夏尔·博内综合征

一目了然的要点

1. 什么是Charles Bonnet综合征

Charles Bonnet综合征（CBS）是一种在经历部分或完全视力丧失的人中出现的复杂幻视为特征的疾病。认知功能保持完好，不伴有精神疾病是本病的基础。在ICD-11中，它被定义为“视觉释放幻觉”³⁾。

CBS的核心三要素是幻视、眼疾病和认知功能保持。诊断标准（Ffytche 2005）包括以下四个条件¹⁾：

持续或反复出现的复杂幻视
对幻视有自知力（认识到幻视不是真实的）
无其他类型的幻觉
无原发性或继发性妄想

该疾病始于1760年瑞士科学家Charles Bonnet首次报告其祖父的幻视。20世纪30年代，神经学家George de Morsier将其命名为Charles Bonnet综合征⁴⁾。

流行病学

患病率因报告而异，差异很大。在视觉障碍者中，估计为0.4%至39%⁵⁾，也有报告为11%至15%，最高达40%⁶⁾。在英国，估计有超过10万人经历过CBS⁷⁾。在加拿大，有指出低视力或视力下降患者中约五分之一（约20%）可能经历CBS³⁾。

按病因分类的患病率：青光眼患者为2.8%至20.1%（与视力障碍严重程度成正比）¹⁾，AMD（年龄相关性黄斑变性）的发病率最高¹⁾。

报告不足的问题

CBS被严重低估。21%的患者未向任何人报告幻视，64%仅向家人报告，只有15%向医疗人员报告（Vukicevic & Fitzmaurice）⁴⁾。2009年的一项研究显示，仅9%的CBS患者就医⁶⁾。医生对CBS的认知率仅为45%³⁾，2010年悉尼调查中，343名全科医生中只有2人知道CBS⁴⁾。

将幻视误解为“精神疾病征兆”的污名化阻碍了患者就医和报告。

Q 夏尔·博内综合征的发生率有多高？

视力障碍人群的总体患病率估计在0.4%至39%之间，差异很大，尚无确切数值⁵⁾。加拿大估计低视力患者中每5人就有1人患病³⁾。由于害怕被误认为精神疾病，报告不足的情况很多，实际患病率可能高于报告值。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

CBS的幻视分为“简单”和“复杂”两种类型。

简单的幻视

光点闪烁：表现为闪光或闪烁。

几何图案：格子、条纹、马赛克状图案。

色觉异常：整体呈绿色（绿视症）等⁸⁾。

复杂的幻视

人物/面孔：陌生人的面孔¹⁾、已故的家人⁴⁾、儿童⁷⁾。

动物：狗⁴⁾、羊、马³⁾等。

场景：飞行的汽车、冰球练习场景³⁾、走廊³⁾等。

幻视的其他特征如下所示。

保持病识：所有患者都认识到幻视并非现实。
持续时间：数秒至数小时。从偶发性（数秒至数分钟）到持续性不等⁷⁾。
频率模式：分为发作性（episodic）、周期性（periodic）和持续性（continuous）三种类型。
诱因：疲劳、压力、光线水平变化、凝视白墙、感觉剥夺⁵⁾⁶⁾。睁眼时多见，感觉剥夺时增加⁶⁾。
自然消失：反复眨眼或快速眼球运动后可能消失⁵⁾。
听觉型CBS（ACBS）：感音性听力损失患者出现音乐幻听的亚型。不佩戴助听器时加重²⁾。

在视网膜色素变性中，也可能出现CBS，表现为人物面部或动物等复杂的幻视。

临床所见

CBS没有特异的神经学或眼科学表现。医生应确认的客观事项如下所示。

视力下降：视力低于20/50与CBS相关，但视力在20/40至20/50之间也可能发病⁸⁾。
视野缺损：包括双侧颞侧象限盲¹⁾、单侧视野缺损⁴⁾、弓形暗点⁸⁾等多种模式。幻视常发生于视野缺损区域（但并非总是如此）⁸⁾。
认知功能检查：通过MMSE和MoCA排除痴呆。CBS患者的认知功能保持正常（例如MMSE 28分¹⁾、MoCA 30分⁵⁾）。
大多数CBS的幻视位于中心且有色（Khan et al.）⁸⁾。

