Song thị không do liệt (Nonparetic Diplopia) là tình trạng song thị hai mắt không do rối loạn chức năng của bất kỳ cơ mắt nào. Vận động mắt vẫn bình thường, bản chất là do rối loạn quá trình hợp thị bình thường.
Còn được gọi là song thị cạnh tranh trung tâm-ngoại vi (central-peripheral rivalry: CPR), song thị hoàng điểm, hội chứng lệch điểm trung tâm võng mạc, v.v.
Việc nhận biết đúng bệnh này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng. Nếu nhầm lẫn song thị không do liệt với song thị do liệt, có nguy cơ thực hiện phẫu thuật lác không cần thiết và có hại.
Các nguyên nhân chính của song thị không do liệt được phân thành 5 loại sau đây.
Hiện tượng trượt nửa thị trường
Khái niệm: Hiện tượng hạn chế thị trường thái dương (ví dụ do chèn ép giao thoa thị giác) làm bộc lộ lác tiềm ẩn, khiến một nửa thị trường bị lệch theo chiều ngang.
Nguyên nhân: Điển hình là chèn ép giao thoa thị giác do u tuyến yên.
Hội chứng song thị do kéo lệch trung tâm (DFDS)
Khái niệm: Nguyên nhân do lệch vị trí hố trung tâm võng mạc bởi màng trên hoàng điểm hoặc màng tân mạch dưới võng mạc. Đặc điểm là song thị liên tục ở thị lực trung tâm. 1)
Dịch tễ học: 16–37% bệnh nhân màng trên hoàng điểm có song thị hai mắt. 2)
Rối loạn hợp thị trên nhân
Thiểu năng hội tụ: Song thị khi nhìn gần. Liên quan đến rối loạn trên nhân của đường điều tiết.
Thiếu hội tụ: Song thị ngang khi nhìn xa. Càng xa càng tăng.
Dị hình thị – Sợ dung hợp
Dị hình thị (aniseikonia): Màng trên hoàng điểm gây nén/giãn các tế bào cảm thụ ánh sáng, dẫn đến khác biệt kích thước ảnh giữa hai mắt.
Sợ dung hợp: Mặc dù vị trí mắt bình thường, bệnh nhân tự nhận thấy song thị ở mọi hướng nhìn và gây đau đớn đáng kể.
Tầm quan trọng của song thị do bệnh võng mạc tăng lên theo tuổi tác. Tỷ lệ màng trước võng mạc ở người dưới 60 tuổi là khoảng 2%, nhưng ở người trên 70 tuổi, tỷ lệ này lên tới 12%. 2) Ở bệnh nhân mắc bệnh hoàng điểm như màng trước võng mạc, song thị hiếm khi tự cải thiện và thường xuất hiện trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi khởi phát bệnh hoàng điểm.
Song thị do liệt xuất phát từ rối loạn chức năng cơ mắt (liệt thần kinh, tổn thương hạn chế vận động, v.v.) và kèm theo hạn chế vận nhãn. Song thị không do liệt xảy ra mặc dù chức năng cơ mắt bình thường, và bản chất là rối loạn quá trình hợp nhất hình ảnh. Việc phân biệt dựa trên kết quả che mắt, kiểm tra vận nhãn và đánh giá bệnh nền là rất quan trọng.
Hiện tượng trượt nửa thị trường: Xảy ra do sự kết hợp giữa hạn chế thị trường thái dương (do chèn ép giao thoa thị giác bởi u tuyến yên, v.v.) và sự biểu hiện rõ của lác tiềm ẩn có sẵn. Mất sự tương ứng hai mắt ở vùng trung tuyến dọc khiến việc duy trì sự đặt cạnh nhau của nửa thị trường trở nên khó khăn.
Hội chứng song thị do kéo lõm trung tâm (DFDS): Màng trên hoàng điểm hoặc màng tân mạch dưới võng mạc làm dịch chuyển vật lý hố trung tâm, gây ra sự không phù hợp giữa hợp nhất trung tâm và hợp nhất ngoại vi (cạnh tranh trung tâm-ngoại vi). 1) Màng trên hoàng điểm có tỷ lệ mắc khoảng 2% ở người dưới 60 tuổi và lên đến 12% ở người trên 70 tuổi. 2)
Suy giảm hội tụ: Khả năng hội tụ giảm do rối loạn trên nhân của đường điều tiết. Có thể do tổn thương lưng não giữa (hội chứng Parinaud), xuất huyết đồi thị, bệnh Parkinson, đa xơ cứng, v.v. Nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.
