눈처짐 증후군

한눈에 보는 포인트

1. 하수안증후군이란?

하수안증후군(sagging eye syndrome: SES)은 노화에 따른 외안근 풀리 사이의 결합조직(특히 LR-SR 띠)의 변성으로 외직근(LR) 풀리가 아래쪽으로 변위(처짐)되어 발생하는 후천성 사시입니다. 2009년 Rutar와 Demer에 의해 처음 보고되었습니다.

수평 사시(내사시)와 수직 사시의 조합에 더해 양측성 건막성 안검하수 및 위눈꺼풀고랑의 심화를 특징으로 합니다. 축성 고도 근시에 동반된 내사시 및 하사시를 보이는 중안증후군(heavy eye syndrome: HES)과는 병태가 다르며 명확히 구별됩니다.

후천성 복시의 흔한 원인입니다. Goseki 등의 연구에서 복시를 호소하는 945명(대부분 60~~80세) 중 약 31%가 하수안증후군이었으며, 약 60%가 여성이었습니다. 50세 미만에서는 4.7%에 불과하지만 90세 이상에서는 60.9%에 달합니다. 60~~80세 사이에 가장 흔히 발생하며, 여성(54%) 및 근시안에 많습니다¹⁾. 이전에 원인 불명의 활차신경마비 또는 개산마비로 간주되었던 많은 경우가 이 질환 개념에 포함되는 것으로 생각됩니다.

Q 처짐눈증후군과 무거운눈증후군의 차이는 무엇인가요?

처짐눈증후군은 노화로 인한 도르래 사이 결합 조직 변성이 원인이며, 작은 각도의 내사시나 수직사시를 나타냅니다. 반면, 무거운눈증후군은 축성 고도 근시(보통 -8D 이상, 안축장 27mm 이상)와 관련된 큰 각도의 내사시 및 하사시이며, 안구 운동 제한이 뚜렷합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

노인에서 서서히 또는 아급성으로 발생하는 복시가 전형적입니다¹⁾.

원거리에서의 양안 복시: 운전 중이나 영화 감상 시 등 먼 거리에서 처음 간헐적으로 인지됩니다. 수개월에 걸쳐 지속적으로 변하며, TV 시청 시에도 인지됩니다.
근거리 복시 없음: 많은 환자가 근거리에서 복시가 없다고 보고합니다. 근거리에서 융합 능력이 유지되기 때문입니다.
작은 각도의 수직 및 회선 복시: 내사시 외에도 수직 또는 회선 방향의 어긋남이 동반될 수 있습니다.

신경학적 검사는 정상이며, 뇌신경 마비는 관찰되지 않습니다. 안검 수술, 안면 거상술, 백내장 수술 등의 병력이 있을 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

외관상 특징

얼굴의 노화 관련 변화로 다음과 같은 안부속기 소견이 관찰됩니다. 위눈꺼풀의 함몰과 아래눈꺼풀의 팽창에 주의하십시오.

위눈꺼풀고랑 심화 (superior sulcus deepening): 64%에서 관찰됨¹⁾
건막성 눈꺼풀처짐 (aponeurotic blepharoptosis): 29%에서 동반¹⁾
높은 쌍꺼풀선: 쌍꺼풀선이 정상보다 높은 위치에 있음
아래눈꺼풀 이완 (floppy lower lids)

감각운동 기능 검사

처짐눈증후군은 연령 관련 원거리 내사시(ARDE)와 회선수직사시(CVS)의 두 유형으로 나뉘며, 각각 임상 양상이 다릅니다.

연령 관련 원거리 내사시

비공동내사시: 원거리 및 측방 주시 시 악화되고, 근거리에서는 정위 또는 작은 잠복사시만 보입니다.

수직 편위 없음: 수평 편위만 있고 수직 성분은 동반되지 않습니다.

정상 수평 안구 운동: 수평 운동 범위와 단속성 운동 속도가 정상입니다.

회선 수직 사시

하사시 + 외회선: 아래쪽 눈의 하사시와 외회선이 관찰됩니다.

비공동성 수직사시: 수평 편위는 나타나지 않을 수 있습니다.

상전 장애: 위쪽으로 안구 운동이 제한될 수 있습니다.

연령 관련 원거리 내사시 및 회선 수직사시

복합형: 비공동성 내사시에 한쪽의 작은 하사시가 동반됩니다.

회선 편위: 처짐눈증후군 환자의 65%에서 나타납니다.

Q 가까운 것을 볼 때 복시가 없는 이유는 무엇인가요?

처짐눈증후군으로 인한 편위는 일반적으로 10프리즘디옵터(PD) 이하로 작은 각도입니다. 근거리 시력 시 융합 능력(두 눈의 상을 하나로 통합하는 능력)이 충분히 유지되어 작은 각도의 편위를 보상할 수 있으므로 복시를 자각하지 않습니다.