Q 出现幻视时，是否有自行消除的方法？

有报告称，反复眨眼或快速眼球运动可使幻视消失⁵⁾。此外，切换到明亮照明或增加视觉刺激（如看电视）也被认为有效。闭眼也是一种选择。

3. 原因与风险因素

CBS最公认的风险因素是视力恶化和高龄。它通常伴随突然的视力下降发生，先天性盲或长期失明者中未见报道。

主要病因及病理状态如下所示。

AMD（年龄相关性黄斑变性）：作为CBS病因最为常见。
青光眼：患病率2.8%～20.1%（与视觉障碍严重程度成正比）¹⁾。
视网膜色素变性：幻视（CBS）被认为是已知的并发症。
白内障：有报告称重度双侧核硬化性白内障导致的法定盲为其病因⁶⁾。
糖尿病视网膜病变、视神经炎、高度近视：均被视为相关眼病。
血管性病变：CRAO、RVO、颞动脉炎、枕叶梗死。约20%的脑卒中患者出现视觉或知觉障碍⁴⁾。
创伤性脑损伤（TBI/mTBI）：mTBI后高达69%的患者出现视觉障碍，可能诱发幻视³⁾。有病例报告显示，mTBI后8个月出现幻视，并持续5年以上³⁾。
垂体腺瘤：有报告称视交叉受压可导致CBS¹⁾。
多发性硬化症：未经治疗的MS导致视力丧失可引发该病⁶⁾。
眼科手术后：白内障手术、激光虹膜切开术、抗VEGF注射、眼球摘除术后可能诱发。

其他风险因素包括社会孤立、皮质萎缩、认知功能障碍。心理社会因素（社会孤立、孤独感）也与CBS相关⁶⁾。关于性别差异尚无共识，但部分研究认为女性更常见。

Q 没有精神疾病也会出现幻视吗？

CBS不伴有精神疾病。它在认知功能保持的情况下发病，患者意识到幻视不是真实的（保持病识）。但由于需要与精神疾病鉴别，初诊时接受医生评估很重要。

4. 诊断与检查方法

CBS尚无标准化的诊断标准。诊断是基于视力障碍的存在、复杂幻视的特征以及排除其他疾病的临床诊断。

ICD-11将CBS定义为“视觉释放幻觉”，要求如下³⁾：

部分或完全视力丧失者出现的复杂幻视
幻视仅限于视觉，通常是暂时的
排除精神分裂症及其他原发性精神病性障碍

应进行的检查

眼科检查

视力检查、视野检查（Humphrey 24-2）
OCT（评估RNFL厚度等）⁸⁾
裂隙灯检查

神经学检查及影像学检查

头部CT/MRI：排除脑卒中、肿瘤（包括垂体腺瘤）⁴⁾⁸⁾
EEG：排除癫痫发作⁸⁾

认知功能评估

MMSE、MoCA：痴呆筛查⁵⁾¹⁾

血液及其他检查

CBC、RPR、CRP、FTA-ABS、ESR、维生素B12、叶酸、甲基丙二酸、同型半胱氨酸⁸⁾
尿毒物检查⁵⁾
药物审查：确认可能诱发幻觉的药物（地高辛、PDE5抑制剂等）⁸⁾
石原色觉检查（若主诉为色视症）⁸⁾

鉴别诊断

排除CBS以外的幻视原因是诊断的关键。

疾病/病态	鉴别要点
路易体痴呆	伴有认知功能下降和帕金森症状。部分CBS病例后期可进展为痴呆
有先兆的偏头痛	典型的先兆如闪光暗点。常伴有头痛
癫痫发作	脑电图显示异常波。幻视短暂且典型
急性精神病性障碍	缺乏自知力。伴有其他幻觉和妄想
药物/物质使用障碍	确认用药史和酒精戒断史⁷⁾

5. 标准治疗方法

CBS的根本治疗方法尚未确立。管理的核心是共情（empathy）与安抚（reassurance）以及患者教育⁶⁾。患者往往对“被认为患有精神疾病”的担忧比幻视内容本身更感压力，因此疾病解释是最重要的干预措施。

SHaPED试验表明，对高危患者进行教育并促进症状报告可改善预后⁶⁾。接受CBS教育的患者预后较好，而信息不足的患者预后不良³⁾。

非药物治疗

以下方法安全且值得尝试。

反复眨眼：有时可消除幻视⁵⁾
快速眼球运动：对中断幻视有效⁵⁾
闭眼：因睁眼时幻视较多，有时有效
明亮照明：减轻感觉剥夺
减少社会孤立、促进社交：孤独感与CBS相关⁴⁾
减轻压力
增加视觉刺激（如看电视、阅读等）
视觉康复训练（如辐辏训练，特别推荐用于mTBI后CBS病例）³⁾
优化助听器（ACBS：听觉型CBS，因不佩戴助听器时症状加重）²⁾

如果导致CBS的眼部疾病可以矫正，治疗该疾病后幻视可能自然缓解。有报告称AMD患者接受光动力疗法（PDT）后幻视消失，白内障手术后CBS消失。也有病例报告称重新使用处方眼镜后一个月幻视消失⁵⁾。

