekspresikan pada neuron motorik okulomotor yang sedang berkembang. Oleh karena itu, cabang abnormal CN3 ke otot rektus lateralis bukanlah perubahan otonom sel CN3, melainkan fenomena sekunder akibat tidak adanya persarafan CN62).
Pada tikus knock-in CHN1, terjadi stagnasi aksonal saraf abdusen, diikuti oleh hilangnya neuron motorik abdusen. Mutasi CHN1 melibatkan jalur di mana α2-chimaerin berfungsi sebagai efektor hilir EphA4 dan memediasi sinyal repulsif ephrin-A52).