3. 원인 및 위험 요인

처짐눈증후군의 근본 원인은 노화에 따른 외안근 풀리 사이를 연결하는 결합 조직(특히 LR-SR 밴드)의 변성입니다. 자세한 발병 기전은 「병태생리학·상세 발병 기전」 항목에서 설명합니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화: 가장 큰 위험 인자. 50세 이후 증가하며 나이가 들수록 유병률이 상승합니다.
여성: 여성에게 더 흔함(54~60%).
근시: 근시안에서 흔함 ¹⁾
고혈압 및 심혈관 질환: 위험 인자 가능성 ¹⁾
인종: 백인 여성에서 더 흔함
미용 수술 병력: 일부 증례에서 눈꺼풀 수술, 안면 거상술 병력 있음

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

진단은 주로 임상 소견에 기반합니다. 감각운동 기능 검사에서의 편위 패턴(원거리에서 내사시가 크고 근거리에서 작음)과 안부속기의 노화 관련 변화(안검하수, 상안검구 심화)의 조합이 진단의 단서가 됩니다. 처짐눈증후군의 편위 패턴은 뇌신경 마비나 교대상사시의 패턴과 일치하지 않습니다. 수평 단속운동과 수평 안구 운동 범위가 정상인 것도 중요한 감별점입니다.

MRI 검사

MRI 사용은 진단을 확정하는 데 유용하지만 필수는 아닙니다. 두부 MRI에서 외직근의 하방 편위와 외측 경사, LR-SR 띠의 파열 또는 신전/얇아짐을 확인합니다.

경증 사례: LR-SR 띠의 상외측으로의 아치형 휨
중증 사례: 안와 상외측 띠 잔여물의 급격한 종말(파열 소견)
인대 파열 빈도: 노화 관련 원거리 내사시안의 64%, 회선 수직사시안의 91%에서 발견됨
풀리 변위: 네 개의 직근 풀리 모두 안와 중심에서 유의하게 변위됨. 하직근 풀리의 외측 변위와 외직근 풀리의 사선 방향 기울기도 확인됨
외안근 길이 연장: 수평 외안근의 길이가 대조군에 비해 약 40%(14mm) 더 김

Patel 등은 사시가 없는 100명을 대상으로 한 영상 연구에서 비지방억제 관상 T1 강조 영상에서 95%, 관상 STIR 영상에서 68%의 눈에서 LR-SR 띠가 시각 가능함을 보여주었다. 5%에서 불연속 띠, 24%에서 상외측 휨이 관찰되었으며, 이는 정상 노화에 따른 결합 조직 변성의 증거로 간주되었다.

감별 진단

안검하수 증후군 환자는 뇌졸중이나 종양의 위험 인자를 가진 연령층이므로 신중한 감별이 필요합니다¹⁾.

감별 진단	안검하수 증후군과의 주요 차이점
외전 신경(제6뇌신경) 마비	외전 제한, 외전 시 안진
도르래 신경(제4뇌신경) 마비	상사근 기능 저하, Bielschowsky 양성
갑상샘눈병증	강제견인검사 양성, 안근 비대
중증 근무력증	증상의 일중 변동, 피로검사 양성
보상부전 잠복사시	유아기부터의 사시 병력
중안 증후군	고도 근시(≥ -8D), 큰 각도 편위

5. 표준 치료법

경과 관찰

대부분의 중안 증후군 환자는 양호한 융합 능력을 가지고 있으며, 근거리에서 복시를 경험하지 않습니다. 편위가 작고 일상생활에 지장이 없는 경우 중재 없이 경과 관찰이 가능합니다.

프리즘 교정

눈처짐증후군으로 인한 편위는 보통 10PD 이하이므로 프리즘 교정이 효과적입니다. 프리즘 또는 사시 수술로 잘 관리됩니다¹⁾.

프레넬 막 프리즘: 일시적 교정에 사용됩니다. 편위량이 변동하는 시기에 유용
내장 프리즘(ground-in prism): 편위가 안정된 경우 안경에 영구적으로 내장

근거리 융합능이 강하여 원거리 복시를 개선해도 근거리 복시를 유발하지 않는 것이 장점입니다. 안경을 사용하지 않고 앞으로도 사용을 원하지 않는 환자에게 수술이 제안됩니다.

수술 요법

프리즘에 반응하지 않거나 프리즘을 원하지 않는 환자가 적응증입니다.

노인성 원거리 내사시(ARDE)에 대한 수술

외직근 단축술: Thacker 등(2005)은 개산부전형 내사시 환자 29명에게 외직근 단축술을 시행한 장기 결과를 보고했으며, 모든 증례에서 만족스러운 결과를 얻었으나 평균 39개월 관찰에서 약 7%의 재발률을 보였습니다. Stager 등(2013)은 5~30Δ의 원거리 내사시에 대한 단안 외직근 단축술 57례에서 96.5%가 추가 수술이 필요하지 않았다고 보고했습니다.
내직근 후전술: Bothun과 Archer는 12~35Δ의 원거리 내사시에 대한 양안 내직근 후전술 8례 중 5례에서 좋은 결과를 얻었습니다. Chaudhuri와 Demer는 24례를 보고했으며, 내직근 후전술이 외직근 단축술과 동등하게 효과적이라고 결론지었습니다. 수술 목표로 ‘원거리 내사시각의 2배’가 제안되었습니다.

