Hội chứng Duane (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) là hội chứng lác bẩm sinh, không tiến triển, được Alexander Duane mô tả chi tiết vào năm 1905. Còn được gọi là hội chứng Stilling-Türk-Duane, được phân loại mã H50.81 trong ICD-10. Đây là rối loạn vận động mắt bẩm sinh, đặc trưng bởi hạn chế dạng nặng, tụt nhãn cầu khi quay vào trong và hẹp khe mi do đó.
Tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 1.000 người trong dân số chung 2), chiếm tới 4% tổng số ca lác. Đây là bệnh phổ biến nhất trong nhóm rối loạn chi phối thần kinh sọ bẩm sinh (CCDD) 2). 82% là một bên, thường gặp ở mắt trái (59%), tỷ lệ nam:nữ là 4:6, nữ nhiều hơn một chút. Hai bên gặp ở 15-20%. Hầu hết được chẩn đoán trước 10 tuổi.
Đặc điểm: Hạn chế dạng > hạn chế khép. Có thể có lác trong khi nhìn thẳng.
Tư thế đầu: Xoay mặt về phía bên bệnh là phổ biến nhất. 72% có xoay mặt (68% về phía bên bệnh) 1)
Hình ảnh MRI: Khoảng 80% thiếu dây thần kinh dạng.
Dịch tễ: Anvari (125 ca) loại I 87,0% 1)
Loại II và Loại III
Loại II (5–10%): Hạn chế khép > hạn chế dạng. Có lác ngoài khi nhìn thẳng, xoay mặt ngược hướng với loại I. MRI: hầu hết các trường hợp có dây thần kinh dạng.
Loại III (10–20%): Hạn chế cả dạng và khép. 93% có xoay mặt (73% về phía đối diện bên bệnh) 1)
Trong một nghiên cứu lớn (441 người), xoay mặt được ghi nhận ở 54,6% trường hợp, và tần suất xoay mặt cao hơn đáng kể ở bệnh nhân một bên1). Lệch ngang 76,0%, lác trong 58,4%, lác ngoài 17,6%1).
QHội chứng Duane phổ biến như thế nào?
A
Xảy ra ở khoảng 1 trên 1.000 người trong dân số nói chung2), chiếm tới 4% tổng số ca lác. Đây là bệnh thường gặp nhất trong nhóm rối loạn chi phối thần kinh sọ não bẩm sinh (CCDD). 82% là một bên, có xu hướng gặp nhiều hơn ở mắt trái và bé gái. Hầu hết được chẩn đoán trước 10 tuổi.
Ảnh vận động nhãn cầu của mắt trái trong hội chứng Duane, cho thấy hạn chế dạng và hẹp khe mi khi khép
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
Nhìn đa hướng của hội chứng Duane mắt trái: thấy hạn chế dạng mắt trái, hẹp khe mi khi khép, và nhẹ lên trên. Tương ứng với các bất thường vận động nhãn cầu đặc trưng được đề cập trong phần “Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Chức năng thị giác hai mắt: Ở đa số trường hợp, chức năng thị giác hai mắt bình thường và hiếm khi gây suy giảm thị lực.
Xoay bù trừ đầu: Để duy trì thị giác hai mắt khi bị hạn chế dạng, bệnh nhân xoay mặt về phía bên bị ảnh hưởng. Cần giải thích rõ cho phụ huynh và giáo viên rằng tư thế đầu bất thường này là cần thiết để bù trừ rối loạn vận động mắt và cho phép thị giác hai mắt.
Nhược thị: Xảy ra ở khoảng 10% nhưng đáp ứng tốt với điều trị tiêu chuẩn. Một nghiên cứu trên 78 bệnh nhân Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ nhược thị là 5,1%1).
Tật khúc xạ: Viễn thị là phổ biến nhất. Viễn thị 42,3%, cận thị 39,7% đã được báo cáo1). Do thường kết hợp với tật khúc xạ, có thể cần điều trị nhược thị do chênh lệch khúc xạ.
Hạn chế dạng: Hạn chế dạng hoàn toàn hoặc một phần (mức độ khác nhau tùy theo loại).
