异常视网膜对应

一目了然的要点

1. 什么是异常视网膜对应？

异常视网膜对应（Anomalous Retinal Correspondence; ARC）是与斜视相关的感觉适应现象。当注视点的光线到达一只眼睛的中心凹时，另一只眼睛的视网膜非中心凹点接收到该光线，并且该非中心凹点获得了与对侧眼中心凹相同的视觉方向。该现象由Johannes Peter Müller于1826年首次描述。

与正常视网膜对应的关系

在正常视网膜对应（Normal Retinal Correspondence; NRC）中，双眼的中心凹具有共同的视觉方向，并且距中心凹等距离的颞侧和鼻侧视网膜点相互对应，形成具有共同视觉方向的“点对点”关系。

正常双眼视觉功能的建立需要以下条件：

视觉中枢存在双眼视觉细胞
双眼视力良好
无不等像视
无斜视
存在正常视网膜对应

双眼单视界（horopter）是投射到双眼对应点上的外界点集（Vieth-Müller圆），Panum融合区（Panum融像区）是双眼单视界附近能够进行感觉融合的范围。在注视点附近前后宽度较窄，在周边部较宽。

流行病学

微小斜视在人群中约占1%。斜视角越小，ARC的发生率越高；偏斜角小于5度（8~~10PD）的儿童中，超过90%存在ARC。15~~30PD的偏斜也常见ARC，但当偏斜超过40PD时，ARC降至16%以下。

Q 异常视网膜对应与斜视角度有什么关系？

斜视角越小，ARC的发生率越高。在偏斜角小于5度的微小斜视中，超过90%的患者存在ARC。而在超过40棱镜度的大角度斜视中，ARC的患病率降至16%以下。一般认为，偏斜角较大时，抑制比ARC更容易发生。

2. 主要症状与临床发现

自觉症状

无复视：ARC最重要的临床特征。尽管存在斜视，患者并不感到复视。这是因为一只眼睛的中心凹外视网膜点与对侧眼的中心凹具有相同的视觉方向，因此两个图像被感知为一个。
复视少见（幼年发病）：在幼年发病的内斜视或间歇性外斜视中，抑制机制起作用，复视的主诉较少。
双眼三视（binocular triplopia）：罕见情况下，同一眼内正常对应和异常对应共存，产生看到三个像的现象。治疗中的过渡期或手术矫正后也可能出现。

临床所见

斜视的存在：通过棱镜检查检测到的眼位偏斜。ARC是对这种偏斜的感觉适应。
ARC程度的变异：取决于与中心凹外点连接的强度。长期稳定使用该点的患者ARC程度较大。
情境依赖性：有些患者在检查中ARC明显，而另一些患者的ARC较浅或反复出现和消失。

Q 异常视网膜对应会导致看到三个像吗？

罕见情况下，同一只眼可同时存在正常对应和异常对应，导致“双眼性三视”（binocular triplopia）。斜视手术矫正后或治疗过渡期也可能出现。

3. 原因与风险因素

儿童期斜视（最常见原因）

最常见的原因是儿童期斜视。在视觉皮层可塑性保留的时期（3岁左右是关键时期），如果发生中心凹错位，可能发展为ARC。内斜视比外斜视更容易获得ARC。这是因为视觉皮层中来自鼻侧视网膜的输入区域比颞侧更广，神经重新布线更容易。在外斜视中，中心凹外的点位于颞侧视网膜，因此更容易发生高度抑制而非重新布线。

后天性视网膜疾病（成人发病ARC）

成人中，以下疾病可能使中心凹位置偏移，从而引起ARC。

视网膜前膜：牵拉导致中心凹偏移。产生“中心-周边竞争”，即中心与周边的对应关系丧失。
年龄相关性黄斑变性相关的视网膜下新生血管膜：同样导致中心凹偏移。

这种情况被称为“牵拉性中心凹复视综合征”¹⁾。视网膜前膜和黄斑疾病的患病率在60岁以下人群中约为2%，70岁以上人群中高达12%，其中16%至37%出现双眼中心性复视¹⁾。

