التطابق الشبكي الشاذ (ARC) هو ظاهرة تكيف حسية مرتبطة بالحول. عندما يصل ضوء نقطة التثبيت إلى النقرة المركزية لإحدى العينين، يصل في العين الأخرى إلى نقطة شبكية خارج النقرة (extra-foveal)، وتكتسب هذه النقطة خارج النقرة نفس الاتجاه البصري للنقرة المركزية للعين المقابلة. وصفها يوهانس بيتر مولر لأول مرة في عام 1826.
في التطابق الشبكي الطبيعي (NRC)، يكون للنقرتين المركزيتين للعينين اتجاه بصري مشترك، وتكون نقاط الشبكية الأنفية والصدغية على مسافات متساوية من النقرة المركزية متطابقة ولها اتجاه بصري مشترك، مما يحقق علاقة “نقطة بنقطة”.
لتحقيق الرؤية الثنائية الطبيعية، يجب توفر الشروط التالية:
الهوروبتر (horopter) هو مجموعة النقاط في الفضاء الخارجي التي تتكون صورها على نقاط متطابقة في شبكيتي العينين (دائرة فيث-مولر)، ونطاق بانوم للاندماج (Panum’s fusional area) هو المنطقة المجاورة للهوروبتر حيث يمكن الاندماج الحسي. يكون العرض أماميًا وخلفيًا ضيقًا بالقرب من نقطة التثبيت، وواسعًا في الأطراف.
يوجد الحول الدقيق (microstrabismus) في حوالي 1% من السكان. كلما كانت زاوية الحول أصغر، زاد معدل حدوث المراسلة الشبكية الشاذة (ARC). في الأطفال الذين تقل زاوية الانحراف عن 5 درجات (8-10 منشور ديوبتر)، تزيد نسبة ARC عن 90%. حتى مع انحراف 15-30 منشور ديوبتر، تظهر ARC بشكل شائع، ولكن عندما يتجاوز 40 منشور ديوبتر، تنخفض النسبة إلى أقل من 16%.
كلما كانت زاوية الحول أصغر، زاد معدل حدوث المراسلة الشبكية الشاذة. في الحول الجزئي بزاوية انحراف أقل من 5 درجات، يُلاحظ المراسلة الشبكية الشاذة لدى أكثر من 90% من المرضى. بينما في الحول ذي الزاوية الكبيرة التي تتجاوز 40 منشور ديوبتر، ينخفض معدل انتشار المراسلة الشبكية الشاذة إلى أقل من 16%. يُعتقد أن الكبت يحدث بسهولة أكبر من المراسلة الشبكية الشاذة في حالات زاوية الانحراف الكبيرة.
نادرًا، قد تحدث “الرؤية الثلاثية ثنائية العينين” (binocular triplopia) حيث يتعايش التوافق الطبيعي وغير الطبيعي في نفس العين. قد تُلاحظ أيضًا بعد تصحيح الحول جراحيًا أو خلال مراحل الانتقال العلاجي.
السبب الأكثر شيوعًا هو الحول في الطفولة. عندما يحدث عدم تطابق النقرة المركزية خلال فترة مرونة القشرة البصرية (حوالي سن 3 سنوات)، يتطور إلى ARC. الحول الداخلي أكثر عرضة لاكتساب ARC من الحول الخارجي. يُعزى ذلك إلى أن منطقة الإدخال من الشبكية الأنفية في القشرة البصرية أوسع من المنطقة الصدغية، مما يسهل إعادة التوصيل العصبي. في الحول الخارجي، تقع النقطة خارج النقرة على الشبكية الصدغية، مما يؤدي إلى تثبيط أكبر بدلاً من إعادة التوصيل.
عند البالغين أيضًا، يمكن للأمراض التالية أن تزيح موضع النقرة المركزية وتسبب ARC.
تُسمى هذه الحالة “متلازمة ازدواج الرؤية الناتج عن جر النقرة (dragged-fovea diplopia syndrome)” 1). يبلغ معدل انتشار الغشاء فوق الشبكي وأمراض البقعة حوالي 2% لدى من هم دون 60 عامًا، ويصل إلى 12% لدى من هم فوق 70 عامًا، ويعاني 16-37% منهم من ازدواج الرؤية المركزي في كلتا العينين 1).
