ภาพซ้อนชนิดไม่มีอัมพาตของกล้ามเนื้อตา

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

ภาวะภาพซ้อนแบบไม่มีอัมพาตคือภาวะตาสองข้างเห็นภาพซ้อนโดยไม่มีอัมพาตหรือข้อจำกัดของกล้ามเนื้อตา ซึ่งมีสาเหตุหลักจากความผิดปกติของกระบวนการรวมภาพ
สาเหตุแบ่งออกเป็น 5 ประเภท: ปรากฏการณ์ครึ่งลานสายตาเลื่อน (hemifield slide phenomenon), กลุ่มอาการภาพซ้อนจากการดึงรั้งที่รอยบุ๋มจอตา (DFDS), ความผิดปกติของการรวมภาพเหนือนิวเคลียส (การเหล่เข้าไม่พอ/การเหล่ออกไม่พอ), ภาพขนาดไม่เท่ากัน (anisometropia), และความกลัวการรวมภาพ (fusion fear)
ผู้ป่วยเยื่อเหนือรอยบุ๋มจอตา (ERM) ร้อยละ 16–37 มีอาการภาพซ้อนสองตา ²⁾
การทดสอบเปิด/ปิดไฟ (light on/off test) มีประโยชน์ในการวินิจฉัย DFDS โดยทำในห้องมืดเพื่อกำจัดสัญญาณการรวมภาพรอบข้าง ¹⁾
การรักษาหลักคือการทำให้ภาพขุ่นมัว (fogging) หรือใช้ปริซึมแก้ไข ส่วนการผ่าตัดตาเหล่มักไม่ได้ผล
ปัจจุบันยังไม่มีทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับภาวะกลัวการรวมภาพ
เพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าตัดตาเหล่ที่ไม่จำเป็น สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจแนวคิดของภาวะภาพซ้อนที่ไม่เกิดจากอัมพาตอย่างถูกต้อง

1. ภาวะภาพซ้อนที่ไม่เกิดจากอัมพาตคืออะไร

ภาวะภาพซ้อนที่ไม่เกิดจากอัมพาต (Nonparetic Diplopia) คือภาวะภาพซ้อนสองตาที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อตาใดๆ การเคลื่อนไหวของตาเป็นปกติ แต่มีความผิดปกติของกระบวนการรวมภาพปกติเป็นสาเหตุหลัก

หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า ภาวะสายตาซ้อนแบบ central-peripheral rivalry (CPR), ภาวะสายตาซ้อนแบบจอตา, หรือกลุ่มอาการจอตาผิดตำแหน่ง

การรับรู้โรคนี้อย่างถูกต้องมีความสำคัญทางคลินิกอย่างมาก หากเข้าใจผิดว่าภาวะสายตาซ้อนแบบไม่เป็นอัมพาตเป็นแบบอัมพาต อาจนำไปสู่การผ่าตัดตาเหล่ที่ไม่จำเป็นและเป็นอันตราย

การจำแนกสาเหตุ

สาเหตุหลักของภาวะสายตาซ้อนแบบไม่เป็นอัมพาตแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

ปรากฏการณ์ภาพเลื่อนครึ่งลานสายตา

แนวคิด: ข้อจำกัดของลานสายตาด้านขมับ (เช่น จากการกดทับของออปติกไคแอสมา) ทำให้ตาเหล่แฝงปรากฏชัดขึ้น ส่งผลให้ครึ่งหนึ่งของลานสายตาเลื่อนในแนวราบ

สาเหตุ: ที่พบบ่อยคือการกดทับของออปติกไคแอสมาจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง

กลุ่มอาการภาพซ้อนจากการดึงรั้งรอยบุ๋มจอตา (DFDS)

แนวคิด: เกิดจากการเคลื่อนตัวของรอยบุ๋มจอตาเนื่องจากเยื่อเหนือจอตาหรือเยื่อเส้นเลือดใหม่ใต้จอตา มีลักษณะเด่นคือภาพซ้อนแบบต่อเนื่องในการมองเห็นส่วนกลาง ¹⁾