偏斜角与ARC的关系

偏斜角越大，ARC的发生率越低。

斜视角	ARC患病率参考值
小于5度（8~10PD）	超过90%
15~30PD	中等（仍然常见）
超过40PD	低于16%

4. 诊断与检查方法

诊断ARC时，重要的是区分使用反映日常视觉状态的检查和完全分离双眼的检查。越接近日常视觉，越容易发生抑制和异常对应；越远离日常视觉，越容易发生正常对应。根据是想了解日常生活中的双眼视觉状态还是潜在的双眼视觉能力，需要选择不同的检查方法和条件。

Bagolini检查

原理：在最接近日常视觉的状态下检查视网膜对应和同时视。使用平面镜片（一眼45°，另一眼135°）上刻有细平行线，使笔灯光源被感知为X形线条。

判定：尽管存在斜视，但能看到“X”交叉提示ARC。检查距离为眼前30厘米或5米。

Worth四点灯试验

原理：利用红绿滤光片分离双眼，检查同时视、融合和视网膜对应。红色滤光片下看不到绿色视标，反之亦然，利用补色关系。

判定：评估视网膜对应状态时，眼位的把握很重要。用于鉴别抑制、ARC和正常对应。

后像试验

原理：逐一遮盖单眼，向一只眼照射垂直光，另一只眼照射水平光，在中心凹产生后像（Bielschowsky后像试验）。

判定：若为中心注视，则无论眼位如何均可测量。存在NRC或ARC的斜视患者会看到十字形。

大型弱视镜

原理：通过同视机分离双眼，向每只眼投射不同的图像。可进行水平、垂直和旋转方向的调整。

判定：通过主观偏斜角与客观偏斜角的差值（异常角）判断ARC。若同时视检查结果与客观斜视角不同，则可能存在视网膜对应异常。对斜视术后双眼视功能预测也有效。

红色滤光片试验

这是检测抑制或ARC的辅助检查。内斜视患者报告交叉性复视、外斜视患者报告同侧性复视时，提示可能存在ARC。

牵拉性中心凹偏位复视综合征的检查

针对视网膜前膜引起的中心凹偏位，有一种特异性检查称为“开灯/关灯试验”¹⁾。在完全暗室中，中心融合可使小白色背景上的黑色文字呈现单一视像，但打开室内灯后，周边融合恢复，复视再次出现。这被认为是该病征的特异性（pathognomonic）表现。

Q Bagolini条纹透镜检查如何判断异常视网膜对应？

如果已确认存在斜视的患者报告看到“X”交叉，则提示存在ARC。如果有斜视角，其中一条条纹应看起来偏离中心，但在ARC中，两条条纹的交叉均被感知。由于该检查在接近日常视觉的条件下进行，因此能很好地反映ARC的日常状态。

5. 标准治疗方法

ARC的治疗根据斜视状态、发病年龄、ARC程度和病因的不同而选择不同。

手术矫正的局限性与适应症

出于美容目的进行斜视矫正时，存在ARC的患者有出现新复视的风险。这是因为中心凹外的视网膜点不再与对侧眼的中心凹对应，且术后NRC很少恢复。

然而，对于儿童期发病的斜视成人患者，术后几乎总能适应ARC，包括旋转性ARC ¹⁾。手术矫正后持续性新复视的发生率非常低。棱镜矫正初期可能出现复视，但手术矫正有时能实现适应 ¹⁾。

各种治疗方法

遮盖疗法

方法：遮盖优势眼，促进偏斜眼中心凹的使用。

机制：减少对中心凹外视网膜点的刺激，增加对实际中心凹的刺激。儿童期可塑性高，因此最有效。

棱镜矫正

方法：用棱镜光学矫正眼位偏斜。

局限性：对小偏斜有用，但不适合大度数矫正。斜视患者可能会根据棱镜调整眼位，使光线再次落在中心凹外。

红色滤光片

方法：在偏斜眼上佩戴红色滤光片。

机制：黄斑含有最高密度的视锥细胞。通过红色滤光片仅刺激视锥细胞，可促进黄斑和中心凹的使用，而非中心凹外点。

弱视镜训练

方法：使用在客观斜视角闪烁光的单眼复视程序。用大的闪烁目标刺激双眼中心凹，然后逐渐将目标缩小至中心凹大小并增加强度。

适应症：当异常视网膜对应尚未牢固建立时最有效。

牵拉性中心凹复视综合征的管理

当由视网膜前膜引起的中心凹偏移所致时，用棱镜或手术矫正斜视并非根治性方法¹⁾。因为这不能解决扭曲的黄斑像不匹配或中心-周边对应冲突。以下方法可减轻复视的自觉症状。

