Liệu pháp lăng kính là phương pháp điều trị thay đổi hướng của tia sáng một cách quang học bằng cách gắn lăng kính có độ phù hợp với góc lác vào kính mắt, kích thích thị giác hai mắt tại vùng hố trung tâm. Chỉ định đã được mở rộng nhờ sự ra đời của lăng kính màng Fresnel (Fresnel membrane prism) gắn vào kính mắt.
Lăng kính là một thiết bị quang học làm lệch hình ảnh theo một hướng, được biểu thị bằng đơn vị điốp lăng kính (Δ, prism diopter). 1Δ có nghĩa là mức độ lệch của tia sáng 1 cm ở khoảng cách 1 mét. Trong khi thấu kính hội tụ tia sáng để điều chỉnh tật khúc xạ, lăng kính về cơ bản khác ở chỗ nó làm lệch toàn bộ chùm tia sáng theo một hướng để căn chỉnh đường nhìn của hai mắt.
Trong lác ở người lớn, chỉnh lăng kính là lựa chọn điều trị không phẫu thuật chính, được coi là phương pháp can thiệp ngang hàng với phẫu thuật và độc tố botulinum 1).
Thấu kính hội tụ các tia sáng để điều chỉnh tật khúc xạ, trong khi lăng kính làm lệch toàn bộ chùm sáng theo một hướng. Lăng kính thay đổi vị trí ảnh để làm đồng nhất hướng nhìn của hai mắt, được sử dụng để loại bỏ song thị và duy trì thị giác hai mắt.
Có ba loại lăng kính chính, được sử dụng tùy theo mục đích.
Lăng kính màng Fresnel
Cấu trúc: Màng mỏng dán lên bề mặt thấu kính mắt kính. Cấu trúc màng polyvinyl clorua có khắc các hàng lăng kính siêu nhỏ (rãnh).
Đặc điểm: Hỗ trợ số độ cao (tới khoảng 40Δ), nhẹ và mỏng. Thích hợp cho sử dụng thử nghiệm và điều trị tạm thời.
Nhược điểm: Giảm thị lực do vân nhiễu xạ (rõ rệt trên 12Δ), giảm độ nhạy tương phản, nhiễm bẩn bề mặt, vấn đề thẩm mỹ.
Thấu kính lăng kính (mài)
Cấu trúc: Loại được tích hợp bằng cách mài vào thấu kính thủy tinh hoặc nhựa.
Đặc điểm: Phù hợp sử dụng lâu dài. Chất lượng quang học cao, giảm thị lực ít.
Nhược điểm: Ở số độ cao, trọng lượng và độ dày tăng. Không dễ thay đổi số độ.
Kính lăng kính phân nhánh
Cấu trúc: Thiết kế chỉ tạo hiệu ứng lăng kính ở trường nhìn phía dưới.
Đặc điểm: Xử lý song thị chỉ khi nhìn gần. Hoạt động như thấu kính thường khi nhìn xa.
Mục đích sử dụng lăng kính được phân loại thành chẩn đoán và điều trị.
Hướng đáy lăng kính được chọn tùy theo loại lác. Sự tương ứng giữa loại lác và hướng đáy lăng kính được trình bày dưới đây.
| Các loại lác | Hướng đáy lăng kính | Ghi chú |
|---|---|---|
| Lác ngoài | Đáy trong (BI) | Có thể chỉ dùng cho nhìn gần |
| Lác trong | Đáy ngoài (BO) | Lác trong điều tiết: ưu tiên chỉnh khúc xạ |
| Lác trên | Đáy dưới (BD) | Gắn vào mắt lệch lên trên |
| lác dưới | Đáy lên (BU) | đặt ở bên mắt lệch xuống dưới |
Cũng có thể kê đơn lăng kính xiên kết hợp ngang và dọc.
Dưới đây là các bệnh chính được chỉ định dùng kính lăng kính.
