Hội chứng Parinaud (Hội chứng não giữa lưng)

Các điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng Parinaud (hội chứng não giữa lưng) là một hội chứng do tổn thương phần lưng của não giữa, đặc trưng bởi đồng tử mái và rối loạn vận động mắt theo chiều dọc.
Sáu thành phần là: ① đồng tử mái (phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết) ② liệt nhìn lên ③ liệt quy tụ ④ rung giật nhãn cầu co rút quy tụ ⑤ dấu hiệu Collier ⑥ lệch xiên.
Nguyên nhân chính bao gồm u tuyến tùng (ở người trẻ), não úng thủy, rối loạn mạch máu thân não và bệnh mất myelin.
Đồng tử giãn vừa phải, mất phản xạ ánh sáng nhưng phản xạ điều tiết còn (phân ly ánh sáng-điều tiết).
Nếu kèm tắc cống não, có phù gai thị, còn gọi là hội chứng cống não.
Cần phân biệt với đồng tử Argyll Robertson (co đồng tử + phân ly ánh sáng-điều tiết) và đồng tử Adie (giãn đồng tử một bên).
Điều trị dựa trên can thiệp bệnh nguyên phát (điều trị u, phẫu thuật shunt, v.v.), tiên lượng khác nhau tùy nguyên nhân.

1. Hội chứng Parinaud

Hội chứng Parinaud (Parinaud syndrome), còn gọi là hội chứng não giữa lưng (dorsal midbrain syndrome), là hội chứng do tổn thương phần lưng của não giữa. Các dấu hiệu chính là đồng tử mái (phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết) và rối loạn vận động mắt theo chiều dọc (đặc biệt rối loạn vận động liếc nhanh lên trên).

Đồng tử mái (Argyll Robertson) là một bất thường đồng tử xảy ra do tổn thương phần lưng của não giữa, làm gián đoạn đường phản xạ ánh sáng qua vùng trước mái (pretectal area) và mép sau (posterior commissure). U tuyến tùng là nguyên nhân nổi tiếng, nhưng thực tế chỉ chiếm một phần nhỏ các trường hợp.

Các thành phần của hội chứng này bao gồm sáu mục sau:

Đồng tử mái (phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết): mất phản xạ ánh sáng nhưng bảo tồn phản xạ điều tiết
Rối loạn vận nhãn theo chiều dọc: đặc biệt là suy giảm vận động nhãn cầu nhanh lên trên
Liệt quy tụ: suy giảm vận động quy tụ khi nhìn gần
Rung giật nhãn cầu co kéo quy tụ (vergence-retraction nystagmus): dấu hiệu đặc trưng khi cả hai mắt bị kéo lùi lại khi cố gắng nhìn lên trên
Dấu hiệu Collier: co rút mi mắt hai bên khi nhìn thẳng hoặc nhìn lên
Lệch trục xiên (skew deviation): lệch trục mắt theo chiều dọc

Trong một đánh giá kéo dài 25 năm trên 40 bệnh nhân người lớn, liệt nhìn thẳng đứng xảy ra ở tất cả các trường hợp, nhưng bộ ba kinh điển bao gồm rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ và phân ly phản xạ đồng tử với ánh sáng và điều tiết chỉ xuất hiện ở 65%, cho thấy không phải tất cả các thành phần đều nhất thiết xuất hiện cùng nhau¹.

Khi có tắc nghẽn cống não, có thể kèm phù gai thị, và được gọi là hội chứng cống não (sylvian aqueduct syndrome).

Q Hội chứng Parinaud và hội chứng cống não có phải là cùng một bệnh không?