棱镜矫正：部分减轻复视的主观感受
雾视法：有意模糊单眼视力以抑制复视
Blenderm胶带/Bangerter箔片：在单眼上贴附遮挡材料

Q 斜视手术后异常视网膜对应会怎样？

手术矫正眼位时，存在中心凹外的视网膜点与对侧眼中心凹不对应，从而引起新复视的风险。但儿童期发病的斜视成人患者，术后常能重新适应ARC，持续性复视罕见¹⁾。术前需充分咨询。

6. 病理生理学与详细发病机制

感觉适应机制

ARC作为枕叶视觉皮层（尤其是V1）的感觉适应发生。V1是首个存在双眼性神经元的部位，在此整合双眼输入。针对斜视引起的中心凹不对应，大脑通过抑制离心率大、分辨率低的视网膜点输入，或感知上强调图像更优的眼来适应。

ARC的神经结构最初被认为长单突触性，但现已显示轴突为正常长度且多突触性。在V1中，当各眼的眼优势柱距离小于两个神经元长度时，ARC执行最有效。儿童皮质可塑性高，易发生ARC，大脑20区和21区也可能参与ARC。

正常融合的组成部分

感觉性融合（sensory fusion）：将双眼视网膜像在视觉中枢整合为一个单一图像的功能。
运动性融合（motor fusion）：为获得感觉性融合而进行的辐辏、分开、调节等眼球运动。

即使存在一定程度的水平、垂直或旋转性眼位偏差，也能获得一定程度的融合。

ARC的分类

ARC根据主观偏斜角和客观偏斜角的关系分为三类。

分类	定义
调和ARC（harmonious ARC）	他觉偏斜角 = 自觉偏斜角（异常角 = 0）
不调和ARC（unharmonious ARC）	自觉偏斜角 < 他觉偏斜角
奇异性ARC（paradoxical ARC）	自觉偏斜角与他觉偏斜角的定位在交叉/非交叉上相反

生理性复视与病理性复视

生理性复视是由于Panum融合区外的物体在双眼非对应点成像所致，但在日常生活中不被察觉。病理性复视是由于一只眼中心凹注视的视标投射到另一只眼中心凹外所致。如果视网膜对应异常，可能会出现与眼位矛盾的“悖理性复视”。

双眼视差与立体视觉

大脑检测双眼视差并将其转换为深度，从而形成立体视觉。中心凹融合产生精细立体视觉，周边融合产生粗略立体视觉。正常立体视觉能够实现精确的深度知觉，例如在10米远处分辨8厘米的深度差异。

视觉发育中的眼间竞争

视觉发育中的眼间竞争始于出生后约2个月，并持续到6岁以后²⁾。如果早期遮盖持续超过2个月，最终视力会比双眼遮盖病例更差。早期恢复仅由视觉活动驱动，此后竞争性相互作用成为恢复的最强决定因素²⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

肉毒杆菌毒素注射

通过向眼外肌注射肉毒杆菌毒素来矫正偏斜，正在被研究作为ARC的一种新的潜在治疗方法。尝试通过向眼部不同肌肉注射来暂时矫正斜视并诱导ARC的变化。

虚拟现实（VR）技术的应用

随着VR头显和VR镜片的出现，未来虚拟技术可能被整合到ARC治疗中。VR能够向双眼独立呈现图像，有望成为替代弱视镜训练的新治疗平台。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology Strabismus/Pediatric Ophthalmology Panel. Preferred Practice Pattern: Adult Strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Lewis TL, Maurer D. Multiple sensitive periods in human visual development: evidence from visually deprived children. Dev Psychobiol. 2005;46(3):163-183.
Lang J. Anomalous retinal correspondence update. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226(2):137-40. PMID: 3360339.