药物治疗（病例报告级别）

目前尚无具有强有力证据的药物治疗。以下为病例报告或小规模系列研究的报告，不构成强烈推荐。需在多学科（眼科、精神科、神经科）协作下进行个体化讨论⁶⁾。

主要药物报告如下。

药物分类	药物名称及剂量	报告的效果
抗精神病药	奥氮平5mg/日	2周后幻视完全消失¹⁾
抗精神病药	利培酮1mg→2mg睡前	频率和强度显著减少（ACBS）²⁾
抗精神病药	氟哌啶醇2mg白天+4mg傍晚	对合并谵妄的病例最有效⁶⁾
抗精神病药	喹硫平	部分报告显示有效⁶⁾
抗癫痫药	卡马西平+氯硝西泮	ACBS 6例成功（抗精神病药无效）²⁾
抗癫痫药	托吡酯150mg×2	对合并创伤性脑损伤病例有效（与艾司西酞普兰联用）⁷⁾
抗癫痫药	丙戊酸500mg×2	部分改善（合并谵妄病例）⁶⁾
SSRI	艾司西酞普兰5mg	合并创伤性脑损伤病例（与托吡酯联用）⁷⁾
其他	米氮平、文拉法辛、多奈哌齐	有限报告⁶⁾

Q 夏尔·博内综合征用药有效吗？

标准化药物治疗尚未确立，证据仅限于病例报告水平。有报道称奥氮平、利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药以及卡马西平、托吡酯等抗癫痫药可改善症状⁶⁾。考虑药物治疗时，应在精神科、神经科协作下个体化判断。

6. 病理生理学·详细发病机制

CBS的根本机制尚未完全阐明。目前提出以下四种理论，它们之间存在相互重叠的部分。

主要病理生理学理论

1. 传入神经阻滞理论（Deafferentation theory）（最广泛接受的理论）

该理论认为，负责视觉传导的传入神经元丧失导致视觉皮层出现异常过度兴奋（hyperexcitability）⁶⁾。可能涉及神经递质突触前释放增加、突触后受体数量增加以及抑制性神经递质释放减少。外侧膝状体（LGN）的神经元在视力丧失后失去传入支配，产生自发性神经兴奋⁸⁾。V1和V2区域的感觉剥夺导致的传入神经阻滞引发自发性神经活动⁷⁾。

2. 知觉释放理论（Perceptual release theory）

该理论认为，知觉通路通常受到高级皮层中枢的抑制，但在知觉减退时，这种抑制被解除，从而产生幻视⁶⁾⁴⁾。有研究表明，视觉皮层中血清素浓度降低可能参与其中。

3. 感觉剥夺理论（Sensory deprivation theory）

即使在健康人中，视觉剥夺也可能导致视觉皮层过度兴奋。正常情况下，正常的感觉输入会抑制这种过度兴奋，但在视觉障碍患者中，感觉输入减少，从而产生幻视的理论¹⁾。

4. 释放理论（Release theory）

视觉通路中的神经缺损产生异常信号，这种异常信号与正常视觉活动混合导致幻视的理论¹⁾。

与幻肢的相似性

CBS有时被比作视觉中的“幻肢”⁴⁾⁸⁾。与截肢后的幻肢痛类似，它被理解为视觉皮层试图通过自主活动“填补”失去感觉输入的区域的一种皮层释放现象⁸⁾。

神经递质的参与

乙酰胆碱、多巴胺、血清素被认为参与其中⁶⁾。这些神经递质系统被认为与抗精神病药或抗癫痫药减轻症状的机制相关。

听觉型CBS的机制

在听觉型CBS（ACBS）中，听觉剥夺导致的听觉皮层适应不良性神经可塑性变化产生自发性活动，从而出现音乐幻听²⁾。fMRI报告显示，幻视发生时，与音乐感知相关的脑区（听觉皮层）被激活²⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

电磁刺激治疗

关于经颅磁刺激（TMS）等电磁刺激治疗的初步研究正在进行，有报告称可暂时减轻症状⁴⁾。但目前尚未获得正式批准。

SHaPED试验框架

有研究报道了急诊部门的教育干预（对高危患者进行教育并促进症状报告）可改善预后的框架⁶⁾。开发系统性筛查程序以防止CBS诊断延迟是未来的课题。

高密度脑电图脑活动研究

一项高密度脑电图研究正在比较CBS患者出现幻视时与无幻视时的脑活动（Piarulli et al. 2021）⁷⁾。幻视发生时所涉及的神经回路正在逐步阐明。

与痴呆症关联的阐明

已知部分CBS患者后来会发展为痴呆症或路易体痴呆。CBS是否可作为痴呆症的早期标志物，或仅是年龄相关的混杂因素，仍有待阐明。也有观点指出CBS患者的死亡率可能高于一般人群（死亡率标志物假说），因此需要对其长期自然病程进行研究。

听觉型CBS的研究

ACBS（听觉型CBS）在英文文献中仅有约38例报道²⁾，是一种极为罕见的疾病概念。针对听觉皮层的神经回路阐明及靶向疗法的开发被认为是未来的研究课题²⁾。

8. 参考文献

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