Hội chứng mắt sụp

Điểm chính trong nháy mắt

1. Hội chứng sụp mí mắt là gì?

Hội chứng mắt chùng (sagging eye syndrome: SES) là một dạng lác mắc phải xảy ra do thoái hóa mô liên kết giữa các ròng rọc cơ ngoại nhãn (đặc biệt là dải LR-SR) liên quan đến lão hóa, khiến ròng rọc cơ thẳng ngoài (LR) bị lệch xuống dưới (chùng). Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2009 bởi Rutar và Demer.

Đặc trưng bởi sự kết hợp của lác ngang (lác trong) và lác đứng, kèm theo sụp mi cân cơ hai bên và hõm mi trên sâu hơn. Khác biệt về bệnh sinh với hội chứng mắt nặng (HES) biểu hiện lác trong và lác dưới liên quan đến cận thị trục cao, và được phân biệt rõ ràng.

Hội chứng mắt sụp (song thị dưới) là nguyên nhân phổ biến gây song thị mắc phải. Trong nghiên cứu của Goseki và cộng sự, khoảng 31% trong số 945 người (chủ yếu 60–80 tuổi) phàn nàn về song thị mắc hội chứng này, và khoảng 60% là nữ giới. Tỷ lệ này chỉ là 4,7% ở người dưới 50 tuổi, nhưng lên tới 60,9% ở người trên 90 tuổi. Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi 60–80, phổ biến hơn ở nữ giới (54%) và mắt cận thị¹⁾. Nhiều trường hợp trước đây được cho là liệt dây thần kinh ròng rọc vô căn hoặc liệt phân kỳ nay được cho là thuộc khái niệm bệnh này.

Q Sự khác biệt giữa hội chứng mắt sụp (下垂眼症候群) và hội chứng mắt nặng (Heavy Eye Syndrome) là gì?

Hội chứng mắt sụp do thoái hóa mô liên kết giữa các ròng rọc liên quan đến tuổi tác, biểu hiện lác trong góc nhỏ hoặc lác đứng. Trong khi đó, hội chứng mắt nặng liên quan đến cận thị trục cao (thường -8D trở lên, chiều dài trục 27 mm trở lên) và biểu hiện lác trong góc lớn và lác xuống, với hạn chế vận nhãn rõ rệt.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Khởi phát điển hình là song thị chậm hoặc bán cấp ở người cao tuổi¹⁾.

Song thị hai mắt khi nhìn xa: Ban đầu nhận thấy không liên tục ở khoảng cách xa như khi lái xe hoặc xem phim. Trong vài tháng, chuyển thành liên tục, cũng nhận thấy khi xem tivi.
Không có song thị khi nhìn gần: Nhiều bệnh nhân cho biết không có song thị khi nhìn gần vì khả năng dung hợp được duy trì.
Song thị dọc và xoay góc nhỏ: Ngoài lác trong, có thể có lệch dọc hoặc xoay.

Khám thần kinh bình thường, không có liệt dây thần kinh sọ. Có thể có tiền sử phẫu thuật mí mắt, căng da mặt hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Đặc điểm bên ngoài

Các thay đổi liên quan đến lão hóa khuôn mặt sau đây ở phần phụ của mắt: lõm mí trên và phồng mí dưới.

Lõm rãnh mi trên (superior sulcus deepening): gặp ở 64% trường hợp¹⁾
Sụp mi cân cơ (aponeurotic blepharoptosis): kết hợp ở 29% trường hợp¹⁾
Nếp mí cao: nếp mí ở vị trí cao hơn bình thường
Mi dưới chùng (floppy lower lids)

Kiểm tra chức năng cảm giác vận động

Hội chứng mắt sụp được chia thành hai loại: lác trong khi nhìn xa do tuổi tác (ARDE) và lác xoay dọc (CVS), với các biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Lác Mắt Trong Khi Nhìn Xa Do Tuổi Tác

Lác trong không đồng hành: Nặng hơn khi nhìn xa và nhìn sang bên, khi nhìn gần thì mắt thẳng hoặc chỉ lác ẩn nhỏ.

Không có lác đứng: Chỉ lác ngang, không kèm thành phần đứng.

Vận động mắt ngang bình thường: Biên độ vận động mắt ngang và tốc độ giật mắt bình thường.