ระบาดวิทยา: ผู้ป่วยเยื่อเหนือจอตา 16–37% มีอาการภาพซ้อนสองตา ²⁾

ความผิดปกติของการรวมภาพเหนือนิวเคลียส

การทำงานร่วมกันของตาทั้งสองข้างไม่เพียงพอ: ภาพซ้อนเมื่อมองใกล้ เกี่ยวข้องกับความผิดปกติเหนือนิวเคลียสของวิถีการปรับโฟกัส

ภาวะเปิดไม่เต็มที่ (Divergence insufficiency) : การเห็นภาพซ้อนในแนวนอนเมื่อมองไกล ซึ่งจะเพิ่มขึ้นเมื่อระยะห่างมากขึ้น

ภาวะภาพขนาดต่างกัน (Aniseikonia) และความกลัวการรวมภาพ (Fusion phobia)

ภาวะภาพขนาดต่างกัน (Aniseikonia) : เกิดจากเยื่อเหนือจอประสาทตาทำให้เซลล์รับแสงถูกบีบอัดหรือยืดออก ส่งผลให้ขนาดภาพของตาทั้งสองข้างแตกต่างกัน

ความกลัวการรวมภาพ (Fusion phobia) : แม้ตำแหน่งตาจะปกติ แต่ผู้ป่วยจะรู้สึกเห็นภาพซ้อนในทุกทิศทางการมอง และมีอาการเจ็บปวดอย่างมาก

ระบาดวิทยา

เมื่ออายุมากขึ้น ความสำคัญของภาพซ้อนจากโรคจอประสาทตาจะเพิ่มขึ้น อุบัติการณ์ของเยื่อเหนือจอประสาทตาในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีอยู่ที่ประมาณ 2% แต่ในผู้ที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไปจะสูงถึง 12% ²⁾ ในผู้ป่วยโรคจอประสาทตา เช่น เยื่อเหนือจอประสาทตา การฟื้นตัวของภาพซ้อนเองตามธรรมชาตินั้นพบได้น้อย และมักเกิดภาพซ้อนภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์หลังจากเริ่มมีโรคจอประสาทตา

Q ภาพซ้อนชนิดไม่เกิดจากอัมพาตและภาพซ้อนชนิดเกิดจากอัมพาตแตกต่างกันอย่างไร?

ภาพซ้อนชนิดเกิดจากอัมพาตเกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อตา (เช่น เส้นประสาทพิการ รอยโรคที่จำกัดการเคลื่อนไหว) และมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวของลูกตา ส่วนภาพซ้อนชนิดไม่เกิดจากอัมพาตเกิดขึ้นแม้การทำงานของกล้ามเนื้อตาปกติ โดยมีสาเหตุหลักจากความผิดปกติของกระบวนการรวมภาพ การแยกโรคโดยอาศัยผลการตรวจด้วยการปิดตา การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา และการตรวจหาโรคพื้นเดิมเป็นสิ่งสำคัญ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน) : เมื่อลืมตาทั้งสองข้างจะเห็นภาพซ้อนเป็นสองภาพ เมื่อปิดตาข้างหนึ่งจะหายไป (ยกเว้นกรณีกลัวการรวมภาพ)
การเหลื่อมของลานสายตา : รู้สึกว่าลานสายตาแยกออกจากกันในแนวนอนหรือซ้อนทับกัน เป็นลักษณะเฉพาะของปรากฏการณ์ลานสายตาเลื่อนครึ่งซีก
ภาพซ้อนแบบคงที่ในจุดมองเห็นชัด (central vision) : ใน DFDS ผู้ป่วยจะรู้สึกเห็นภาพซ้อนในจุดมองเห็นชัด ในขณะที่บริเวณรอบข้างมองเห็นปกติ
ภาพซ้อนเมื่อมองใกล้ : ในภาวะ convergence insufficiency ภาพซ้อนจะเพิ่มขึ้นเมื่อมองใกล้
ภาพซ้อนแนวนอนเมื่อมองไกล : ในภาวะ divergence insufficiency ภาพซ้อนจะเพิ่มขึ้นเมื่อมองไกล
ภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia) : อาจพบได้ในผู้ป่วย DFDS หรือ epiretinal membrane
กลัวการมองเห็นภาพซ้อน : มองเห็นภาพซ้อนในทุกทิศทางการมอง และทำให้เกิดความทุกข์ทรมานอย่างมาก

ผลการตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

การทดสอบปิดตา : การตรวจพื้นฐานเพื่อแยกแยะว่าภาพซ้อนเป็นแบบร่วมมือหรือไม่ร่วมมือ ใน DFDS อาจพบตาเหล่ตรงหรือแนวเอียงเล็กน้อย ³⁾
การตรวจหาเยื่อเหนือจอประสาทตา : ตรวจหาเยื่อเหนือจอประสาทตาด้วยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตาและกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (ร่วมกับการกดตาขาว)
แผนภูมิ Amsler: มีประโยชน์ในการตรวจหาภาพบิดเบี้ยว สามารถวัดปริมาณได้ด้วย M-Charts
การตรวจจุดใกล้ของการรวมภาพ: ในภาวะรวมภาพไม่พอ จุดใกล้ของการรวมภาพจะถอยออกไป และพบแนวตาเบนออกเพิ่มขึ้นเมื่อมองใกล้
การตรวจการทำงานของการกางตา: ในภาวะแยกภาพไม่พอ จะพบแนวตาเบนเข้าเท่ากันในทุกทิศทางเมื่อมองไกล (ร่วมกัน) แต่การกางตายังคงปกติ ซึ่งเป็นจุดสำคัญในการแยกจากอัมพาตของเส้นประสาท abducens
การทดสอบ Awaya: ใช้ในการประเมินเชิงปริมาณของภาวะภาพขนาดต่างกัน (aniseikonia)

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการเกิดโรคตามสาเหตุ

ปรากฏการณ์ครึ่งลานสายตาเลื่อน (Hemifield slide phenomenon) : เกิดจากการจำกัดลานสายตาด้านขมับ (จากการกดทับ optic chiasm เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง) ร่วมกับการปรากฏชัดของตาเหล่แฝงที่มีอยู่เดิม เมื่อการมองเห็นสองตาบริเวณแนวกลางแนวตั้งสูญเสียไป ทำให้การรักษาการเรียงตัวของครึ่งลานสายตาทำได้ยาก
กลุ่มอาการภาพซ้อนจากการดึงรั้งรอยบุ๋มจอตา (Foveal traction diplopia syndrome, DFDS) : เยื่อเหนือจอตาหรือเยื่อเส้นเลือดใหม่ใต้จอตาทำให้รอยบุ๋มจอตาเคลื่อนที่ทางกายภาพ เกิดความไม่สอดคล้องระหว่างการรวมภาพที่รอยบุ๋มจอตาและการรวมภาพรอบนอก (การแข่งขันระหว่างศูนย์กลางและรอบนอก) ¹⁾ เยื่อเหนือจอตามีความชุกประมาณ 2% ในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี และสูงถึง 12% ในผู้ที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไป ²⁾
ภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ (Convergence insufficiency) : แรงคอนเวอร์เจนซ์ลดลงเนื่องจากความผิดปกติของนิวเคลียสเหนือกว่าของวิถีการปรับตา (accommodation pathway) สาเหตุอาจเกิดจากรอยโรคที่สมองส่วนกลางด้านหลัง (Parinaud syndrome), เลือดออกในทาลามัส, โรคพาร์กินสัน, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis) และมักพบโดยไม่ทราบสาเหตุ
ภาวะไดเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ (Divergence insufficiency) : กลไกทางประสาทยังไม่ชัดเจน อาจเกี่ยวข้องกับรอยโรคบริเวณเนื้อเทารอบท่อน้ำสมอง (periaqueductal gray) หรือใกล้กับนิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (abducens nucleus) พบมากในผู้สูงอายุ มักไม่รุนแรงและอาจหายได้เอง ต้องระวังการวินิจฉัยแยกจากอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้าง, รอยโรคที่กินเนื้อที่, และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง
ภาวะภาพขนาดต่างกัน (Aniseikonia) : เยื่อเหนือจอประสาทตา (epiretinal membrane) ทำให้เกิดการบีบอัดของเซลล์รับแสง (micropsia) หรือการยืดออก (macropsia) ส่งผลให้ขนาดภาพจากตาทั้งสองข้างแตกต่างกัน ทำให้การรวมภาพ (fusion) เป็นไปได้ยาก
ภาวะกลัวการรวมภาพ (Fusion phobia) : เป็นภาวะที่ไม่สามารถรวมภาพได้แม้ตาอยู่ในตำแหน่งปกติ สาเหตุอาจเกิดจากการขาดการรับรู้ทางประสาทสัมผัสเป็นเวลานาน, การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง, หรือกลุ่มอาการหลังติดเชื้อไวรัส แต่เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออกก่อน