Suy giảm phân kỳ: Cơ chế thần kinh còn nhiều điểm chưa rõ. Tổn thương vùng chất xám quanh cống não hoặc gần nhân thần kinh VI có thể liên quan. Thường gặp ở người cao tuổi, lành tính và có thể tự khỏi. Cần chú ý phân biệt với liệt dây VI hai bên, tổn thương choán chỗ, bệnh mất myelin.
Dị hình ảnh (aniseikonia): Màng trên hoàng điểm gây nén (thị giác nhỏ) hoặc kéo dãn (thị giác lớn) các tế bào cảm thụ ánh sáng, dẫn đến khác biệt kích thước ảnh giữa hai mắt, gây khó khăn trong hợp nhất ảnh.
Sợ hợp nhất ảnh: Tình trạng không thể hợp nhất ảnh mặc dù vị trí mắt bình thường. Có thể do che mắt kéo dài, chấn thương sọ não nặng, hội chứng sau nhiễm virus, nhưng là chẩn đoán loại trừ.
Phần lớn bệnh nhân có màng trên hoàng điểm không bị song thị. Có báo cáo cho thấy 16–37% bệnh nhân màng trên hoàng điểm bị song thị hai mắt, 2) nhưng không phải tất cả đều bị song thị. Mức độ không khớp giữa thị giác trung tâm và ngoại vi ảnh hưởng đến sự xuất hiện của song thị.
Trước tiên, điều quan trọng là loại trừ song thị do liệt hoặc hạn chế vận nhãn. Cần chẩn đoán phân biệt các bệnh sau.
Chẩn đoán bằng cách kết hợp các xét nghiệm chính sau đây.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| Che mắt | Đánh giá lệch trục mắt, phân biệt phối hợp/không phối hợp |
| Kiểm tra bật/tắt đèn | Xác nhận DFDS |
| Chụp cắt lớp quang học (OCT) | Đánh giá màng trên hoàng điểm và lực kéo hố trung tâm |
| MRI | Loại trừ liệt dây thần kinh sọ và tổn thương chiếm chỗ |
Che phủ (Cover test): Xét nghiệm cơ bản để phân biệt lệch trục phối hợp (lác trẻ em, thiếu hội tụ, thiếu phân kỳ, v.v.) và lệch trục không phối hợp (liệt dây thần kinh sọ, bệnh hạn chế, v.v.). Nếu trục mắt bình thường nhưng có bất đồng hình ảnh, gợi ý bệnh hoàng điểm hoặc chênh lệch khúc xạ đáng kể.
Kiểm tra bật/tắt đèn (Light on/off test): Được coi là xét nghiệm đặc hiệu bệnh (pathognomonic) để xác định DFDS. 1) Trong phòng tối, bệnh nhân nhìn cố định một mục tiêu nhỏ chữ đen trên nền trắng, loại bỏ các manh mối dung hợp ngoại vi. Lúc này, nếu có thể dung hợp trung tâm thì kết quả dương tính. Điều quan trọng là phải làm tối toàn bộ căn phòng.
Kiểm tra khung thị lực (Optotype-frame test): Phương pháp thay thế cho kiểm tra bật/tắt đèn. Đánh giá riêng biệt thị lực cô lập và khung trên màn hình để xác nhận cạnh tranh trung tâm-ngoại vi. 3)
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Xét nghiệm cần thiết để xác định màng trên hoàng điểm hoặc lực kéo hố trung tâm.
MRI: Dùng để loại trừ liệt dây thần kinh sọ, tổn thương chiếm chỗ (như u tuyến yên) và bệnh thoái myelin. Trong trường hợp thiểu năng phân kỳ, nên thực hiện MRI để loại trừ các bệnh gây tăng áp lực nội sọ hoặc tổn thương nền sọ.
Biểu đồ Amsler và M-Charts: Phát hiện và đánh giá định lượng chứng loạn thị (méo hình).
Awaya test: Đánh giá định lượng về aniseikonia (bất đồng hình ảnh).
Synoptophore (kính yếu thị lớn): Dùng để định lượng chính xác hơn khiếm khuyết hợp thị.
Biểu đồ Hess, thị trường cố định, thị trường đơn nhãn hai mắt (BSV): Dùng để ghi lại vận động nhãn cầu và phạm vi song thị, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.
Đây là xét nghiệm trong phòng tối, yêu cầu bệnh nhân cố định nhìn vào một thị tiêu nhỏ màu trắng trên nền đen, loại bỏ các tín hiệu dung hợp ngoại vi. 1) Trong phòng sáng thông thường, dung hợp ngoại vi hoạt động mạnh hơn dung hợp trung tâm, gây ra song thị, nhưng trong phòng tối, khi loại bỏ tín hiệu dung hợp ngoại vi, dung hợp trung tâm hoạt động và song thị biến mất. Đây được coi là dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu của DFDS.