Lác Đứng Xoay

Lác dưới + xoay ngoài: Có lác dưới (hypotropia) và xoay ngoài (excyclotorsion) ở mắt bên dưới.

Lác đồng thị dọc không tương ứng: Có thể không thấy lác ngang.

Hạn chế nhìn lên: Có thể xảy ra hạn chế vận nhãn lên trên.

Lác trong nhìn xa do tuổi + lác dọc xoay

Thể phối hợp: Ngoài lác trong không tương ứng, có kèm lác dưới nhẹ một bên.

Lệch xoay: Gặp ở 65% bệnh nhân hội chứng mắt sụp.

Q Tại sao không có song thị khi nhìn gần?

Độ lệch trong hội chứng sụp mi thường nhỏ, dưới 10 điốp lăng kính (PD). Vì khả năng dung hợp (khả năng kết hợp hình ảnh từ hai mắt thành một) được duy trì đầy đủ khi nhìn gần, độ lệch nhỏ có thể được bù trừ mà không nhận thấy song thị.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân cơ bản của hội chứng sụp mi là sự thoái hóa của mô liên kết nối các ròng rọc cơ ngoài nhãn cầu (đặc biệt là dải LR-SR) liên quan đến lão hóa. Cơ chế bệnh sinh chi tiết được mô tả trong phần «Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết».

Các yếu tố nguy cơ chính như sau:

Lão hóa: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Tăng sau 50 tuổi, và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.
Giới tính nữ: Phổ biến hơn ở nữ giới (54-60%).
Cận thị: Thường gặp ở mắt cận thị ¹⁾
Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Khả năng là yếu tố nguy cơ đã được chỉ ra ¹⁾
Chủng tộc: Có xu hướng phổ biến hơn ở phụ nữ da trắng
Tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ: Tiền sử phẫu thuật mí mắt hoặc căng da mặt được ghi nhận trong một số trường hợp

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Sự kết hợp giữa kiểu lệch trong các xét nghiệm chức năng cảm giác vận động (lác trong khi nhìn xa lớn hơn khi nhìn gần) và các thay đổi liên quan đến tuổi ở phần phụ nhãn cầu (sụp mi, hõm mi trên sâu hơn) là những manh mối chẩn đoán. Kiểu lệch trong hội chứng mắt sụp không phù hợp với kiểu liệt dây thần kinh sọ não hoặc lác trên luân phiên. Vận động nhảy mắt ngang và phạm vi vận động mắt ngang bình thường cũng là những điểm phân biệt quan trọng.

Xét nghiệm MRI

Sử dụng MRI hữu ích để xác nhận chẩn đoán nhưng không bắt buộc. MRI sọ não cho thấy cơ thẳng ngoài lệch xuống dưới và nghiêng ra ngoài, cùng với đứt hoặc giãn và mỏng dải LR-SR.

Trường hợp nhẹ: Dải LR-SR cong hình vòng cung lên trên và ra ngoài (bowing)
Trường hợp nặng: Kết thúc đột ngột của dải mô còn sót ở vùng trên ngoài hốc mắt (dấu hiệu đứt)
Tần suất đứt dây chằng: Gặp ở 64% mắt lác trong do tuổi già và 91% mắt lác xoay thẳng đứng
Lệch ròng rọc: Cả bốn ròng rọc cơ thẳng đều lệch đáng kể so với trung tâm hốc mắt. Lệch ngoài của ròng rọc cơ thẳng dưới và nghiêng chéo của ròng rọc cơ thẳng ngoài cũng được xác nhận
Kéo dài cơ ngoài nhãn cầu: Chiều dài cơ ngoài nhãn cầu ngang dài hơn khoảng 40% (14 mm) so với nhóm đối chứng

