Tương ứng võng mạc bất thường (ARC) là hiện tượng thích ứng cảm giác liên quan đến lác. Khi ánh sáng từ điểm nhìn đến hố trung tâm của một mắt, ở mắt kia nó đến một điểm võng mạc ngoài hố trung tâm (extra-foveal), và điểm ngoài hố trung tâm đó có cùng hướng thị giác với hố trung tâm của mắt đối diện. Lần đầu tiên được mô tả bởi Johannes Peter Müller vào năm 1826.
Trong Tương ứng võng mạc bình thường (NRC), hai hố trung tâm của cả hai mắt có chung một hướng thị giác, và các điểm võng mạc mũi và thái dương cách đều hố trung tâm tương ứng và có chung hướng thị giác, thiết lập mối quan hệ “điểm-điểm”.
Để thiết lập thị giác hai mắt bình thường, cần có các điều kiện sau:
Horopter là tập hợp các điểm trong không gian bên ngoài tạo ảnh trên các điểm tương ứng của hai võng mạc (vòng tròn Vieth-Müller), và vùng dung hợp Panum là vùng lân cận horopter nơi có thể dung hợp cảm giác. Chiều rộng trước-sau hẹp gần điểm cố định và rộng ở ngoại vi.
Lác vi lượng gặp ở khoảng 1% dân số. Góc lác càng nhỏ thì tỷ lệ ARC càng cao. Ở trẻ em có góc lệch dưới 5 độ (8-10 PD), ARC xuất hiện trên 90%. ARC cũng thường gặp ở lệch 15-30 PD, nhưng giảm xuống dưới 16% khi vượt quá 40 PD.
Góc lác càng nhỏ thì tỷ lệ mắc ARC càng cao. Trong lác vi lượng với độ lệch dưới 5 độ, ARC được tìm thấy ở hơn 90% bệnh nhân. Ngược lại, trong lác góc lớn >40 PD, tỷ lệ ARC giảm xuống dưới 16%. Người ta cho rằng ức chế dễ xảy ra hơn ARC ở độ lệch góc lớn.
Hiếm khi, có thể xảy ra “nhìn ba hai mắt” (binocular triplopia) trong đó tương ứng bình thường và bất thường cùng tồn tại trong cùng một mắt. Tình trạng này cũng có thể thấy sau phẫu thuật chỉnh lác hoặc trong giai đoạn chuyển tiếp điều trị.
Nguyên nhân phổ biến nhất là lác ở trẻ em. Khi sự lệch vị trí của điểm vàng xảy ra trong giai đoạn vỏ não thị giác còn dẻo (khoảng 3 tuổi), nó sẽ phát triển thành ARC. Lác trong (nội tiết) dễ phát triển ARC hơn lác ngoài (ngoại tiết). Điều này được cho là do vùng đầu vào từ võng mạc mũi trong vỏ não thị giác rộng hơn vùng thái dương, giúp tái kết nối thần kinh dễ dàng hơn. Trong lác ngoài, điểm ngoài điểm vàng nằm ở võng mạc thái dương, do đó dễ xảy ra ức chế mạnh hơn là tái kết nối.
Ở người lớn, các bệnh sau đây cũng có thể làm lệch vị trí điểm vàng và gây ra ARC.
Tình trạng này được gọi là “hội chứng song thị do kéo hố trung tâm (dragged-fovea diplopia syndrome)” 1). Tỷ lệ mắc màng trước võng mạc và bệnh hoàng điểm khoảng 2% ở người dưới 60 tuổi, lên đến 12% ở người trên 70 tuổi, và 16-37% trong số đó có song thị trung tâm hai mắt 1).
