非麻痹性复视

一目了然的要点

1. 什么是非麻痹性复视？

非麻痹性复视是指并非由任何眼外肌功能障碍引起的双眼复视。眼球运动本身正常，本质是正常融合过程的障碍。

它也被称为中央-周边竞争型复视、黄斑复视或中心凹移位综合征。

正确认识本病具有重要的临床意义。将非麻痹性复视误诊为麻痹性复视，存在进行不必要且有害的斜视手术的风险。

病因分类

非麻痹性复视的主要病因分为以下五种类型。

半视野滑动现象

概念：因颞侧视野受限（如视交叉压迫）导致潜伏性斜视显现，视野的一半发生水平偏移的现象。

原因：典型代表为垂体腺瘤等引起的视交叉压迫。

中心凹牵拉复视综合征（DFTS）

概念：由黄斑前膜或视网膜下新生血管膜引起的中心凹位置偏移所致。特征为中心视力持续复视。¹⁾

流行病学：16%～37%的黄斑前膜患者出现双眼复视。²⁾

核上性融合异常

集合不足：近距离复视。涉及调节通路的核上性障碍。

分开不足：远距离水平复视。距离越远越明显。

屈光参差/融合恐惧

不等像（aniseikonia）：由于黄斑前膜导致光感受器受压或拉伸，引起双眼图像大小差异。

融合恐惧：尽管眼位正常，但在所有注视方向均自觉复视，并伴有显著痛苦。

流行病学

随着年龄增长，视网膜疾病引起的复视重要性增加。60岁以下人群黄斑前膜患病率约为2%，但70岁以上可达12%。²⁾ 黄斑前膜等黄斑疾病患者复视自然改善罕见，通常在黄斑疾病发病后数天至数周内出现复视。

Q 非麻痹性复视与麻痹性复视有何不同？

麻痹性复视由眼外肌功能障碍（如神经麻痹、限制性病变）引起，伴有眼球运动受限。非麻痹性复视发生在眼外肌功能正常的情况下，本质是融合过程障碍。根据遮盖试验结果、眼球运动检查及基础疾病检查进行鉴别诊断很重要。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

复视（重影）：双眼睁开时看到双重影像。遮盖一只眼后消失（融合恐惧除外）。
半视野错位：感觉视野水平方向分离或重叠。半视野滑动现象特有。
中心视野持续性复视：在DFDS中，中心视野出现复视，而周边视野正常。
近距离复视：辐辏不全时，看近处物体复视加重。
远距离水平复视：在开散不全时，看远处物体时复视加重。
视物变形症：DFDS或黄斑前膜患者可能自觉出现。
融合恐惧：在所有注视方向均感到复视，伴有显著痛苦。

临床所见（医生检查确认的所见）

遮盖试验：判断共同性还是非共同性的基本检查。DFDS可能表现为正位或小角度垂直偏斜。³⁾
确认黄斑前膜：通过散瞳眼底检查和裂隙灯显微镜（伴巩膜压迫）确认黄斑前膜。
阿姆斯勒方格表：用于检测视物变形。可通过M-Charts进行量化。
集合近点检查：集合不足时集合近点后退。近距时外隐斜增加。
外展功能检查：散开不足时远距各方向内隐斜相等（共同性），但外展保持正常。这是与外展神经麻痹的重要鉴别点。
Awaya试验：用于定量评估不等像。

3. 原因与风险因素

按病因分类的发病机制

半视野滑动现象：由颞侧视野限制（如垂体腺瘤压迫视交叉）和原有潜伏性斜视的显性化共同引起。垂直正中带的双眼对应丧失，导致难以维持半视野的并置。
中心凹牵引性复视综合征（DFDS）：视网膜前膜或视网膜下新生血管膜物理性移位中心凹，导致中心融合与周边融合不一致（中心-周边竞争）。¹⁾ 视网膜前膜在60岁以下人群中患病率约2%，70岁以上可达12%。²⁾
辐辏不足：调节通路的核上性障碍导致辐辏力下降。可能由中脑背侧病变（Parinaud综合征）、丘脑出血、帕金森病、多发性硬化等引起。也有许多原因不明的病例。
分开不足：神经机制尚不明确。可能与中脑导水管周围灰质或外展神经核附近的病变有关。多见于老年人，多为良性，有时可自然缓解。需注意与双侧外展神经麻痹、占位性病变、脱髓鞘疾病相鉴别。
不等像（aniseikonia）：视网膜前膜导致光感受器压缩（小视症）或伸展（大视症），使双眼像的大小产生差异，导致融合困难。
融合恐惧：眼位正常但无法融合的状态。长期感觉剥夺、重度头部外伤、病毒感染后综合征等可能为诱因，但属于排除性诊断。