Tụt nhãn cầu + hẹp khe mi: Khi khép mắt, nhãn cầu tụt vào và khe mi hẹp lại (sụp mi do kích thích). Đây là dấu hiệu đặc trưng của DRS, dễ quan sát khi nhìn từ bên cạnh. Nếu không thấy rõ hẹp khe mi khi khép mắt, hãy quan sát nhãn cầu từ bên cạnh trong khi khép mắt để dễ thấy tụt nhãn cầu.
Mở rộng khe mi: Khi dạng mắt, khe mi mở rộng.
Up-shoot/down-shoot (hiện tượng leash): Khi khép mắt, nhãn cầu lệch lên trên hoặc xuống dưới. Không thấy ngay sau sinh, mà xuất hiện thứ phát do co rút tiến triển của cơ thẳng ngoài. Khi cơ thẳng ngoài lệch lên trên trong lúc khép mắt sẽ gây up-shoot, lệch xuống dưới gây down-shoot.
Thiếu hội tụ: Có thể kèm theo giảm phản xạ hội tụ.
30–50% bệnh nhân có bất thường do tổn thương thân não bẩm sinh. Ví dụ cụ thể bao gồm chảy nước mắt khi ăn (gustatory lacrimation) và điếc thần kinh giác quan.
Các hội chứng liên quan bao gồm hội chứng Duane radial ray (đột biến SALL4), hội chứng Goldenhar, hội chứng HOXA1, v.v. 2).
QCó cần điều trị tư thế quay mặt bù trừ không?
A
Tư thế quay đầu bù trừ là động tác thích nghi để duy trì thị giác hai mắt. Nguyên tắc là không điều trị mà chỉ theo dõi nếu nhẹ dưới 15°. Phẫu thuật được xem xét khi góc quay từ 15° trở lên hoặc gây vấn đề trong sinh hoạt hàng ngày/thẩm mỹ. Ở trường, việc sắp xếp chỗ ngồi để trẻ quay mặt về hướng phù hợp cũng có hiệu quả.
Thiếu dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN6): Tổn thương trong giai đoạn phôi thai 4–8 tuần dẫn đến thiếu hoặc giảm sản tế bào thần kinh vận động của dây thần kinh vận nhãn ngoài. Nhân dây thần kinh vận nhãn ngoài và dây thần kinh vận nhãn ngoài ở thân não bên bệnh bị giảm sản hoặc thiếu hụt.
Chi phối bất thường bởi dây thần kinh vận nhãn (CN3): Nhánh khép của CN3 chi phối bất thường cơ trực ngoài, dẫn đến co đồng thời cơ trực trong và cơ trực ngoài khi khép mắt, gây tụt nhãn cầu. Khe mi hẹp xảy ra thụ động do tụt nhãn cầu.
Thay đổi của cơ trực ngoài: Về mô học, một phần của cơ trực ngoài (phần không được chi phối thần kinh bình thường) bị xơ hóa.
Một trong các CCDD: Được phân loại trong nhóm các bệnh bất thường chi phối thần kinh sọ não bẩm sinh2).
10% thể đơn độc có tính di truyền. 90% là thể lẻ tẻ. Thể I được báo cáo là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (8q13), thể II là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (DURS2: đột biến CHN1, 2q31-q32.1). Các đột biến gen chính được báo cáo bao gồm2).
Đột biến CHN1: Đột biến sai nghĩa của α2-chimaerin (protein Rac-GAP). Các gốc duy trì cấu trúc khép kín của protein bị phá hủy, hoạt tính RacGAP tăng quá mức. Các trường hợp đột biến CHN1 thường là DRS hai bên và có thể kèm theo bất thường theo chiều dọc.
Đột biến MAFB: Đột biến mất chức năng dị hợp tử gây DRS lẻ tẻ. Một số trường hợp biểu hiện DRS + điếc + xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú (FSGS).
Đột biến SALL4: Hội chứng Duane radial ray (DRS + dị dạng chi trên), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
Đột biến HOXA1: Liên quan đến DRS hai bên + mất thính lực thần kinh giác quan + liệt dây thần kinh mặt + giảm thông khí trung ương + dị dạng mạch máu + khuyết tật trí tuệ.
Đột biến COL25A1: Sụp mi bẩm sinh hoặc DRS (kiểu hình khác nhau ngay trong cùng gia đình).