Patel và cộng sự trong một nghiên cứu hình ảnh trên 100 người không bị lác cho thấy dải LR-SR có thể nhìn thấy ở 95% mắt trên lát cắt vành T1 không ức chế mỡ và 68% trên lát cắt vành STIR. Dải không liên tục được tìm thấy ở 5% và lệch trên ngoài ở 24%, được coi là bằng chứng thoái hóa mô liên kết do lão hóa bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Vì bệnh nhân hội chứng sụp mi nằm trong độ tuổi có yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc khối u, cần chẩn đoán phân biệt cẩn thận¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt	Khác biệt chính với hội chứng sụp mi
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI)	Hạn chế dạng, rung giật nhãn cầu khi dạng
Liệt dây thần kinh ròng rọc (dây thần kinh sọ số IV)	Giảm chức năng cơ chéo trên, nghiệm pháp Bielschowsky dương tính
Bệnh mắt do tuyến giáp	Xét nghiệm kéo cưỡng bức dương tính, phì đại cơ mắt
Nhược cơ	Triệu chứng dao động trong ngày, xét nghiệm mệt mỏi dương tính
Lác tiềm tàng mất bù	Tiền sử lác từ nhỏ
Hội chứng mắt nặng	Cận thị nặng (≥ -8D), lệch góc lớn

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi

Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng mắt sụp đều có khả năng dung hợp tốt và không bị song thị khi nhìn gần. Nếu độ lệch nhỏ và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, có thể theo dõi mà không cần can thiệp.

Chỉnh lăng kính

Vì độ lệch trong hội chứng mắt sụp thường dưới 10 PD, nên điều chỉnh bằng lăng kính có hiệu quả. Được kiểm soát tốt bằng lăng kính hoặc phẫu thuật lác ¹⁾.

Lăng kính màng Fresnel: Dùng để điều chỉnh tạm thời. Hữu ích khi lượng lệch thay đổi
Lăng kính gắn trong (ground-in prism): Gắn vĩnh viễn vào kính mắt khi độ lệch ổn định

Do khả năng hợp thị gần mạnh, ưu điểm là cải thiện song thị xa mà không gây song thị gần. Phẫu thuật được đề xuất cho bệnh nhân không đeo kính và không muốn đeo kính trong tương lai.

Phẫu thuật

Bệnh nhân không đáp ứng với lăng kính hoặc không muốn dùng lăng kính là chỉ định.

Phẫu thuật cho lác trong khi nhìn xa liên quan đến tuổi (ARDE)

Rút ngắn cơ trực ngoài: Thacker và cộng sự (2005) báo cáo kết quả dài hạn của 29 bệnh nhân được phẫu thuật rút ngắn cơ trực ngoài điều trị lác trong do thiểu năng phân kỳ, tất cả đều có kết quả hài lòng, nhưng tỷ lệ tái phát khoảng 7% trong thời gian theo dõi trung bình 39 tháng. Stager và cộng sự (2013) báo cáo 57 trường hợp lác trong khi nhìn xa 5-30Δ được rút ngắn cơ trực ngoài một mắt, 96,5% không cần phẫu thuật bổ sung.
Lùi cơ trực trong: Bothun và Archer báo cáo 8 trường hợp lác trong khi nhìn xa 12-35Δ được lùi cơ trực trong hai mắt, 5 trường hợp có kết quả tốt. Chaudhuri và Demer báo cáo 24 trường hợp và kết luận rằng lùi cơ trực trong hiệu quả tương đương rút ngắn cơ trực ngoài. Mục tiêu phẫu thuật được đề xuất là “gấp đôi góc lác trong khi nhìn xa”.

Phẫu thuật cho lác xoay dọc (CVS)

Cắt gân và gấp nếp chọn lọc: Chang và cộng sự báo cáo kết quả tốt ở 9 trường hợp lác dọc không tương hợp với xoay khi nhìn ngang. Hiệu quả chỉnh xoay thấp hơn ở lác hạn chế hoặc trường hợp có tiền sử phẫu thuật.
Cắt gân cơ trực dọc từng bước (GVRT): Được báo cáo bởi Chaudhuri và Demer (2015). Thực hiện dưới gây tê tại chỗ, bệnh nhân ngồi trong khi phẫu thuật, đo lại độ lệch xa-gần trong khi điều chỉnh dần độ rộng cắt gân (tối đa 90%). Cho phép chỉnh chính xác lác dọc lên đến 10Δ.

Trong một đánh giá năm 2020, phẫu thuật lác được thực hiện ở 50% các trường hợp hội chứng mắt sụp. Độ lác trong trung bình khi nhìn xa trước phẫu thuật là 6,9 ± 0,7Δ, cải thiện thành 0,3 ± 0,3Δ sau phẫu thuật, và độ lệch dọc trung bình giảm từ 3,0 ± 0,3Δ xuống 0,7 ± 0,2Δ.