Góc lệch càng lớn thì tỷ lệ mắc ARC càng thấp.
| Góc lác | Ước tính tỷ lệ mắc ARC |
|---|---|
| Dưới 5 độ (8-10 PD) | Trên 90% |
| 15-30 PD | Trung bình (vẫn thường gặp) |
| Trên 40 PD | Dưới 16% |
Để chẩn đoán ARC, cần phân biệt giữa các xét nghiệm phản ánh tình trạng thị giác hàng ngày và các xét nghiệm tách biệt hoàn toàn hai mắt. Càng gần với thị giác hàng ngày, càng dễ xảy ra ức chế và xuất hiện đáp ứng bất thường. Càng xa thị giác hàng ngày, càng dễ xuất hiện đáp ứng bình thường. Cần lựa chọn phương pháp và điều kiện xét nghiệm dựa trên việc muốn biết trạng thái thị giác hai mắt trong cuộc sống hàng ngày hay khả năng tiềm ẩn của thị giác hai mắt.
Xét nghiệm Bagolini
Nguyên lý: Kiểm tra tương ứng võng mạc và thị giác đồng thời trong điều kiện gần nhất với thị giác hàng ngày. Thấu kính phẳng (một mắt 45°, mắt kia 135°) có các vết xước đường song song mịn, làm cho nguồn sáng đèn pin được cảm nhận như các đường hình chữ X.
Đánh giá: Nếu có lác nhưng vẫn thấy chữ thập “X”, gợi ý ARC. Khoảng cách kiểm tra: 30 cm hoặc 5 m trước mắt.
Thử nghiệm 4 đèn Worth
Nguyên lý: Hai mắt được tách bằng kính lọc đỏ-xanh để kiểm tra thị giác đồng thời, hợp thị và tương ứng võng mạc. Với kính lọc đỏ, không thấy mục tiêu xanh và ngược lại, dựa trên mối quan hệ màu bổ sung.
Đánh giá: Để đánh giá tình trạng tương ứng võng mạc, cần nắm rõ vị trí mắt. Dùng để phân biệt ức chế, ARC và tương ứng bình thường.
Thử nghiệm ảnh dư
Nguyên lý: Lần lượt bịt từng mắt, chiếu ánh sáng dọc vào một mắt và ngang vào mắt kia để tạo ảnh dư ở điểm vàng (thử nghiệm ảnh dư Bielschowsky).
Đánh giá: Có thể đo được nếu điểm cố định là trung tâm, bất kể vị trí mắt. Trong lác với NRC hoặc ARC, hình ảnh có dạng chữ thập.
Máy đo lác lớn
Nguyên lý: Hai mắt được tách riêng bằng ống (synoptophore) và chiếu các hình ảnh khác nhau vào mỗi mắt. Có thể điều chỉnh theo hướng ngang, dọc và xoay.
Đánh giá: ARC được xác định bằng hiệu số giữa góc lệch chủ quan và khách quan (góc bất thường). Nếu kết quả kiểm tra thị giác đồng thời khác với góc lác khách quan, có thể có bất thường về tương ứng võng mạc. Cũng hữu ích để dự đoán chức năng thị giác hai mắt sau phẫu thuật lác.
Xét nghiệm bổ trợ để phát hiện ức chế hoặc ARC. Nếu bệnh nhân lác trong báo cáo song thị chéo và bệnh nhân lác ngoài báo cáo song thị cùng bên, nghi ngờ có ARC.
Có một xét nghiệm đặc hiệu cho sự lệch hố trung tâm do màng trước võng mạc gây ra gọi là “kiểm tra bật/tắt đèn” (lights on/off test) 1). Trong phòng tối hoàn toàn, một chữ đen trên nền trắng có thể nhìn thấy đơn lẻ nhờ sự hợp nhất trung tâm, nhưng khi bật đèn phòng, sự hợp nhất ngoại vi phục hồi và song thị xuất hiện trở lại. Dấu hiệu này được coi là đặc trưng (pathognomic) cho tình trạng này.