Về cơ bản chỉ cùng một hội chứng, nhưng về mặt chặt chẽ đôi khi được phân biệt. Hội chứng cống não đề cập đến tình trạng kết hợp các dấu hiệu của hội chứng Parinaud với tăng áp lực nội sọ và phù gai thị do tắc cống não. Sự có hay không của phù gai thị là điểm phân biệt chính.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan chính mà bệnh nhân phàn nàn như sau:

Song thị dọc: Nhìn đôi theo chiều dọc do rối loạn vận động nhãn cầu khi nhìn lên
Sợ ánh sáng: Khó chịu ở nơi sáng do rối loạn phản xạ đồng tử
Thị lực dao động và khó làm việc gần: Khó điều tiết khi kèm liệt quy tụ hoặc rối loạn điều tiết
Đau đầu: Do tăng áp lực nội sọ do não úng thủy hoặc khối u

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dấu hiệu đồng tử

Mất phản xạ ánh sáng: Đường dẫn phản xạ ánh sáng bị gián đoạn do tổn thương vùng trước mái và mép sau
Bảo tồn phản xạ điều tiết: Các sợi phản xạ điều tiết đi qua mặt bụng hơn đường dẫn phản xạ ánh sáng nên ít bị tổn thương, gây ra hiện tượng phân ly phản xạ ánh sáng-điều tiết
Giãn đồng tử mức độ vừa: Đường kính đồng tử có thể bình thường lúc đầu, nhưng dần dần tiến triển thành giãn đồng tử mức độ vừa hai bên

Dấu hiệu vận nhãn

Liệt vận nhãn dọc: đặc biệt là suy giảm vận động mắt nhanh lên trên. Nhìn xuống thường được bảo tồn tương đối
Rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ: khi cố gắng nhìn lên, cả hai mắt co kéo và có các cử động giống rung giật nhãn cầu. Dấu hiệu này đặc trưng cho hội chứng Parinaud
Liệt hội tụ: suy giảm khả năng khép hai mắt (hội tụ) khi nhìn gần

Dấu hiệu mi mắt

Dấu hiệu Collier (co kéo mi): co kéo mi hai bên khi nhìn thẳng hoặc nhìn lên. Được cho là do mất ức chế cơ nâng mi gây ra bởi tổn thương mép sau

Các dấu hiệu khác

Lệch trục xiên (skew deviation): Lệch trục mắt theo chiều dọc. Một mắt lệch lên trên và mắt kia lệch xuống dưới
Phù gai thị: Xuất hiện khi có tăng áp lực nội sọ do tắc nghẽn cống não

Q Dấu hiệu rung giật nhãn cầu co rút hội tụ là gì?

Khi cố gắng nhìn lên trên, cơ trực ngoài co đồng thời khiến cả hai mắt tụt vào trong hốc mắt và có các cử động nhanh giống rung giật nhãn cầu. Hiện tượng này được cho là do sự kích hoạt bất thường của hệ thống hội tụ khi cố gắng nhìn lên. Đây là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Parinaud, và việc quan sát bằng đèn khe hoặc máy đo rung giật nhãn cầu video rất hữu ích trong chẩn đoán.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của hội chứng Parinaud rất đa dạng. Bất kỳ tổn thương nào chèn ép hoặc trực tiếp làm tổn thương mép sau, vùng trước mái hoặc lưng não giữa đều có thể là nguyên nhân.

Các bệnh nguyên nhân chính

U tuyến tùng: Thường gặp ở người trẻ, là nguyên nhân nổi tiếng nhất của hội chứng Parinaud. U tế bào mầm (germinoma) là loại mô học thường gặp nhất, xảy ra ở nam giới quanh tuổi dậy thì²
Não úng thủy: Hội chứng xuất hiện do chèn ép mép sau. Não úng thủy tắc nghẽn ở trẻ em là ví dụ điển hình
Rối loạn mạch máu thân não: Nhồi máu hoặc xuất huyết ở lưng não giữa. Thường gặp ở người cao tuổi
Bệnh mất myelin: Các tổn thương mất myelin như đa xơ cứng (MS) xảy ra ở lưng não giữa

Tần suất nguyên nhân

Trong các nghiên cứu ở người lớn, tổn thương não giữa (xuất huyết 30%, nhồi máu 20%, u 15%) là phổ biến nhất, và u tuyến tùng chiếm khoảng 30% trường hợp ¹. Ở trẻ em, u tuyến tùng là nguyên nhân chính ³. Cần thiết phải tìm nguyên nhân bằng chẩn đoán hình ảnh.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng có thể thực hiện dựa trên sự kết hợp các dấu hiệu sau.