Việc điều trị DFDS nhằm mục tiêu giảm nhẹ triệu chứng, vì khó giải quyết triệt để nguyên nhân bệnh lý.
Phẫu thuật cắt bỏ bệnh lý nền (như u tuyến yên) là phương pháp điều trị triệt để.
Hiện tại không có lựa chọn điều trị hiệu quả.
Hiện tại không có lựa chọn điều trị hiệu quả cho chứng sợ hợp thị. Đây là tình trạng bệnh nhân không thể hợp thị mặc dù vị trí mắt bình thường, và là chẩn đoán loại trừ. Các yếu tố khởi phát được báo cáo bao gồm che mắt kéo dài, chấn thương đầu nặng, và hội chứng sau nhiễm virus.
Khi sự hạn chế thị trường thái dương (ví dụ do chèn ép giao thoa thị giác) làm mất sự tương ứng hai mắt của dải trung gian dọc (vertical median strip), tình trạng lác tiềm ẩn (phoria) hiện có trở nên rõ ràng. Trong trường hợp lác trong, nửa thị trường bị phân tách theo chiều ngang; trong lác ngoài, chúng chồng lên nhau; trong lác đứng, chúng tách rời theo chiều dọc.
Khi màng trước võng mạc hoặc màng tân mạch dưới võng mạc làm dịch chuyển vật lý hố trung tâm, sẽ xảy ra sự không tương ứng giữa thị giác trung tâm và thị giác ngoại vi (cạnh tranh trung tâm-ngoại vi). 1) Do lực dẫn của thị giác ngoại vi vượt quá thị giác trung tâm, vùng ngoại vi hợp nhất nhưng hố trung tâm vẫn bị lệch, gây ra song thị trung tâm dai dẳng.
Có hai cơ chế được cho là gây ra DFDS.
Bong võ dịch kính một phần gây kéo lên hoàng điểm, dẫn đến dày võng mạc, biến dạng, thay đổi dạng nang và lệch hoàng điểm. Màng trắng xơ trên hoàng điểm dễ gây triệu chứng hơn loại màng mỏng trong suốt. Đánh giá sự hiện diện và mức độ kéo trung tâm hoàng điểm bằng OCT rất quan trọng trong chẩn đoán.
Thiểu năng hội tụ: Tổn thương vỏ não, trung não miệng, củ trên não và tiểu não gây tổn thương trên nhân của đường điều tiết, dẫn đến liệt điều tiết và thứ phát gây thiểu năng hội tụ. Cũng có thể xảy ra do tổn thương lưng trung não.
Thiểu năng phân kỳ: Cơ chế thần kinh của phân kỳ chưa được hiểu rõ. Đã có báo cáo về mối liên quan với tổn thương chất xám quanh cống não, gần nhân thần kinh vận nhãn ngoài và hành não, nhưng nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân.
Aniseikonia (dị hình ảnh): Màng trước võng mạc gây nén các tế bào cảm thụ ánh sáng dẫn đến micropsia (thấy vật nhỏ hơn), và kéo giãn dẫn đến macropsia (thấy vật to hơn), tạo ra sự khác biệt về kích thước hình ảnh giữa hai mắt, gây khó khăn cho hợp thị.
Sợ hợp thị (fusion fear): Sự gián đoạn hợp thị trung tâm mắc phải dẫn đến tình trạng không thể hợp thị cũng như không thể ức chế hình ảnh. Mặc dù vị trí mắt bình thường, bệnh nhân vẫn nhận thức song thị ở mọi hướng nhìn.
Hatt và cộng sự (2019) đã báo cáo sự xuất hiện mới và biến mất của song thị loại cạnh tranh trung tâm-ngoại vi ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bóc màng trước võng mạc. 7) Mặc dù có trường hợp song thị cải thiện sau phẫu thuật, cũng có trường hợp song thị mới xuất hiện sau phẫu thuật. Khi thực hiện phẫu thuật bóc màng trước võng mạc, cần có sự đồng ý có hiểu biết đầy đủ của bệnh nhân về kết quả song thị.
Hatt và cộng sự (2019) đã đánh giá liệu pháp chỉnh lăng kính và liệu pháp làm mờ đối với DFDS. 4) Chỉnh lăng kính đơn thuần thường có hiệu quả tạm thời, nhưng liệu pháp làm mờ có thể hiệu quả trong một số trường hợp. Liệu pháp kết hợp bộ lọc Bangerter và lăng kính Fresnel cũng được báo cáo là có thể hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp đơn thuần. 6)