ควรได้รับการติดตามอาการของเยื่อเหนือจอตาและโรคจอตาเป็นประจำ
เพื่อการตรวจพบเนื้องอกที่อาจส่งผลต่อออปติกไคแอสม เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง ตั้งแต่ระยะแรก หากรู้สึกถึงความผิดปกติของลานตา ควรไปพบจักษุแพทย์โดยเร็ว
หากมองเห็นภาพซ้อนเป็นสองภาพเฉพาะเมื่อมองด้วยสองตา แนะนำให้ไปพบจักษุแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ รวมถึงภาวะตาซ้อนชนิดไม่เป็นอัมพาต

Q หากมีเยื่อเหนือจอตา จะเกิดภาพซ้อนเสมอหรือไม่

ผู้ป่วยที่มีเยื่อเหนือจอตาส่วนใหญ่ไม่มีอาการภาพซ้อน มีรายงานว่าผู้ป่วยเยื่อเหนือจอตา 16–37% มีอาการภาพซ้อนสองตา ²⁾ แต่ไม่ใช่ทุกรายที่จะเกิดภาพซ้อน การเกิดภาพซ้อนขึ้นอยู่กับระดับความไม่สอดคล้องของการรวมภาพจากจุดศูนย์กลางและรอบนอก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการแยกภาวะซ้อนตาจากอัมพาตและภาวะซ้อนตาจากการจำกัดการเคลื่อนไหวออกจากกัน ควรวินิจฉัยแยกโรคจากโรคต่อไปนี้

อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ III, IV, VI: มีข้อจำกัดของการเคลื่อนไหวลูกตาที่ไม่สัมพันธ์กัน
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: การทดสอบแรงดึงเป็นบวก, พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตใน CT/MRI ของเบ้าตา
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง (Myasthenia gravis): มีการเปลี่ยนแปลงในแต่ละวัน, เหนื่อยง่าย, หนังตาตก
กลุ่มอาการตาตกในผู้สูงอายุ (Sagging Eye Syndrome / Heavy Eye Syndrome) : ความผิดปกติของตำแหน่งตาที่ได้มา พบมากในผู้สูงอายุ
อัมพาตของกล้ามเนื้อตาระหว่างนิวเคลียส (INO) : การจำกัดการหันตาเข้าด้านในร่วมกับอาตาแนวนอนของตาอีกข้าง
ตาเอียง (skew deviation) : รอยโรคในโพรงสมองส่วนหลังที่ทำให้ตาเอียงในแนวตั้ง