Đồng tử Parinaud (mất phản xạ ánh sáng, bảo tồn phản xạ điều tiết)
Liệt vận nhãn dọc (đặc biệt hạn chế nhìn lên)
Rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ và liệt hội tụ
Dấu hiệu Collier (co rút mi mắt hai bên)

Bệnh có thể biểu hiện chỉ với một vài thành phần, và hội chứng này cần được nghi ngờ ngay cả khi không có đủ sáu yếu tố điển hình.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt các bệnh có biểu hiện phân ly phản xạ ánh sáng - nhìn gần (light-near dissociation).

Đồng tử mái (hội chứng Parinaud)

Tổn thương: Lưng não giữa (vùng trước mái và mép sau)

Đường kính đồng tử: Giãn vừa (hai bên)

Tính bên: Hai bên

Dấu hiệu kèm theo: Liệt nhìn thẳng đứng, rung giật nhãn cầu hội tụ-co rút, dấu hiệu Collier

Đồng tử Argyll Robertson

Tổn thương: Vùng trước mái não giữa (giang mai thần kinh)

Đường kính đồng tử: Co đồng tử nặng hai bên

Tính bên: Hai bên

Dấu hiệu kèm theo: Co đồng tử, đồng tử không đều, tiền sử nhiễm giang mai

Đồng tử Adie (đồng tử trương lực)

Tổn thương: Hạch mi (ngoại vi)

Đường kính đồng tử: Giãn vừa

Tính bên: Thường một bên (khoảng 80%)

Dấu hiệu kèm: Co đồng tử trương lực và mất phản xạ gân (hội chứng Holmes-Adie)

Phân ly ánh sáng-nhìn gần không kèm co đồng tử được gọi là đồng tử giả Argyll Robertson, biểu hiện giống đồng tử mái não. Trong giang mai thần kinh, co đồng tử luôn đi kèm, đó là điểm phân biệt.

Các xét nghiệm cần thiết

MRI và CT sọ não: để xác nhận u tuyến tùng, não úng thủy hoặc tổn thương thân não. MRI có tiêm thuốc cản quang và khuếch tán hữu ích cho khảo sát u. Dấu hiệu tín hiệu cao bất thường nội tại ở não giữa (bất thường tín hiệu nội tại thân não, IMSA) trên chuỗi xung T2/FLAIR là dấu hiệu nhạy cho sự hiện diện của hội chứng Parinaud trong tổn thương tuyến tùng⁴⁵
Đánh giá vận nhãn: định lượng hạn chế nhìn lên. Ghi nhận rung giật nhãn cầu hội tụ-co rút bằng máy đo rung giật nhãn cầu video
Kiểm tra thị lực và thị trường: đánh giá chèn ép dây thần kinh thị giác
Dấu ấn ung thư: nếu nghi ngờ u tuyến tùng, đo AFP, β-HCG và PLAP trong huyết thanh và dịch não tủy

Q Sự khác biệt với đồng tử Argyll Robertson là gì?

Sự khác biệt lớn nhất là đường kính đồng tử. Ở đồng tử Argyll Robertson, đặc điểm là đồng tử nhỏ hai bên với co đồng tử cực độ ngay cả trong bóng tối, liên quan chặt chẽ đến giang mai thần kinh. Ở đồng tử mái (hội chứng Parinaud), có giãn đồng tử vừa phải, và các dấu hiệu kèm theo như liệt nhìn thẳng đứng, rung giật nhãn cầu co kéo hội tụ và dấu hiệu Collier là manh mối chẩn đoán phân biệt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị hội chứng Parinaud là điều trị bệnh nguyên phát. Điều trị nhãn khoa cho hội chứng này chỉ là điều trị triệu chứng, và loại bỏ nguyên nhân sẽ mang lại cải thiện căn bản.