Khi bệnh nhân được xác nhận có lác báo cáo thấy chữ thập “X”, điều này gợi ý ARC. Với góc lác, một trong các đường lẽ ra phải thấy lệch khỏi trung tâm, nhưng trong ARC, cả hai đường được cảm nhận giao nhau. Vì xét nghiệm được thực hiện trong điều kiện gần với thị giác hàng ngày, nó phản ánh tốt trạng thái ARC hàng ngày.
Điều trị ARC thay đổi tùy theo tình trạng lác, tuổi khởi phát, mức độ ARC và nguyên nhân.
Khi thực hiện phẫu thuật chỉnh lác vì mục đích thẩm mỹ, có nguy cơ song thị mới ở bệnh nhân có ARC vì các điểm võng mạc ngoài hố trung tâm không còn tương ứng với hố trung tâm của mắt đối diện, và NRC hiếm khi phục hồi sau phẫu thuật.
Tuy nhiên, ở người lớn bị lác khởi phát từ thời thơ ấu, sự thích nghi với ARC, bao gồm ARC xoay, hầu như luôn đạt được sau phẫu thuật 1). Trong điều chỉnh phẫu thuật, tỷ lệ xuất hiện song thị mới dai dẳng là rất thấp. Ngay cả khi song thị xảy ra ban đầu với điều chỉnh lăng kính, sự thích nghi có thể đạt được với điều chỉnh phẫu thuật 1).
Phương pháp che mắt
Phương pháp: Che mắt ưu thế để thúc đẩy sử dụng hố mắt ở mắt lệch.
Cơ chế: Giảm kích thích lên điểm võng mạc ngoài hố trung tâm và tăng kích thích lên hố trung tâm thực tế. Thời thơ ấu hiệu quả nhất do tính dẻo cao.
Chỉnh lăng kính
Phương pháp: Chỉnh lệch vị trí mắt bằng quang học qua lăng kính.
Hạn chế: Hữu ích cho lệch nhỏ, nhưng không phù hợp cho chỉnh lớn. Bệnh nhân lác có thể điều chỉnh vị trí mắt theo lăng kính, khiến ánh sáng lại hướng ra ngoài hố trung tâm.
Kính lọc đỏ
Phương pháp: Đeo kính lọc đỏ lên mắt bị lệch.
Cơ chế: Điểm vàng có mật độ tế bào hình nón cao nhất. Kích thích chỉ các tế bào hình nón bằng bộ lọc đỏ thúc đẩy sử dụng điểm vàng và hố trung tâm thay vì điểm ngoài hố trung tâm.
Huấn luyện bằng kính đo thị lực
Phương pháp: Sử dụng quy trình song thị một mắt với ánh sáng nhấp nháy ở góc lác khách quan. Kích thích hố trung tâm của cả hai mắt bằng mục tiêu nhấp nháy lớn, sau đó giảm dần kích thước mục tiêu xuống bằng hố trung tâm để tăng cường độ.
Chỉ định: Hiệu quả nhất khi ARC chưa bám chắc.
Khi nguyên nhân là lệch hố trung tâm do màng trước võng mạc, việc chỉnh lác bằng lăng kính hoặc phẫu thuật không triệt để 1). Vì không giải quyết được sự không tương thích của hình ảnh điểm vàng bị biến dạng hoặc sự mâu thuẫn trong tương ứng trung tâm-ngoại vi. Cảm giác song thị được giảm bớt bằng các phương pháp sau.
Phẫu thuật chỉnh vị trí mắt có nguy cơ làm cho điểm võng mạc ngoài hố trung tâm không còn tương ứng với hố trung tâm của mắt đối diện, gây ra song thị mới. Tuy nhiên, ở người lớn bị lác từ thời thơ ấu, ARC thường thích nghi lại sau phẫu thuật, và song thị dai dẳng hiếm gặp 1). Cần tư vấn đầy đủ trước phẫu thuật.