วิธีการตรวจ

วินิจฉัยโดยการตรวจหลักๆ ต่อไปนี้ร่วมกัน

การตรวจ	วัตถุประสงค์
Cover test	ประเมินการเบี่ยงเบนของตาและแยกแยะระหว่างตาเหล่ร่วมกับตาเหล่ไม่ร่วม
การทดสอบไลท์ออน/ออฟ	ยืนยัน DFDS
เครื่องตรวจการเชื่อมโยงแสง (OCT)	การประเมินเยื่อเหนือจอตาและการดึงรั้งของรอยบุ๋มจอตา
MRI	การแยกโรคอัมพาตเส้นประสาทสมองและรอยโรคที่เบียดเบียนเนื้อสมอง

การทดสอบ Cover Test: การตรวจพื้นฐานเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างตาเหล่แบบร่วม (ตาเหล่ในเด็ก, การเหล่เข้า/ออกไม่เพียงพอ) และตาเหล่แบบไม่ร่วม (อัมพาตเส้นประสาทสมอง, โรคที่จำกัดการเคลื่อนไหว) หากตำแหน่งตาปกติแต่มีภาพซ้อน แสดงถึงโรคจุดรับภาพหรือสายตาต่างกันมาก
การทดสอบ Light On/Off Test: เป็นการตรวจที่จำเพาะต่อโรค (pathognomonic) สำหรับการยืนยัน DFDS ¹⁾ ให้ผู้ป่วยจ้องมองเป้าสีดำบนพื้นขาวขนาดเล็กในห้องมืด เพื่อขจัดสิ่งชี้นำในการรวมภาพรอบนอก หากสามารถรวมภาพตรงกลางได้ถือว่าผลบวก จุดสำคัญคือต้องทำให้ห้องทั้งห้องมืด
การทดสอบ Optotype-frame: วิธีทดสอบแทนการทดสอบไลท์ออน/ออฟ โดยประเมินเป้าหมายที่แยกเดี่ยวและกรอบบนจอภาพแยกกัน เพื่อตรวจสอบการแข่งขันระหว่างจุดศูนย์กลางและรอบนอก ³⁾
OCT (การถ่ายภาพด้วยแสงคลื่นความถี่ต่ำ): การตรวจที่จำเป็นสำหรับการระบุเยื่อเหนือจอตาและการดึงรั้งของรอยบุ๋มจอตา
MRI: ใช้เพื่อแยกโรคเส้นประสาทสมองพิการ โรคที่กินเนื้อที่ (เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง) และโรคปลอกประสาทเสื่อม ในกรณีตาเหล่แบบแยกออก ควรทำ MRI เพื่อแยกโรคที่ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงและรอยโรคที่ฐานกะโหลกศีรษะ
แผนภูมิ Amsler และ M-Charts: การตรวจหาและประเมินปริมาณของภาพบิดเบี้ยว
การทดสอบ Awaya: การประเมินเชิงปริมาณของภาวะภาพขนาดต่างกัน (aniseikonia)
ซินอปโตฟอร์ (เครื่องวัดตาเหล่ขนาดใหญ่): ใช้สำหรับการวัดปริมาณความบกพร่องของการรวมภาพที่แม่นยำยิ่งขึ้น
แผนภูมิเฮสส์ การตรวจลานสายตาแบบจ้องตรึง ลานสายตาข้างเดียวสองตา (BSV field): ใช้บันทึกการเคลื่อนไหวของลูกตาและขอบเขตของภาพซ้อน ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

Q การทดสอบไลท์ออน/ออฟคือการทดสอบอะไร?

เป็นการตรวจที่ให้ผู้ป่วยจ้องมองเป้าหมายสีขาวบนพื้นดำขนาดเล็กในห้องมืด เพื่อขจัดสิ่งชี้นำการรวมภาพจากรอบนอก ¹⁾ ในห้องสว่างปกติ การรวมภาพจากรอบนอกจะทำงานมากกว่าการรวมภาพจากศูนย์กลาง ทำให้เกิดภาพซ้อน แต่เมื่ออยู่ในห้องมืดและขจัดสิ่งชี้นำการรวมภาพจากรอบนอก การรวมภาพจากศูนย์กลางจะทำงานและภาพซ้อนจะหายไป ซึ่งถือเป็นลักษณะเฉพาะทางพยาธิวิทยาของ DFDS