회선 수직 사시(CVS)에 대한 수술

선택적 건절단 및 접힘술: Chang 등은 수평 주시에서 비공동성 수직 편위와 회선을 동반한 9례에서 좋은 결과를 보고했습니다. 제한성 사시나 수술 과거력이 있는 경우 회선 교정 효과가 낮습니다.
점진적 수직직근 건절단술(GVRT): Chaudhuri와 Demer(2015)가 보고했습니다. 점안 마취 하에 수술 중 환자를 앉은 자세로 하고, 원거리 및 근거리 편위를 재측정하면서 건을 점진적으로(최대 90%까지) 절단합니다. 10Δ까지의 수직 사시에 대해 정밀한 교정이 가능합니다.

2020년 리뷰에 따르면, 모든 하수안 증후군 사례의 50%에서 사시 수술이 시행되었습니다. 수술 전 평균 원거리 내사시는 6.9 ± 0.7Δ였으나 수술 후 0.3 ± 0.3Δ로 개선되었고, 평균 수직 편위는 3.0 ± 0.3Δ에서 0.7 ± 0.2Δ로 감소했습니다.

Q 수술 후 재발 가능성이 있습니까?

하수안 증후군은 퇴행성 질환이므로 수술 후 결합 조직의 퇴행이 더 진행되어 사시가 재발할 수 있습니다(최대 20%). 수술 전에 이 가능성에 대한 설명을 듣는 것이 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

도르래 시스템의 해부학

외안근은 테논낭 내 안구 적도부 근처에 위치한 결합조직 고리(도르래)에 의해 지지됩니다. 도르래는 콜라겐, 엘라스틴, 평활근이 촘촘하게 짜여진 띠에 의해 안와벽, 인접 외안근, 적도부 테논낭에 부착됩니다.

각 직근에는 두 개의 근육층이 있습니다.

구층(global layer): 도르래를 통과하여 힘줄로 안구에 부착
안와층(orbital layer): 안구가 아닌 도르래에 부착되어 도르래 위치를 조절

도르래는 활차가 상사근 힘줄의 경로를 구부리는 것과 유사하게 직근 및 하사근의 경로를 구부립니다. 인접한 도르래 사이에는 촘촘한 띠가 존재합니다.

MR-IR 밴드: 내직근에서 하직근 도르래 연결
MR-SR 밴드: 내직근에서 상직근 도르래 연결
LR-SR 밴드: 외직근에서 상직근 도르래 연결 (처짐눈증후군의 병태에 가장 중요)

LR-SR 밴드의 변성과 사시 발생

LR-SR 밴드는 하사근의 아래쪽 힘에 대해 외직근 도르래를 수직으로 지지하여 위치를 유지합니다. 노화에 따라 이 밴드가 변성되면 외직근 도르래가 아래쪽으로 편위(처짐)되고 상직근은 안쪽으로 편위됩니다¹⁾. 외직근이 아래로 처지면 외전 기능이 감소하여 내사시가 발생합니다¹⁾.

노인성 원거리 내사시

양측 대칭성 변성: 양안의 LR 풀리가 대칭적으로 아래로 이동합니다.

원거리 내사시: 외전 감소로 인해 원거리 주시 시 내사시가 발생하고, 근거리 주시 시에는 정위를 유지합니다.

수평 기능 유지: 수평 안구 운동 범위와 단속 속도는 정상으로 유지됩니다.

회선 수직 사시

좌우 비대칭 변성: LR 풀리의 아래쪽 이동이 좌우 눈에서 비대칭적으로 발생합니다.

하사시 + 외회선: 변성이 더 진행된 쪽 눈에 하사시와 외회선이 나타납니다.

LR-SR 밴드 파열: CVS 눈의 91%에서 인대 파열이 확인됩니다.

영상학적으로도 중안증후군과 다르며, 중안증후군에서는 외직근의 변위가 훨씬 크고 상직근의 비측 변위와 안구의 상이측 탈출이 나타나지만, 처짐안증후군에서는 이러한 소견이 경미합니다¹⁾.

Q 풀리(pulley)란 무엇인가?

풀리는 외안근의 경로를 제어하는 결합조직의 고리 구조입니다. 테논낭 내 안구 적도부 근처에 위치하며 콜라겐, 엘라스틴, 평활근으로 구성됩니다. 직근의 안와층이 풀리에 정지하여 안구 운동 시 근육의 작용 방향이 결정됩니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Goseki T. Sagging eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2021;65(4):448-453. PMID: 34014448.
Ito Y. Acute-onset sagging eye syndrome. J Gen Fam Med. 2025;26(2):173-174. PMID: 40061391.