Tuân theo đánh giá lác tiêu chuẩn (thị lực, vận động nhãn cầu, thị giác hai mắt, khúc xạ).
Khám đèn khe và vận động nhãn cầu: Co rút nhãn cầu và hẹp khe mi khi khép mắt là đặc điểm của DRS. Quan sát từ bên cạnh giúp dễ thấy co rút nhãn cầu.
Nghiệm pháp kéo nhãn cầu: Dương tính (có thay đổi co cứng ở cơ ngoài nhãn cầu mặc dù nguyên nhân trung ương). Hữu ích để phân biệt hạn chế cơ học và thiếu hụt thần kinh chi phối.
MRI: Có thể phát hiện thiếu sản hoặc bất sản dây thần kinh VI. 80% type I có bất sản dây VI trên MRI, trong khi hầu hết type II có dây VI hiện diện. Không khuyến cáo cho chẩn đoán thông thường nhưng hữu ích cho đánh giá trước phẫu thuật.
Xét nghiệm di truyền (CHN1): Chỉ khuyến cáo cho các trường hợp gia đình.
Chỉnh khúc xạ (kính mắt): Chỉnh viễn thị có thể làm mất tình trạng xoay mặt và lác trong ở một số trường hợp1). Ưu tiên điều trị tật khúc xạ và nhược thị do chênh lệch khúc xạ.
Điều trị nhược thị: Nếu có nhược thị kèm theo, thực hiện liệu pháp che mắt tiêu chuẩn. Ở hầu hết bệnh nhân hội chứng Duane, thị giác hai mắt được duy trì nhờ xoay mặt, do đó nguy cơ nhược thị do lác không cao.
Tiêm độc tố botulinum: Nghiên cứu của Anand trên 25 bệnh nhân cho thấy tư thế đầu bất thường (AHP) cải thiện từ 11,58°±7,43° xuống 7,86°±6,25°1). Nghiên cứu của Ameri trên 16 bệnh nhân cho thấy xoay mặt 18,27°±7,29° cải thiện xuống 0,094° sau 1 tuần, nhưng tăng trở lại lên 7° sau 6 tháng1).
Chỉ định phẫu thuật: Tư thế đầu bất thường ≥15°, lệch rõ ở vị trí nhìn thẳng, sụp mi nặng do co kéo (giảm chiều cao khe mi ≥50%).
DRS lác trong
Phẫu thuật lùi cơ trực trong là cơ bản. Hiệu quả trong hội chứng Duane type I có lác trong và tư thế đầu bất thường nặng.
Với lác trong <15Δ, có thể xử trí bằng lùi cơ trực trong một mắt6mm. Nếu lớn hơn, tiến hành lùi cơ trực trong hai mắt.
Cần lưu ý lùi >5mm có nguy cơ hạn chế khép và lác ngoài thứ phát.
Pressman trên 19 bệnh nhân (trước mổ 26,28PD → sau mổ 2,71PD, tỷ lệ thành công 79%)1)
Có báo cáo cho thấy sự kết hợp giữa phương pháp Nishida và lùi cơ trực trong giúp cải thiện lác trong từ 40PD xuống 6PD và phục hồi dạng ra ngoài đến 45° 1).
Trường hợp nặng và khó trị
Đối với upshoot/downshoot, thực hiện lùi cơ trực ngoài hoặc tách hình chữ Y (Y-Splitting) của cơ trực ngoài. Dù bằng cách nào cũng không thể chữa khỏi hoàn toàn, vì vậy cần cân nhắc chỉ định một cách thận trọng.
Kết hợp cố định cơ trực ngoài vào màng xương (hoặc lùi nhiều) với lùi cơ trực trong cũng có hiệu quả.
Phẫu thuật di chuyển cơ thẳng đứng (VRT): Di chuyển cơ trực trên và cơ trực dưới đến bám tận của cơ trực ngoài. Ở nhóm khâu tăng cường, AHP từ 22,7° giảm xuống 3,6°; ở nhóm không tăng cường, từ 18,7° xuống 7° 1).
QTiêm độc tố botulinum có hiệu quả đến mức nào?