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษา DFDS

การรักษา DFDS มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการ เนื่องจากการแก้ไขสาเหตุพื้นฐานของพยาธิสภาพเป็นเรื่องยาก

การสังเกตอาการ: ในกรณีที่ไม่รุนแรง เป็นๆ หายๆ หรือผู้ป่วยไม่ต้องการรักษา ให้สังเกตอาการ
การทำให้ตาข้างหนึ่งมัว (Fogging): วิธีสร้างจุดบอดกลางตาโดยเจตนาในตาข้างเดียว เพื่อกำจัดการแข่งขันที่รอยบุ๋มจอตา เทป Scotch Satin ¹⁾ และฟิลเตอร์ Bangerter ⁵⁾ มีความทนทานค่อนข้างดี
การใช้ฟิลเตอร์ Bangerter ร่วมกับปริซึม Fresnel: อาจมีประสิทธิภาพในกรณีที่การรักษาเดี่ยวไม่ได้ผลเพียงพอ ⁶⁾
การแก้ไขด้วยปริซึม: มักให้ผลชั่วคราว แต่บางครั้งอาจได้ผลในผู้ป่วยบางราย ⁴⁾
คอนแทคเลนส์ชนิดบังแสง: อาจมีประสิทธิภาพในบางกรณี
การผ่าตัดลอกเยื่อเหนือจอตา (การผ่าตัดจอตาและน้ำวุ้นตา): ได้ผลดีในผู้ป่วยบางราย แต่อาจเกิดภาพซ้อนใหม่หลังผ่าตัดได้ ⁷⁾

การรักษาภาพเลื่อนครึ่งลานสายตา

การผ่าตัดเอาสาเหตุพื้นฐาน (เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง) ออกเป็นการรักษาที่แก้ที่ต้นเหตุ

การรักษาภาวะคอนเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ

การฝึกเพนซิลพุชอัพ (การฝึกจ้องดินสอเข้าใกล้) : อาจมีประสิทธิภาพ
ปริซึมเบสเอาท์ (ปริซึมฐานด้านใน) : จ่ายแว่นตาปริซึมสำหรับมองใกล้

การรักษาภาวะไดเวอร์เจนซ์ไม่เพียงพอ

มักจะหายได้เอง ดังนั้นจึงสังเกตอาการก่อน
ปริซึมฐานออกด้านนอก (Base-out prism) : ใช้เพื่อบรรเทาอาการ กำหนดแว่นตาปริซึมตามตำแหน่งสายตาระยะไกล
การผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอกทั้งสองข้าง : พิจารณาเมื่อมุมตาเหล่มีขนาดใหญ่และไม่ดีขึ้น

การรักษาอาการกลัวการรวมภาพ

ปัจจุบันยังไม่มีทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพ

การแก้ไขด้วยปริซึมหรือการผ่าตัดตาเหล่สำหรับ DFDS ไม่สามารถแก้ไขความผิดเพี้ยนของภาพบนจอตา หรือการแข่งขันระหว่างการจัดตำแหน่งส่วนกลางและส่วนรอบข้างได้ ดังนั้นจึงไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ⁴⁾
โดยทั่วไปการผ่าตัดตาเหล่สำหรับภาพซ้อนที่ไม่เกิดจากอัมพาตไม่ได้ผล และอาจก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่จำเป็นและเป็นอันตราย
การผ่าตัดเยื่อเหนือจอตาออกอาจได้ผลในผู้ป่วยบางราย แต่ก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาพซ้อนใหม่หลังการผ่าตัด ⁷⁾

Q มีวิธีการรักษาอาการกลัวการรวมภาพหรือไม่?