Tỷ lệ hiện mắc lác mắt ở người trưởng thành là 2,7% theo dữ liệu phòng khám mắt 1). Tỷ lệ mắc mới hàng năm của suy hội tụ là 8,4 trên 100.000 người, chiếm 15,7% các trường hợp lác mắt mới ở người lớn. Tuổi khởi phát trung vị là 69 tuổi 1).
Lác trong do suy phân kỳ (bao gồm hội chứng mắt chùng) là nguyên nhân rất phổ biến gây song thị hai mắt mắc phải ở độ tuổi 60–80, và thường gặp hơn ở bệnh nhân cận thị 1).
Trong lác mắt sau chấn thương hốc mắt, một loạt 54 ca báo cáo 86% có song thị trước phẫu thuật và 37% sau phẫu thuật. Điều trị bảo tồn (bịt mắt, bộ lọc, lăng kính Fresnel, độc tố botulinum, kính lăng kính) hữu ích để giảm song thị tạm thời hoặc vĩnh viễn 1).
Miếng che mắt và lăng kính Fresnel không được bảo hiểm chi trả.
Thử nghiệm thích ứng lăng kính được sử dụng để xác định chỉ định phẫu thuật và lượng điều chỉnh phẫu thuật. Dưới kính điều chỉnh khúc xạ, thêm lăng kính màng Fresnel để phát hiện góc lác tối đa có thể trung hòa. Đồng thời, kiểm tra sự hiện diện của song thị hoặc hợp thị để xác định xem thị giác hai mắt có tiềm ẩn hay không.
Nếu góc lác tăng sau khi thích ứng lăng kính, tăng lượng phẫu thuật có thể mang lại vị trí mắt tốt sau phẫu thuật. Ở người trưởng thành có tiền sử lác trong bẩm sinh và có phản ứng dương tính với thử nghiệm thích ứng lăng kính, người ta tin rằng họ có thể đạt được hợp thị sau phẫu thuật 1).
Trong lác khởi phát sớm, thường có tương ứng võng mạc bất thường, có thể dẫn đến giải thích sai phản ứng với lăng kính. Mặc dù bệnh nhân có thể phàn nàn về song thị ban đầu khi điều chỉnh lác bằng lăng kính, nhưng thực hiện cùng một điều chỉnh bằng phẫu thuật dẫn đến thích ứng bền vững với song thị sau phẫu thuật dưới 1% 1).
Lăng kính màng trên 12Δ cần thận trọng vì gây giảm thị lực. Ở lăng kính màng Fresnel công suất cao, các vân nhiễu xạ trở nên rõ rệt và độ nhạy tương phản cũng giảm.
Điểm gần hội tụ (NPC) là khoảng cách gần nhất mà mục tiêu thị giác có thể được giữ trước mắt trong khi duy trì sự hợp nhất. Giá trị bình thường là 5-8 cm, và trong suy hội tụ, nó trở thành 10 cm hoặc hơn.
Tư thế đầu bất thường để duy trì thị giác hai mắt có đặc điểm là cải thiện khi bịt từng mắt bằng miếng che mắt hoặc chỉnh bằng lăng kính Fresnel.
Là xét nghiệm trước phẫu thuật cho hội chứng mắt chảy xệ, mô phỏng vị trí mắt dự kiến sau phẫu thuật bằng lăng kính và xác nhận phạm vi điều chỉnh quá mức hoặc thiếu có thể chấp nhận thoải mái cũng hữu ích 1).
Đeo lăng kính có độ trung hòa góc lác dưới kính điều chỉnh hoàn toàn. Cần thận trọng vì lăng kính màng vượt quá 12Δ có thể gây giảm thị lực.