Chiến lược điều trị theo nguyên nhân

U tuyến tùng

Xạ trị, hóa trị hoặc phẫu thuật cắt bỏ được lựa chọn dựa trên loại mô học.
U tế bào mầm rất nhạy cảm với bức xạ, và xạ trị có hiệu quả
Cần phối hợp đa chuyên khoa với phẫu thuật thần kinh và ung thư

Não úng thủy

Shunt não thất-ổ bụng (V-P shunt): phẫu thuật phổ biến nhất
Mở thông não thất ba qua nội soi (ETV): chỉ định cho não úng thủy tắc nghẽn
Các triệu chứng của hội chứng Parinaud thường cải thiện sau phẫu thuật shunt

Rối loạn mạch máu thân não

Quản lý giai đoạn cấp tại khoa thần kinh
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và kiểm soát yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu)
Với tổn thương mạch máu, có thể hy vọng phục hồi tự nhiên ở một mức độ nhất định

Tổn thương hủy myelin (ví dụ: đa xơ cứng)

Điều trị cấp bằng liệu pháp steroid xung (methylprednisolone)
Quản lý dài hạn bằng thuốc điều chỉnh bệnh (DMT) dưới khoa thần kinh

Điều trị triệu chứng

Đối với song thị dọc, có thể xem xét kê kính lăng kính như một liệu pháp triệu chứng tạm thời. Điều này có thể hữu ích để duy trì chất lượng cuộc sống cho đến khi điều trị bệnh nền có hiệu quả. Trong các nghiên cứu trên người lớn, khoảng 88% trường hợp có thể được quản lý bảo tồn (theo dõi, che mắt, lăng kính), và phẫu thuật lác cho song thị kháng trị đã cải thiện triệu chứng ở 80% trường hợp¹.

Q Có phương pháp điều trị nhãn khoa nào cho chính hội chứng Parinaud không?

Không có phương pháp điều trị triệt căn trong nhãn khoa. Về cơ bản, mục tiêu là cải thiện thông qua điều trị bệnh nguyên phát. Nếu song thị dọc ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, kính lăng kính có thể được chọn làm liệu pháp điều trị triệu chứng. Nhãn khoa đảm nhận chẩn đoán, theo dõi và điều trị triệu chứng, trong khi điều trị nguyên nhân được thực hiện phối hợp với các chuyên khoa khác.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Mỗi dấu hiệu cấu thành của hội chứng Parinaud được giải thích bởi tổn thương giải phẫu thần kinh ở vùng lưng não giữa, tập trung vào mép sau và vùng trước mái.

Giải phẫu mép sau và vùng trước mái

Vùng trước mái nằm ở phía trước và phía lưng của cống não, và mép sau là mép chất trắng nối tiếp về phía đuôi. U tuyến tùng hoặc giãn não thất ba sau do não úng thủy chèn ép và làm tổn thương vùng này, gây ra hội chứng Parinaud.

Cơ chế giải phẫu thần kinh của sự phân ly phản xạ đồng tử với ánh sáng và nhìn gần

Đường hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi theo: thần kinh thị giác → giao thoa thị giác → dải thị giác → vùng trước mái → mép sau → nhân Edinger-Westphal đối bên → thần kinh vận nhãn → hạch mi → cơ thắt đồng tử.

Mặt khác, các sợi trên nhân chi phối phản xạ điều tiết (co đồng tử do quy tụ) chạy ở phía bụng (trước) hơn so với đường phản xạ ánh sáng. Do đó, khi vùng trước mái hoặc mép sau bị tổn thương, đường phản xạ ánh sáng bị gián đoạn nhưng đường phản xạ điều tiết vẫn được bảo tồn. Đây là cơ sở giải phẫu của sự phân ly ánh sáng-điều tiết ².

Cơ chế bệnh sinh của từng dấu hiệu cấu thành

Dấu hiệu	Cơ chế giải phẫu thần kinh
Liệt nhìn lên trên	Tổn thương mép sau → chặn đường dẫn đến nhân kẽ rostral của bó dọc giữa (riMLF)
Rung giật hội tụ-co rút	Kích hoạt bất thường hệ thống hội tụ (cơ trực ngoài) khi cố gắng nhìn lên
Dấu hiệu Collier	Mất ức chế cơ nâng mi do tổn thương mép sau
Lệch trục xiên	Rối loạn không đối xứng đường phản xạ tiền đình-mắt
Mất phản xạ ánh sáng	Tắc nghẽn đường dẫn truyền hướng tâm của phản xạ ánh sáng tại vùng trước mái và mép sau

Các yếu tố liên quan đến tiên lượng

Tiên lượng thay đổi đáng kể tùy thuộc vào bệnh nguyên nhân.