كلما زادت زاوية الانحراف، انخفض معدل حدوث ARC.
| زاوية الحول | تقدير معدل انتشار ARC |
|---|---|
| أقل من 5 درجات (8-10 PD) | أكثر من 90% |
| 15-30 PD | متوسط (لا يزال شائعًا) |
| أكثر من 40 PD | أقل من 16% |
لتشخيص ARC، من المهم التمييز بين الاختبارات التي تعكس حالة الرؤية اليومية وتلك التي تفصل العينين تمامًا. كلما اقترب الفحص من الرؤية اليومية، زاد احتمال حدوث الكبت وظهور الاستجابة غير الطبيعية. وكلما ابتعد عن الرؤية اليومية، زاد احتمال ظهور الاستجابة الطبيعية. يجب اختيار طريقة وشروط الفحص بناءً على ما إذا كان الهدف معرفة حالة الرؤية الثنائية في الحياة اليومية أو القدرة الكامنة للرؤية الثنائية.
اختبار باغوليني
المبدأ: يفحص الاستجابة الشبكية والرؤية المتزامنة في حالة أقرب ما تكون إلى الرؤية اليومية. تحتوي العدسة المسطحة (عين واحدة بزاوية 45° والأخرى 135°) على خطوط متوازية دقيقة، مما يجعل مصدر ضوء القلم يُدرك كخطين على شكل X.
التقييم: إذا كان هناك حول ولكن يُرى تقاطع “X”، فهذا يشير إلى ARC. مسافة الاختبار 30 سم أو 5 أمتار أمام العين.
اختبار ورث ذو الأضواء الأربعة
المبدأ: يتم فصل العينين باستخدام مرشحات حمراء وخضراء لفحص الرؤية المتزامنة والاندماج والتطابق الشبكي. باستخدام المرشح الأحمر، لا تُرى الأهداف الخضراء، والعكس صحيح، مستفيدًا من علاقة الألوان التكميلية.
التقييم: لتقييم حالة التطابق الشبكي، من المهم فهم وضع العين. يُستخدم للتمييز بين الكبت وARC والتطابق الطبيعي.
اختبار الصورة اللاحقة
المبدأ: يتم تغطية كل عين على حدة، ويُسلط ضوء عمودي على إحدى العينين وأفقي على الأخرى لإنشاء صورة لاحقة في النقرة (اختبار بيليشوفسكي للصورة اللاحقة).
التقييم: يمكن القياس إذا كان التثبيت مركزيًا بغض النظر عن وضع العين. في الحول مع NRC أو ARC، يبدو الشكل صليبيًا.
مقياس الحول الكبير
المبدأ: يتم فصل العينين بواسطة المنظار (synoptophore) ويتم عرض صور منفصلة لكل عين. يمكن ضبطه في الاتجاهات الأفقية والرأسية والدورانية.
التقييم: يتم تحديد ARC من خلال الفرق بين زاوية الانحراف الذاتية والموضوعية (الزاوية الشاذة). إذا اختلفت نتيجة اختبار الرؤية المتزامنة عن زاوية الحول الموضوعية، فقد يكون هناك شذوذ في المراسلة الشبكية. مفيد أيضًا للتنبؤ بوظيفة الرؤية الثنائية بعد جراحة الحول.
اختبار مساعد للكشف عن الكبت أو ARC. إذا أبلغ مرضى الحول الداخلي عن ازدواج الرؤية المتصالب، وأبلغ مرضى الحول الخارجي عن ازدواج الرؤية من نفس الجانب، يُشتبه في وجود ARC.
يوجد اختبار يُسمى “اختبار تشغيل/إطفاء الأضواء” (lights on/off test) كاختبار خاص لانزياح النقرة الناتج عن الغشاء فوق الشبكي 1). في غرفة مظلمة تمامًا، يمكن رؤية حرف أسود على خلفية بيضاء بشكل مفرد بسبب الاندماج المركزي، ولكن عند تشغيل ضوء الغرفة، يعود الاندماج المحيطي ويظهر الشفع مرة أخرى. يُعتبر هذا علامة مميزة (pathognomic) لهذه الحالة.