Thông thường, trước tiên xác nhận độ lăng kính tối ưu bằng lăng kính màng Fresnel, sau đó chuyển sang lăng kính ground-in. Trong một số trường hợp, chỉ điều trị bằng liệu pháp giảm dần lăng kính trong khi duy trì thị giác hai mắt và giảm dần độ lăng kính có thể chữa khỏi, nhưng đối với lác góc lớn, nên phẫu thuật làm cơ sở. Liệu pháp lăng kính cũng hữu ích cho lác tồn dư sau phẫu thuật.
Suy hội tụ: Kính đọc sách lăng kính base-in (kính đọc lăng kính) là một lựa chọn điều trị không phẫu thuật 1). Tập luyện hội tụ (tập tại phòng khám) tốt hơn tập tại nhà trong việc cải thiện hội tụ dung hợp dương tính ở người trẻ 19–30 tuổi, nhưng không có sự khác biệt về cải thiện điểm gần hội tụ hoặc triệu chứng. Ở người lớn, hiệu quả tập luyện kém nhất quán hơn so với trẻ em 1). Phẫu thuật được xem xét cho suy hội tụ khi lệch xa trở nên rõ ràng, triệu chứng kéo dài hoặc kính đọc lăng kính không đủ 1).
Lác trong do suy phân kỳ: Lăng kính Fresnel hoặc ground-in là lựa chọn điều trị tạm thời (trước phẫu thuật) hoặc dài hạn. Giải thích cho bệnh nhân rằng lượng lăng kính có thể tăng theo thời gian và khả năng kiểm soát song thị khi không đeo lăng kính cũng có thể giảm 1). Hiệu quả của tập luyện dung hợp cho suy phân kỳ chưa được chứng minh 1).
Hội chứng mắt chùng: Lăng kính Fresnel hoặc ground-in hữu ích cho lệch mới khởi phát (ngắt quãng hoặc liên tục, góc nhỏ). Lượng lăng kính có thể cần tăng theo thời gian 1).
Liệt dây thần kinh sọ số VI: Có thể thay thế bằng che mắt (miếng dán, bộ lọc Bangerter, băng satin). Lăng kính được sử dụng tạm thời, và khi lệch ổn định, lăng kính ground-in base-out được gắn vào kính. Tiêm độc tố botulinum vào cơ trực trong giúp ngăn ngừa co rút thứ phát và giảm góc lệch cuối cùng 1).
Liệt dây thần kinh sọ số III: Sau khi hồi phục một phần, lăng kính press-on hoặc ground-in có thể hữu ích, nhưng do tính không đồng vận, song thị vẫn còn khi di chuyển mắt nhẹ khỏi vị trí nguyên phát. Nhiều bệnh nhân sử dụng miếng che mắt hoặc kính áp tròng che theo nhu cầu 1).
Trong lác trong điều tiết kèm tỷ lệ AC/A cao, kính hai tròng với cộng thêm +3,00D ở phần dưới được kê đơn. Đây không phải lăng kính mà là ức chế hội tụ thông qua độ cộng thêm, nhưng có liên quan chặt chẽ đến quản lý quang học của lác bằng kính.
Trong các trường hợp lác như liệt cơ chéo trên bẩm sinh, hội chứng Duane, và lác kiểu A-V, nơi bệnh nhân duy trì thị giác hai mắt với tư thế đầu bất thường, nếu góc lác nhỏ, không cần phẫu thuật sớm, nhưng theo dõi trong khi thực hiện chỉnh khúc xạ hoặc liệu pháp lăng kính.
Lăng kính điều chỉnh quang học sự lệch hình ảnh, nhưng không chữa khỏi bệnh nguyên nhân. Trong giai đoạn cấp của lác liệt, khó điều chỉnh hoàn toàn vì góc lệch dao động. Nếu lệch nhỏ và ổn định, kính lăng kính thường cho phép bệnh nhân sống hầu như không song thị hàng ngày. Với lệch góc lớn hoặc lệch không tương hợp mạnh, cần phẫu thuật.