Q Có khả năng tái phát sau phẫu thuật không?

Vì hội chứng mắt sụp là bệnh thoái hóa, sự thoái hóa của mô liên kết có thể tiến triển thêm sau phẫu thuật, dẫn đến khả năng tái phát lác (tối đa 20%). Điều quan trọng là được giải thích về khả năng này trước phẫu thuật.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Giải phẫu Hệ thống Ròng rọc

Các cơ ngoại nhãn được nâng đỡ bởi một vòng mô liên kết hình tròn (ròng rọc) nằm gần xích đạo của mắt trong bao Tenon. Ròng rọc được gắn vào thành hốc mắt, các cơ ngoại nhãn lân cận và bao Tenon xích đạo bằng các dải dày đặc collagen, elastin và cơ trơn.

Mỗi cơ trực có hai lớp cơ.

Lớp toàn cầu (global layer): đi qua ròng rọc và bám vào nhãn cầu dưới dạng gân
Lớp hốc mắt (orbital layer): bám vào ròng rọc chứ không phải nhãn cầu, và kiểm soát vị trí của ròng rọc

Ròng rọc làm lệch đường đi của các cơ trực và cơ chéo dưới, giống như ròng rọc làm lệch đường đi của gân cơ chéo trên. Có các dải dày đặc giữa các ròng rọc liền kề.

Dải MR-IR: nối cơ trực trong với ròng rọc cơ trực dưới
Dải MR-SR: nối cơ trực trong với ròng rọc cơ trực trên
Dải LR-SR: nối cơ trực ngoài với ròng rọc cơ trực trên (quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng mắt chùng)

Thoái hóa dải LR-SR và sự xuất hiện của lác

Dải LR-SR hỗ trợ ròng rọc cơ trực ngoài theo chiều dọc chống lại lực hướng xuống của cơ chéo dưới, duy trì vị trí của nó. Khi lão hóa, dải này bị thoái hóa, khiến ròng rọc cơ trực ngoài lệch xuống dưới (chùng) và cơ trực trên lệch vào trong¹⁾. Khi cơ trực ngoài chùng xuống, chức năng dạng giảm, gây lác trong¹⁾.

Lác trong khi nhìn xa do tuổi tác

Thoái hóa đối xứng hai bên: Các ròng rọc cơ thẳng ngoài (LR) ở cả hai bên dịch chuyển xuống dưới một cách đối xứng.

Lác trong khi nhìn xa: Giảm khả năng dạng mắt gây lác trong khi cố định nhìn xa, nhưng mắt thẳng khi cố định nhìn gần.

Chức năng ngang được bảo tồn: Phạm vi vận động mắt theo chiều ngang và tốc độ giật nhãn cầu vẫn bình thường.

Lác đứng xoay

Thoái hóa không đối xứng: Sự dịch chuyển xuống dưới của ròng rọc LR xảy ra không đối xứng giữa hai bên.

Lác dưới + xoay ngoài: Mắt bị thoái hóa nhiều hơn có biểu hiện lác dưới và xoay ngoài.

Đứt dải LR-SR: Đứt dây chằng được xác nhận ở 91% mắt mắc hội chứng mắt treo.

Hội chứng mắt treo khác biệt về mặt hình ảnh so với hội chứng mắt nặng, trong đó lệch cơ thẳng ngoài lớn hơn nhiều ở hội chứng mắt nặng, với dịch chuyển mũi của cơ thẳng trên và sa nhãn cầu ra ngoài trên, trong khi các dấu hiệu này nhẹ ở hội chứng mắt treo¹⁾.

Q Ròng rọc là gì?

Ròng rọc là một cấu trúc vòng mô liên kết kiểm soát đường đi của các cơ ngoại nhãn. Nó nằm gần xích đạo nhãn cầu trong bao Tenon, được cấu tạo từ collagen, elastin và cơ trơn. Lớp quỹ đạo của cơ thẳng dừng lại ở ròng rọc, xác định hướng tác động của cơ trong quá trình vận động mắt.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Goseki T. Sagging eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(4):448-453. PMID: 34014448.
Ito Y. Acute-onset sagging eye syndrome. J Gen Fam Med. 2025;26(2):173-174. PMID: 40061391.