عندما يبلغ المريض المصاب بالحول عن تقاطع “X”، يُشير ذلك إلى وجود ARC. في حالة وجود زاوية حول، يجب أن يرى أحد الخطوط منحرفًا عن المركز، ولكن في ARC يُدرك تقاطع كلا الخطين. نظرًا لأن الاختبار يتم في ظروف قريبة من الرؤية اليومية، فإنه يعكس جيدًا الحالة اليومية لـ ARC.
يختلف علاج ARC اعتمادًا على حالة الحول، وعمر البداية، ودرجة ARC، والسبب.
عند إجراء تصحيح الحول لأغراض تجميلية، هناك خطر حدوث ازدواج رؤية جديد لدى المرضى الذين يعانون من المراسلة الشبكية الشاذة (ARC)، لأن النقاط الشبكية خارج النقرة لم تعد تتوافق مع النقرة في العين المقابلة، ونادرًا ما تتعافى المراسلة الشبكية الطبيعية (NRC) بعد الجراحة.
ومع ذلك، في البالغين الذين يعانون من الحول الذي بدأ في الطفولة، يمكن تحقيق التكيف مع ARC بعد الجراحة دائمًا تقريبًا، بما في ذلك ARC الدوراني 1). في التصحيح الجراحي، يكون معدل حدوث الرؤية المزدوجة الجديدة المستمرة منخفضًا جدًا. حتى إذا حدثت الرؤية المزدوجة في البداية مع التصحيح المنشوري، فقد يتحقق التكيف مع التصحيح الجراحي 1).
طريقة الإطباق
الطريقة: إغلاق العين المسيطرة لتعزيز استخدام النقرة في العين المنحرفة.
الآلية: تقليل التحفيز لنقطة الشبكية خارج النقرة وزيادة التحفيز للنقرة الفعلية. الطفولة هي الأكثر فعالية بسبب المرونة العالية.
تصحيح المنشور
الطريقة: تصحيح انحراف وضع العين بصريًا باستخدام المنشور.
الحدود: مفيد للانحرافات الصغيرة، لكنه غير مناسب للتصحيح الكبير. قد يضبط مرضى الحول وضع العين وفقًا للمنشور، مما يعيد الضوء إلى خارج النقرة.
المرشح الأحمر
الطريقة: ارتداء مرشح أحمر على العين المنحرفة.
الآلية: تحتوي البقعة على أعلى كثافة من الخلايا المخروطية. تحفيز المخاريط فقط باستخدام مرشح أحمر يعزز استخدام البقعة والنقرة بدلاً من النقرة خارج المركز.
تدريب منظار الحول
الطريقة: استخدام روتين الرؤية المزدوجة أحادية العين مع وميض الضوء بزاوية الحول الموضوعية. تحفيز النقرتين في كلتا العينين بهدف وميض كبير، ثم تقليص الهدف تدريجياً إلى حجم النقرة لزيادة الشدة.
المؤشرات: الأكثر فعالية عندما لا يكون الارتباط الشبكي الشاذ راسخاً بقوة بعد.
عندما يكون السبب هو انحراف النقرة بسبب الغشاء الشبكي الأمامي، فإن تصحيح الحول باستخدام المنشور أو الجراحة ليس علاجاً جذرياً 1). وذلك لأنه لا يحل عدم تطابق الصور البقعية المشوهة أو التناقض بين التطابق المركزي والمحيطي. يتم تقليل الإحساس بازدواج الرؤية بالطرق التالية.
عند تصحيح وضع العين جراحيًا، هناك خطر من أن نقطة الشبكية خارج النقرة لن تتوافق مع نقرة العين المقابلة، مما يؤدي إلى ازدواج رؤية جديد. ومع ذلك، في البالغين الذين يعانون من الحول منذ الطفولة، غالبًا ما يتكيف الارتباط الشبكي غير الطبيعي (ARC) بعد الجراحة، ويعتبر الازدواج الرؤية المستمر نادرًا 1). من الضروري تقديم استشارة كافية قبل الجراحة.