Lăng kính khúc xạ ánh sáng về phía đáy, và hình ảnh lệch về phía đỉnh. Hướng nhìn của bệnh nhân hướng về phía lệch hình ảnh, do đó đối với lác ngoài đặt BI (đáy về phía mũi), đối với lác trong đặt BO (đáy về phía tai). Đối với lác đứng, đặt BD ở mắt lệch lên trên và BU ở mắt lệch xuống dưới.
Đơn vị lăng kính: 1Δ = độ lệch tia sáng 1 cm ở khoảng cách 1 m.
Định luật Prentice: Hiệu ứng lăng kính (Δ) = công suất thấu kính (D) × khoảng cách lệch tâm (cm). Ngay cả ở thấu kính kính mắt thông thường, hiệu ứng lăng kính xảy ra khi nhìn ra khỏi tâm quang học.
Lăng kính màng Fresnel là cấu trúc có các hàng lăng kính siêu nhỏ (rãnh) được khắc trên màng polyvinyl clorua mỏng, nhẹ và mỏng, có thể đạt được hiệu ứng lăng kính công suất cao. Tuy nhiên, nó có những hạn chế quang học sau.
Khi hình ảnh tương ứng với điểm vàng được chiếu bởi lăng kính, các điều kiện cho hợp nhất cảm giác được đáp ứng và thị giác hai mắt được kích thích. Trong lác mắt không liên tục, sự ức chế được loại bỏ và hợp nhất được thúc đẩy. Trong lác mắt liên tục với tương ứng võng mạc bất thường, có thể khó quay lại tương ứng bình thường bằng lăng kính.
Có báo cáo cho rằng ở những trường hợp dương tính với thử nghiệm thích ứng lăng kính, có thể đạt được vị trí mắt tốt sau phẫu thuật bằng cách tăng mục tiêu phẫu thuật. Mối liên quan giữa thích ứng lăng kính trong lác trong bẩm sinh và khả năng hợp thị sau phẫu thuật đang được chú ý.
Về nguyên lý, lăng kính khó điều chỉnh song thị có thành phần xoay. Đối với song thị xoay, có thể cần can thiệp phẫu thuật như phẫu thuật Harada-Ito.
Việc phát triển lăng kính biến đổi sử dụng phần tử tinh thể lỏng đang được thử nghiệm, có khả năng mở rộng phạm vi ứng dụng.
Trong suy phân kỳ và hội chứng mắt chùng, lượng điều chỉnh lăng kính có thể tăng dần theo thời gian, và khả năng ức chế song thị khi không đeo lăng kính cũng có thể giảm 1). Tỷ lệ thành công của phẫu thuật khoảng 80% (một lần phẫu thuật) và có thể vượt quá 95% nếu phẫu thuật lại 1). Tỷ lệ song thị mới kéo dài sau phẫu thuật ở người lớn dưới 1%. Ngay cả khi xét nghiệm lăng kính trước phẫu thuật gợi ý song thị, thường không trở thành song thị kéo dài sau khi điều chỉnh bằng phẫu thuật 1).
Kính lăng kính có thể cần thiết cho các lệch nhỏ còn lại sau phẫu thuật (ngang ≤8Δ, dọc <3Δ), đặc biệt ở thể suy phân kỳ ưu thế nhìn xa, nơi song thị là vấn đề khi không đeo kính, và lợi ích của phẫu thuật rất lớn 1).
Tùy thuộc vào mục đích điều trị. Trong lác liệt cấp tính, góc lệch dao động, do đó cần đánh giá lại độ lăng kính mỗi 1-3 tháng cho đến khi ổn định. Sau khi lệch ổn định, cân nhắc chuyển sang lăng kính gắn trong kính (ground-in). Sử dụng màng lăng kính kéo dài có thể gây ra các vấn đề như giảm thị lực, nhiễm bẩn và thẩm mỹ, do đó nên chuyển sang phương pháp vĩnh viễn càng sớm càng tốt.