Q 有黄斑前膜一定会出现复视吗？

大多数有黄斑前膜的患者不会出现复视。据报道，16%至37%的黄斑前膜患者出现双眼复视，²⁾ 但并非所有病例都会出现复视。复视的发生受中心及周边融合不一致程度的影响。

4. 诊断和检查方法

鉴别诊断

首先，排除麻痹性和限制性复视非常重要。需鉴别以下疾病。

第III、IV、VI脑神经麻痹：伴有非共同性眼球运动受限
甲状腺眼病：牵拉试验阳性，眼眶CT/MRI显示眼外肌肥大
重症肌无力：日间波动、易疲劳、眼睑下垂
下垂眼综合征/重眼综合征：老年人常见的后天性眼位异常
核间性眼肌麻痹（INO）：内转受限和对侧眼水平性眼震
斜偏位（skew deviation）：表现为垂直偏位的后颅窝病变

检查方法

通过结合以下主要检查进行诊断。

检查	目的
遮盖试验	评估眼位偏斜及共同性/非共同性斜视
开灯/关灯试验	确认DFDS
光学相干断层扫描（OCT）	评估视网膜前膜及中心凹牵引
MRI	排除脑神经麻痹和占位性病变

遮盖试验：鉴别共同性偏斜（如儿童斜视、集合不足、分开不足等）与非共同性偏斜（如脑神经麻痹、限制性疾病等）的基本检查。若眼位正常但存在影像不等，提示黄斑疾病或显著屈光参差。
亮灯/灭灯试验：该检查被认为是确诊DFDS的特异性检查。¹⁾ 在暗室中，患者注视一个小的白底黑字视标，去除周边融合线索。若中心融合可能，则为阳性。重要的是要使整个房间变暗。
视标框架试验：亮灯/灭灯试验的替代方法。通过分别评估显示器上的孤立视标和框架，评估中心与周边竞争。³⁾
OCT（光学相干断层扫描）：识别视网膜前膜和中心凹牵引的必要检查。
MRI：用于排除脑神经麻痹、占位性病变（如垂体腺瘤）和脱髓鞘疾病。在开散不全中，应进行MRI以排除引起颅内压增高或颅底病变的疾病。
阿姆斯勒表/M-Charts：检测和定量评估视物变形。
Awaya试验：定量评估不等像。
同视机（大型弱视镜）：用于更精确地量化融合缺陷。
Hess屏/注视野检查/双眼单视野（BSV野）：用于记录眼球运动和复视范围，辅助鉴别诊断。

Q 什么是亮灯/关灯试验？

该检查在暗室中进行，让患者注视一个小的白底黑字视标，以消除周边融合线索。¹⁾ 在正常明室中，周边融合强于中心融合，导致复视；而在暗室中，去除周边融合线索后，中心融合发挥作用，复视得以消除。这被认为是DFDS的特异性病征。

5. 标准治疗方法

DFDS的治疗

由于DFDS的病理根本解决困难，治疗以缓解症状为目标。

观察随访：对于轻症、间歇性发作或患者不愿治疗的情况，可进行观察随访。
雾视（单眼模糊）：通过在一只眼上制造人为的中心暗点，消除中心凹竞争的方法。Scotch Satin胶带¹⁾和Bangerter滤光片⁵⁾显示出较好的耐受性。
Bangerter滤光片+菲涅尔棱镜联合使用：在单一疗法效果不佳的病例中可能有效。⁶⁾
棱镜矫正：效果通常是暂时的，但少数患者可能有效。⁴⁾
遮蔽型隐形眼镜：在某些病例中可能有效。
视网膜前膜剥离术（玻璃体视网膜手术）：部分患者效果良好。但术后可能出现新的复视。⁷⁾