يحدث الارتباط الشبكي غير الطبيعي (ARC) كتكيف حسي في القشرة البصرية للفص القذالي (خاصة V1). V1 هو أول موقع توجد فيه خلايا عصبية ثنائية العين، حيث يتم دمج المدخلات من كلتا العينين. بالنسبة لعدم تطابق النقرة بسبب الحول، يتكيف الدماغ إما عن طريق تثبيط المدخلات من نقاط الشبكية ذات الانحراف المركزي العالي والدقة المنخفضة، أو عن طريق تعزيز العين ذات الصورة الأفضل إدراكيًا.
كان يُعتقد في البداية أن البنية العصبية للارتباط الشبكي غير الطبيعي (ARC) هي أحادية المشبك طويلة، ولكن أظهرت الأبحاث الحالية أن المحاور العصبية ذات طول طبيعي ومتعددة المشابك. يُعتقد أن V1 يمكنه تنفيذ ARC بكفاءة أكبر عندما تكون أعمدة هيمنة العين لكل عين على مسافة أقل من طول خليتين عصبيتين. نظرًا لارتفاع مرونة القشرة لدى الأطفال، يكون ARC أكثر شيوعًا، وقد تشارك المناطق 20 و21 من الدماغ أيضًا في ARC.
يمكن تحقيق بعض الاندماج حتى مع وجود انحرافات طفيفة في الوضع الأفقي أو الرأسي أو الدوراني للعين.
يصنف ARC إلى ثلاثة أنواع بناءً على العلاقة بين زاوية الانحراف الذاتية والموضوعية.
| التصنيف | التعريف |
|---|---|
| ARC المتناغم (harmonious ARC) | زاوية الانحراف الموضوعية = زاوية الانحراف الذاتية (الزاوية الشاذة = 0) |
| ARC غير المتناغم (unharmonious ARC) | زاوية الانحراف الذاتية < زاوية الانحراف الموضوعية |
| ARC المتناقض (paradoxical ARC) | انعكاس توطين زاوية الانحراف الذاتية والموضوعية (متقاطع/غير متقاطع) |
يحدث الشفع الفسيولوجي عندما يتكون صورة جسم خارج نطاق اندماج بانوم على نقاط غير متطابقة في كلتا العينين، لكنه لا يُلاحظ في الحياة اليومية. يحدث الشفع المرضي عندما يُسقط الهدف الذي تثبته النقرة في إحدى العينين خارج النقرة في العين الأخرى. إذا كان هناك خلل في التطابق الشبكي، فقد يُرى “شفع متناقض” لا يتوافق مع وضع العين.
تتحقق الرؤية المجسمة عندما يكتشف الدماغ التباين البصري ويحوله إلى عمق. ينتج الاندماج النقري رؤية مجسمة دقيقة، بينما ينتج الاندماج المحيطي رؤية مجسمة تقريبية. في الرؤية المجسمة الطبيعية، يمكن إدراك عمق يصل إلى 8 سم على مسافة 10 أمتار.
يبدأ التنافس بين العينين في تطور البصر من حوالي شهرين بعد الولادة ويستمر حتى بعد سن 6 سنوات2). إذا استمر الحرمان المبكر لأكثر من شهرين، تصبح حدة البصر النهائية أسوأ من حالات الحرمان الثنائي. يكون التعافي المبكر مدفوعًا فقط بالنشاط البصري، ثم يصبح التفاعل التنافسي أقوى محدد للتعافي2).
يتم دراسة حقن توكسين البوتولينوم في عضلات العين الخارجية لتصحيح الانحراف كعلاج محتمل جديد لـ ARC. يتم محاولة تصحيح الحول مؤقتًا عن طريق الحقن في عضلات العين المختلفة وتحفيز التغيرات في ARC.
مع ظهور سماعات الرأس VR وعدسات VR، يُشار إلى إمكانية دمج التقنيات الافتراضية في علاج ARC في المستقبل. يُتوقع أن يكون الواقع الافتراضي، الذي يسمح بعرض صور مستقلة لكل عين، منصة علاجية جديدة تحل محل تدريب منظار الضعف البصري.
