Lác trên (Lác đứng)

Những điểm chính tóm tắt

Đánh giá vị trí mắt và vận động mắt trong lác trên

Smith J, et al. Stiff-Person Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Br Ir Orthopt J. 2019. Figure 1. PMCID: PMC7510408. License: CC BY.

Vận động mắt của bệnh nhân tại lần khám đầu tiên và kết quả đo kiểm tra che lăng kính ở khoảng cách 3m. Tương ứng với lác trên được đề cập trong phần “Những điểm chính tóm tắt”.

Lác mắt lên (hypertropia) là một dạng lác mắt dọc trong đó một mắt bị lệch lên trên tương đối so với mắt kia, và liệt cơ chéo trên là nguyên nhân phổ biến nhất.
Nếu khởi phát trước 6 tuổi, tính dẻo dai thần kinh có thể ức chế song thị, dẫn đến nhược thị.
Tư thế đầu bù trừ (vẹo cổ do mắt) là đặc trưng, nếu để lâu không điều trị có nguy cơ bất đối xứng mặt và vẹo cột sống.
Chẩn đoán sử dụng nghiệm pháp Parks 3 bước và nghiệm pháp nghiêng đầu Bielschowsky.
Liệt cơ chéo trên bẩm sinh có thể không biểu hiện song thị cho đến tuổi trưởng thành khi mất bù xảy ra.
Nhiều bệnh toàn thân như bệnh tuyến giáp, tổn thương thân não, và thâm nhiễm khối u có thể gây lác mắt lên.
Điều trị (lăng kính, độc tố botulinum, hoặc phẫu thuật) được lựa chọn dựa trên nguyên nhân, góc lác và sự hiện diện của xoắn.

Bổ sung Dựa trên Bằng chứng

Phân bố Nguyên nhân Lác mắt lên ở Người lớn

Tamhankar và cộng sự (2011) đã phân tích 300 trường hợp song thị dọc liên tiếp và chỉ ra rằng liệt dây thần kinh sọ IV (dây thần kinh ròng rọc) và bệnh mắt do tuyến giáp chiếm hơn 50% nguyên nhân ¹⁾. Ngoài hai bệnh này, biến chứng sau phẫu thuật mắt, gãy sàn hốc mắt và nhược cơ là các chẩn đoán phân biệt chính, do đó khai thác bệnh sử và khám mắt chi tiết có thể chẩn đoán nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp.

Giới hạn Độ nhạy của Nghiệm pháp Parks 3 bước

Manchandia và Demer (2014) báo cáo rằng trong 50 trường hợp teo cơ chéo trên được xác nhận bằng MRI, chỉ có 35 trường hợp (70%) đáp ứng cả ba điều kiện của nghiệm pháp Parks 3 bước ²⁾. Nghĩa là, ngay cả khi nghiệm pháp âm tính, không thể loại trừ liệt cơ chéo trên, do đó cần kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh để chẩn đoán.

Khác biệt Thị trường Trên và Dưới giữa Liệt Cơ Chéo Trên Bẩm sinh và Mắc phải

Demer (2022) đã phân tích 31 trường hợp teo cơ chéo trên trên MRI và chỉ ra rằng nhiều trường hợp không phù hợp với nhận định truyền thống rằng “lác mắt lên nặng hơn khi nhìn lên trong các trường hợp bẩm sinh” ³⁾. Cả trong trường hợp bẩm sinh và mắc phải, các trường hợp lác mắt lên lớn hơn khi nhìn xuống phổ biến hơn, do đó khó phân biệt bẩm sinh và mắc phải chỉ bằng so sánh hướng nhìn.

Phân biệt với Skew deviation

Wong (2010) đề xuất lệch xiên (skew deviation) như một dạng lác đứng khó phân biệt với liệt dây thần kinh ròng rọc, và đưa ra ‘nghiệm pháp đứng-nằm’ (upright-supine test) trong đó độ lệch đứng giảm 50% trở lên khi nằm ngửa ⁴⁾. Vì nó gợi ý tổn thương hố sọ sau, nên chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh ở những bệnh nhân có nghiệm pháp dương tính.

Liệt Cơ Chéo Trên Giả Dạng

Demer và Clark (2022) chỉ ra rằng trong số 83 trường hợp được chẩn đoán lâm sàng là liệt cơ chéo trên, 26 trường hợp (31%) không có teo cơ chéo trên trên MRI, và các dấu hiệu dương tính của nghiệm pháp ba bước có thể được tái tạo bởi các bệnh lý khác ⁵⁾. Rất khó để xác nhận liệt cơ chéo trên thực sự chỉ bằng chẩn đoán lâm sàng, và đánh giá thể tích cơ cũng như vị trí ròng rọc bằng MRI độ phân giải cao là cần thiết để chẩn đoán chính xác.

Tài liệu tham khảo

Tamhankar MA, Kim JH, Ying GS, Volpe NJ. Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients. Eye (Lond). 2011;25(1):91-96. PMID: 21057518.
Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test in diagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18(6):567-571. PMID: 25459202.
Demer JL. Vertical comitance of hypertropia in congenital and acquired superior oblique palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):e240-e247. PMID: 34670252.
Wong AM. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626.
Demer JL, Clark RA. Masquerading superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 2022;242:197-208. PMID: 35618024.