ในปัจจุบันยังไม่มีทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับอาการกลัวการรวมภาพ ภาวะนี้เป็นภาวะที่ไม่สามารถรวมภาพได้แม้ตาจะอยู่ในตำแหน่งปกติ และเป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคออก ปัจจัยกระตุ้นที่รายงาน ได้แก่ การปิดกั้นประสาทสัมผัสเป็นเวลานาน การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง และกลุ่มอาการหลังการติดเชื้อไวรัส

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกของปรากฏการณ์ภาพเลื่อนครึ่งลานสายตา

เมื่อการมองเห็นลานสายตาด้านขมับถูกจำกัด (เช่น จากการกดทับของออปติกไคแอซึม) ทำให้การจับคู่ของสองตาบริเวณแถบแนวตั้งกลาง (vertical median strip) สูญเสียไป ภาวะตาเหล่แฝง (phoria) ที่มีอยู่เดิมจะปรากฏชัดเจน ในกรณีตาเหล่เข้า ครึ่งลานสายตาจะแยกออกจากกันในแนวนอน ในกรณีตาเหล่ออก ครึ่งลานสายตาจะซ้อนทับกัน และในกรณีตาเหล่ขึ้น ครึ่งลานสายตาจะแยกออกจากกันในแนวตั้ง

กลไกของ DFDS

เมื่อเยื่อเหนือจอประสาทตาหรือเยื่อเส้นเลือดใหม่ใต้จอประสาทตาทำให้รอยบุ๋มจอประสาทตาเคลื่อนที่ทางกายภาพ จะเกิดความไม่สอดคล้องกันระหว่างการรวมภาพส่วนกลางและการรวมภาพส่วนรอบข้าง (การแข่งขันระหว่างศูนย์กลางและรอบนอก) ¹⁾ เนื่องจากแรงขับของการรวมภาพส่วนรอบข้างมีมากกว่าการรวมภาพส่วนกลาง ทำให้ส่วนรอบข้างรวมภาพได้ แต่รอยบุ๋มจอประสาทตายังคงเคลื่อนที่ ส่งผลให้เกิดภาพซ้อนที่ศูนย์กลางอย่างต่อเนื่อง

DFDS มีกลไกที่เป็นไปได้สองประการ

กลไกที่ภาพที่จอตาในรอยบุ๋มของตาทั้งสองข้างไม่สอดคล้องกันจนไม่สามารถรวมเป็นภาพเดียวได้ เนื่องจากภาวะภาพบิดเบี้ยว ภาพเล็ก ภาพใหญ่
กลไกที่การดึงรั้งของรอยบุ๋มจากเยื่อเหนือจอตาทำให้เกิดการแข่งขันระหว่างการจัดตำแหน่งของส่วนกลางและส่วนรอบข้าง

พยาธิสภาพของเยื่อเหนือจอตา

การหลุดลอกบางส่วนของคอร์เทกซ์น้ำวุ้นตาทำให้เกิดการดึงรั้งที่จอประสาทตา ส่งผลให้จอประสาทตาหนาผิดรูป เกิดการเปลี่ยนแปลงคล้ายถุงน้ำ และการเคลื่อนตัวของจอประสาทตา เยื่อเหนือจอประสาทตาชนิดเส้นใยสีขาวมักทำให้เกิดอาการมากกว่าชนิดบางใส การประเมินว่ามีการดึงรั้งที่รอยบุ๋มจอประสาทตาหรือไม่และมากน้อยเพียงใดด้วย OCT มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย

กลไกของภาวะตาสู้ไม่เข้าและตาเบนออกไม่พอ

ภาวะตาสู้ไม่เข้า: รอยโรคที่สมองส่วนซีรีบรัลคอร์เทกซ์, สมองส่วนกลางส่วนหน้า, ซุพีเรียร์คอลลิคูลัส, และสมองน้อยทำให้เกิดความเสียหายเหนือนิวเคลียสของวิถีการปรับตา ส่งผลให้เกิดอัมพาตของการปรับตา และเกิดภาวะตาสู้ไม่เข้าตามมา รอยโรคที่สมองส่วนกลางด้านหลังก็สามารถทำให้เกิดได้