Liên quan đến não úng thủy: Cải thiện áp lực nội sọ bằng phẫu thuật shunt hoặc ETV có thể giải phóng chèn ép lên vùng trước mái và phục hồi triệu chứng.
Tổn thương mạch máu thân não: Có thể mong đợi một số phục hồi tự nhiên. Kích thước và vị trí tổn thương ảnh hưởng đến tiên lượng.
U tuyến tùng: Phụ thuộc vào hiệu quả điều trị (thu nhỏ hoặc biến mất khối u). U tế bào mầm nhạy cảm với xạ trị và thường có tiên lượng tốt.
Bệnh mất myelin: Diễn biến khác nhau tùy thuộc vào đáp ứng với điều trị steroid.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Mở rộng chỉ định của Phẫu thuật nội soi mở thông não thất ba (ETV)

Đối với hội chứng Parinaud liên quan đến não úng thủy, hiệu quả của ETV như một phương pháp thay thế cho shunt V-P đang được chú ý. ETV ưu việt hơn vì tránh được các biến chứng liên quan đến shunt (nhiễm trùng, rối loạn chức năng), và chỉ định của nó đang được mở rộng trong não úng thủy tắc nghẽn. Vẫn cần tích lũy thêm bằng chứng về mức độ mà việc giải phóng não úng thủy sớm góp phần cải thiện chức năng thị giác trong hội chứng Parinaud.

Điều trị đa mô thức cho u tuyến tùng

Đối với u tế bào mầm tuyến tùng, điều trị đa mô thức kết hợp xạ trị và hóa trị (như carboplatin, etoposide) đang dần trở thành tiêu chuẩn. Việc tối ưu hóa chỉ định xạ trị toàn bộ não-tủy sống và cường độ hóa trị đang được nghiên cứu liên tục.

Cải thiện chức năng thị giác thông qua can thiệp sớm

Trong hội chứng Parinaud liên quan đến não úng thủy, việc giải phóng áp lực nội sọ sớm được cho là làm giảm nhanh chóng sự chèn ép lên vùng trước mái, có thể góp phần cải thiện chức năng thị giác và vận động mắt. Các phương pháp theo dõi định lượng diễn tiến của liệt nhìn lên trên cũng đang được phát triển.

8. Tài liệu tham khảo

Shields M, Sinkar S, Chan W, Crompton J. Parinaud syndrome: a 25-year (1991-2016) review of 40 consecutive adult cases. Acta Ophthalmol. 2017;95(8):e792-e793. PMID: 27778456. doi:10.1111/aos.13283 ↩ ↩² ↩³
Ortiz JF, Eissa-Garcés A, Ruxmohan S, et al. Understanding Parinaud’s Syndrome. Brain Sci. 2021;11(11):1469. PMID: 34827468. PMC: PMC8615667. doi:10.3390/brainsci11111469 ↩ ↩²
Hoehn ME, Calderwood J, O’Donnell T, Armstrong GT, Gajjar A. Children with dorsal midbrain syndrome as a result of pineal tumors. J AAPOS. 2017;21(1):34-38. PMID: 28069468. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.024 ↩ ↩²
Vuppala AA, Hura N, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. MRI findings in Parinaud’s syndrome: a closer look at pineal masses. Neuroradiology. 2019;61(5):507-514. PMID: 30684115. doi:10.1007/s00234-019-02166-4 ↩
Hura N, Vuppala AD, Sahraian S, Beheshtian E, Miller NR, Yousem DM. Magnetic resonance imaging findings in Parinaud’s syndrome: comparing pineal mass findings to other etiologies. Clin Imaging. 2019;58:124-130. PMID: 31377440. doi:10.1016/j.clinimag.2019.07.010 ↩