A
Độc tố botulinum cải thiện tạm thời tư thế đầu bất thường và lác trong, nhưng hiệu quả giảm dần sau 6 tháng 1). Được xem xét như liệu pháp thay thế hoặc bổ trợ cho phẫu thuật, can thiệp sớm ở trẻ nhũ nhi hoặc các trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao. Đôi khi cần tiêm nhắc lại.
QPhẫu thuật có chữa khỏi hoàn toàn hội chứng Duane không?
A
Phẫu thuật không thể cải thiện tổn thương thần kinh cơ bản do thiếu hụt bẩm sinh dây thần kinh VI và sự chi phối bất thường từ dây thần kinh III. Mục đích của phẫu thuật là chỉnh lệch mắt ở tư thế nguyên phát, giảm tư thế đầu bù trừ và cải thiện sụp mi do kích thích, không kỳ vọng bình thường hóa phạm vi vận nhãn. Nhiều bệnh nhân vẫn duy trì được thị giác hai mắt tốt nhờ cơ chế bù trừ sau phẫu thuật.
Lý thuyết thần kinh nguyên phát hiện đang là chủ đạo.
Thời điểm phát sinh: Thiếu hụt tế bào thần kinh vận động của dây thần kinh VI xảy ra vào tuần thứ 4-8 của quá trình phát triển phôi thai. Các nghiên cứu giải phẫu tử thi tại Đại học Johns Hopkins (những năm 1980) đã xác lập cơ chế thần kinh nguyên phát.
Cơ chế chi phối bất thường: Do thiếu dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN6), nhánh khép của dây thần kinh vận nhãn chung (CN3) chi phối bất thường cơ thẳng ngoài. Khi khép mắt, cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài co đồng thời, gây tụt nhãn cầu. Khe mi hẹp xảy ra thụ động do tụt nhãn cầu.
Kết quả điện cơ (EMG): Thiếu hoạt động điện của cơ thẳng ngoài khi dạng mắt và hoạt hóa nghịch lý khi khép mắt (báo cáo lần đầu năm 1956) đã được chứng minh.
Kết quả MRI: Có thể phát hiện thiếu hoặc giảm sản dây thần kinh vận nhãn ngoài. 80% type I bị thiếu, hầu hết type II có tồn tại.
DRS là một chuỗi liên tục (continuum) của các kiểu hình chi phối bất thường: Không có ranh giới chặt chẽ giữa các type, các mô hình chi phối bất thường phân bố đa dạng.
Gần nhau về không gian: Sự gần nhau về không gian của CN3 và CN6 trong xoang hang và đỉnh hốc mắt thúc đẩy sự dẫn truyền sai hướng của sợi trục.
Thuyết nguồn gốc cơ (lịch sử): Có thời kỳ cho rằng nguyên nhân là do xơ hóa cơ thẳng ngoài hoặc bám sau bất thường của cơ thẳng trong, nhưng không giải thích đầy đủ các kiểu vận động nghịch lý; hiện nay thuyết nguồn gốc thần kinh là chủ đạo.
Là khiếm khuyết sợi trục tiên phát, sự chi phối bất thường cơ thẳng ngoài bởi CN3 không phải do bất thường phát triển của CN3 (tiên phát) mà là hiện tượng thứ phát do thiếu CN6 khiến cơ thẳng ngoài không được chi phối và thu hút sợi trục CN3, đã được chứng minh trên mô hình động vật2). MafB là yếu tố phiên mã biểu hiện ở rhombomere 5-6, không biểu hiện ở tế bào thần kinh vận nhãn chung đang phát triển. Do đó, sự phân nhánh bất thường của CN3 đến cơ thẳng ngoài không phải do thay đổi tự thân tế bào của CN3, mà là hiện tượng thứ phát do thiếu chi phối của CN62).
Ở chuột knock-in CHN1, xảy ra hiện tượng ứ đọng sợi trục thần kinh vận nhãn ngoài, sau đó dẫn đến mất tế bào thần kinh vận động vận nhãn ngoài. Đột biến CHN1 liên quan đến con đường mà α2-chimaerin hoạt động như yếu tố hiệu ứng hạ nguồn của EphA4, trung gian tín hiệu đẩy lùi của ephrin-A52).