ภาวะตาเบนออกไม่พอ: กลไกทางประสาทของการเบนออกยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ มีรายงานความเกี่ยวข้องกับรอยโรคที่บริเวณเพอริอควิดักทัลเกรย์, ใกล้กับนิวเคลียสเส้นประสาทแอบดูเซนส์, และเมดัลลาออบลองกาตา แต่ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ

กลไกของภาวะภาพขนาดต่างกันและความกลัวการรวมภาพ

ภาวะภาพขนาดต่างกัน (aniseikonia): การกดทับเซลล์รับแสงจากเยื่อเหนือจอประสาทตาทำให้เกิดภาพเล็ก (micropsia) ส่วนการยืดออกทำให้เกิดภาพใหญ่ (macropsia) ส่งผลให้ขนาดภาพจากสองตาแตกต่างกัน ทำให้การรวมภาพเป็นไปได้ยาก

ความกลัวการรวมภาพ (fusion fear): การหยุดชะงักของการรวมภาพส่วนกลางที่เกิดขึ้นภายหลัง ทำให้ไม่สามารถรวมหรือระงับภาพได้ แม้ตาจะอยู่ในตำแหน่งปกติ แต่ผู้ป่วยจะเห็นภาพซ้อนในทุกทิศทางการมอง

7. การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การผ่าตัดลอกเยื่อเหนือจอตาและผลลัพธ์ของการมองเห็นภาพซ้อน

Hatt และคณะ (2019) รายงานการเกิดใหม่และการหายไปของภาพซ้อนแบบแข่งขันส่วนกลางและส่วนรอบข้างในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเยื่อเหนือจอตา ⁷⁾ ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายมีอาการภาพซ้อนดีขึ้นหลังผ่าตัด แต่ก็มีผู้ป่วยบางรายที่เกิดภาพซ้อนใหม่หลังผ่าตัด การผ่าตัดเยื่อเหนือจอตาจำเป็นต้องให้ข้อมูลและขอความยินยอมอย่างเพียงพอแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลลัพธ์ของภาพซ้อน

การประเมินอย่างเป็นระบบของการรักษา DFDS

Hatt และคณะ (2019) ประเมินการแก้ไขด้วยปริซึมและการรักษาด้วยการทำให้ภาพมัว (fogging therapy) สำหรับ DFDS ⁴⁾ การแก้ไขด้วยปริซึมเพียงอย่างเดียวมักให้ผลชั่วคราว แต่การทำให้ภาพมัวอาจมีประสิทธิภาพในบางกรณี มีรายงานว่าการใช้ฟิลเตอร์ Bangerter ร่วมกับปริซึม Fresnel อาจมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่การรักษาเดี่ยวไม่เพียงพอ ⁶⁾

8. เอกสารอ้างอิง

De Pool ME, Campbell JP, Broome SO, Guyton DL. The dragged-fovea diplopia syndrome: Clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Ophthalmology. 2005;112:1455-1462.
Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Prevalence and associations of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients with epiretinal membrane. JAMA Ophthalmol. 2017;135:1303-1309.
Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Causes of diplopia in patients with epiretinal membranes. Am J Ophthalmol. 2017;179:39-45.
Hatt SR, Leske DA, Klaehn LD, et al. Treatment for central-peripheral rivalry-type diplopia (“dragged-fovea diplopia syndrome”). Am J Ophthalmol. 2019;208:41-46.
Silverberg M, Schuler E, Veronneau-Troutman S, et al. Nonsurgical management of binocular diplopia induced by macular pathology. Arch Ophthalmol. 1999;117:900-903.
Iacobucci IL, Furr BA, Archer SM. Management of binocular diplopia due to maculopathy with combined bangerter filter and fresnel prism. Am Orthopt J. 2009;59:93-97.
Hatt SR, Leske DA, Iezzi R Jr, Holmes JM. New onset vs resolution of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients undergoing epiretinal membrane peeling. JAMA Ophthalmol. 2019;137:293-297.