ARC xảy ra như một sự thích ứng cảm giác ở vỏ não thị giác thùy chẩm (đặc biệt là V1). V1 là vị trí đầu tiên có tế bào thần kinh hai mắt, nơi tích hợp đầu vào từ cả hai mắt. Đối với sự không tương ứng của hố trung tâm do lác, não thích ứng bằng cách ức chế đầu vào từ các điểm võng mạc có độ lệch tâm cao và độ phân giải thấp, hoặc tăng cường nhận thức về mắt có hình ảnh tốt hơn.
Cấu trúc thần kinh của ARC ban đầu được cho là đơn synap dài, nhưng nghiên cứu hiện tại cho thấy các sợi trục có chiều dài bình thường và đa synap. Ở V1, ARC được cho là có thể thực hiện hiệu quả nhất khi các cột ưu thế mắt của mỗi mắt cách nhau một khoảng nhỏ hơn chiều dài của hai tế bào thần kinh. Do tính dẻo dai của vỏ não cao ở trẻ em, ARC dễ xảy ra hơn, và các vùng 20 và 21 của não cũng có thể tham gia vào ARC.
Có thể đạt được một số hợp nhất ngay cả khi có sai lệch nhỏ về vị trí mắt theo chiều ngang, dọc hoặc xoay.
ARC được phân loại thành ba loại dựa trên mối quan hệ giữa góc lệch chủ quan và khách quan.
| Phân loại | Định nghĩa |
|---|---|
| ARC hài hòa (harmonious ARC) | Góc lệch khách quan = góc lệch chủ quan (góc bất thường = 0) |
| ARC không hài hòa (unharmonious ARC) | Góc lệch chủ quan < góc lệch khách quan |
| ARC nghịch lý (paradoxical ARC) | Định khu góc lệch chủ quan và khách quan đảo ngược (chéo/không chéo) |
Song thị sinh lý xảy ra khi một vật thể nằm ngoài vùng hợp nhất Panum tạo ảnh trên các điểm không tương ứng của cả hai mắt, nhưng không được nhận biết trong sinh hoạt hàng ngày. Song thị bệnh lý xảy ra khi mục tiêu được hố trung tâm của một mắt cố định chiếu ra ngoài hố trung tâm của mắt kia. Nếu có bất thường về tương ứng võng mạc, đôi khi thấy “song thị nghịch lý” không phù hợp với vị trí mắt.
Thị giác lập thể được hình thành khi não phát hiện lệch thị hai mắt và chuyển đổi thành chiều sâu. Hợp nhất hố trung tâm tạo ra thị giác lập thể chính xác, trong khi hợp nhất ngoại vi tạo ra thị giác lập thể thô. Trong thị giác lập thể bình thường, có thể phân biệt độ sâu 8 cm ở khoảng cách 10 m.
Cạnh tranh giữa hai mắt trong phát triển thị giác bắt đầu khoảng 2 tháng sau sinh và tiếp tục sau 6 tuổi2). Nếu che mắt sớm kéo dài hơn 2 tháng, thị lực cuối cùng sẽ kém hơn so với trường hợp che cả hai mắt. Phục hồi ban đầu chỉ được thúc đẩy bởi hoạt động thị giác, sau đó tương tác cạnh tranh trở thành yếu tố quyết định mạnh nhất cho phục hồi2).
Tiêm độc tố botulinum vào cơ ngoài nhãn cầu để chỉnh lệch đang được nghiên cứu như một liệu pháp tiềm năng mới cho ARC. Việc chỉnh lác tạm thời thông qua tiêm vào các cơ mắt khác nhau và gây ra những thay đổi trong ARC đang được thử nghiệm.
Với sự ra đời của kính thực tế ảo (VR headset) và thấu kính VR, khả năng tích hợp công nghệ ảo vào điều trị ARC trong tương lai đã được chỉ ra. VR, cho phép hiển thị hình ảnh độc lập cho từng mắt, được kỳ vọng là một nền tảng điều trị mới thay thế cho huấn luyện bằng kính yếu thị.