半视野滑动现象的治疗

根本治疗是手术切除基础疾病（如垂体肿瘤）。

集合不足的治疗

铅笔推进训练：可能有效。
基底向外棱镜：配戴近用棱镜眼镜。

散开不足的治疗

常可自然缓解，因此首先观察。
基底向外棱镜：用于缓解症状。配戴远用棱镜眼镜。
双侧外直肌缩短术：当斜视角较大且无法恢复时考虑。

融合恐惧的治疗

目前尚无有效的治疗选择。

Q 融合恐惧有治疗方法吗？

目前，融合恐惧尚无有效的治疗选择。融合恐惧是一种尽管眼位正常但无法融合的状态，属于排除性诊断。长期感觉剥夺、重度头部外伤、病毒感染后综合征等已被报道为诱因。

6. 病理生理学与详细发病机制

半视野滑动现象的机制

当颞侧视野受限（如视交叉压迫）导致垂直正中带的双眼对应丧失时，原有的潜伏斜视会显现。内斜位时半视野水平分离，外斜视时重叠，上斜视时垂直分离。

DFDS的机制

当视网膜前膜或视网膜下新生血管膜物理性地移位中心凹时，中心融合与周边融合之间会产生不一致（中心-周边冲突）。¹⁾ 由于周边融合的驱动力超过中心融合，周边区域融合而中心凹仍处于移位状态，导致持续性中心性复视。

DFDS有两种可能的机制。

由视物变形、小视症或大视症导致双眼中心凹像不一致而无法融合的机制。
由视网膜前膜牵拉中心凹导致中心-周边对齐冲突的机制。

视网膜前膜的病理

玻璃体皮质部分脱离导致对黄斑的牵引，引起视网膜增厚、扭曲、囊样改变和黄斑移位。白色纤维性黄斑前膜比薄透明型更容易出现症状。OCT评估中心凹牵引的有无和程度对诊断很重要。

辐辏不全和分开不全的机制

辐辏不全：大脑皮质、吻侧中脑、上丘、小脑的病变导致调节通路的核上性损伤，引起调节麻痹，继发性出现辐辏不全。中脑背侧病变也可引起。

分开不全：分开的神经机制尚未完全阐明。有报道与中脑导水管周围灰质、外展神经核附近、延髓的病变相关，但许多病例原因不明。

不等像和融合恐惧的机制

不等像：黄斑前膜压迫光感受器导致小视症，伸展导致大视症，双眼像的大小差异使融合困难。

融合恐惧：由于后天性中心融合中断，患者无法融合或抑制影像。尽管眼位正常，但在所有注视方向均感到复视。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

黄斑前膜剥离术与复视的转归

Hatt等人（2019）报告了接受黄斑前膜剥离术的患者中心-周边竞争型复视的新发和消失情况。⁷⁾ 虽然有些病例术后复视得到改善，但也观察到术后新发复视的病例。在进行黄斑前膜剥离术时，需要就复视的转归对患者进行充分的知情同意。

DFDS治疗的系统评价

Hatt等人（2019）评估了棱镜矫正和模糊疗法对DFDS的效果。⁴⁾ 单独使用棱镜矫正通常效果短暂，但模糊疗法在某些病例中有效。有报道称，在单一疗法效果不佳的病例中，联合使用Bangerter滤光片和Fresnel棱镜可能有效。⁶⁾

8. 参考文献

De Pool ME, Campbell JP, Broome SO, Guyton DL. The dragged-fovea diplopia syndrome: Clinical characteristics, diagnosis, and treatment. Ophthalmology. 2005;112:1455-1462.
Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Prevalence and associations of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients with epiretinal membrane. JAMA Ophthalmol. 2017;135:1303-1309.
Veverka KK, Hatt SR, Leske DA, et al. Causes of diplopia in patients with epiretinal membranes. Am J Ophthalmol. 2017;179:39-45.
Hatt SR, Leske DA, Klaehn LD, et al. Treatment for central-peripheral rivalry-type diplopia (“dragged-fovea diplopia syndrome”). Am J Ophthalmol. 2019;208:41-46.
Silverberg M, Schuler E, Veronneau-Troutman S, et al. Nonsurgical management of binocular diplopia induced by macular pathology. Arch Ophthalmol. 1999;117:900-903.
Iacobucci IL, Furr BA, Archer SM. Management of binocular diplopia due to maculopathy with combined bangerter filter and fresnel prism. Am Orthopt J. 2009;59:93-97.
Hatt SR, Leske DA, Iezzi R Jr, Holmes JM. New onset vs resolution of central-peripheral rivalry-type diplopia in patients undergoing epiretinal membrane peeling. JAMA Ophthalmol. 2019;137:293-297.