Sindrom Charles Bonnet

Poin Penting Sekilas

Sekilas Poin Penting

• Sindrom Charles Bonnet (CBS) adalah halusinasi visual kompleks yang terjadi pada orang dengan gangguan penglihatan.
• Tidak disertai penyakit mental, dan pasien sadar bahwa halusinasi tidak nyata (mempertahankan wawasan).
• Prevalensi berkisar antara 0,4% hingga 39% pada penyandang gangguan penglihatan, dan underreporting menjadi masalah.
• Berbagai penyakit mata seperti AMD, glaukoma, retinitis pigmentosa, dan katarak dapat menjadi penyebab.
• Belum ada pengobatan standar yang pasti; penanganan berpusat pada empati, edukasi pasien, dan memberikan rasa aman.
• Terapi non-obat seperti berkedip berulang dan pencahayaan terang dianjurkan.
• Terapi obat masih terbatas pada laporan kasus, dan belum ada obat dengan bukti kuat yang tersedia saat ini.

1. Apa itu Sindrom Charles Bonnet?

Sindrom Charles Bonnet (Charles Bonnet Syndrome; CBS) adalah kondisi yang ditandai dengan halusinasi visual kompleks pada individu yang mengalami kehilangan penglihatan sebagian atau total. Fungsi kognitif tetap terjaga dan tidak disertai penyakit mental, yang merupakan inti dari kondisi ini. Dalam ICD-11, kondisi ini didefinisikan sebagai “Halusinasi Visual Lepas (Visual release hallucinations)” ³⁾.

Tiga elemen utama CBS adalah: halusinasi visual (hallucinations), patologi mata (ocular pathology), dan fungsi kognitif yang utuh (intact cognition). Kriteria diagnosis (Ffytche 2005) mencakup empat kondisi berikut ¹⁾:

• Halusinasi visual kompleks yang persisten atau berulang
• Kesadaran akan halusinasi visual (menyadari bahwa halusinasi tidak nyata)
• Tidak ada halusinasi jenis lain
• Tanpa waham primer atau sekunder

Penyakit ini bermula ketika ilmuwan Swiss Charles Bonnet pertama kali melaporkan halusinasi visual kakeknya pada tahun 1760. Pada tahun 1930-an, ahli saraf George de Morsier menamai ini sebagai Sindrom Charles Bonnet ⁴⁾.

Epidemiologi

Prevalensi sangat bervariasi antar laporan. Perkiraan pada seluruh penyandang gangguan penglihatan berkisar antara 0,4% hingga 39%⁵⁾, dan beberapa laporan menyebutkan 11–15% hingga 40%⁶⁾. Di Inggris, diperkirakan lebih dari 100.000 orang mengalami CBS⁷⁾. Di Kanada, disebutkan bahwa 1 dari 5 pasien dengan low vision atau penurunan penglihatan (sekitar 20%) mungkin mengalami CBS³⁾.

Prevalensi berdasarkan penyakit penyebab berkisar antara 2,8% hingga 20,1% pada pasien glaukoma (sebanding dengan tingkat keparahan gangguan penglihatan) ¹⁾, dan kejadian pada AMD (degenerasi makula terkait usia) dianggap paling sering ¹⁾.

Masalah underreporting

Sindrom Charles Bonnet sangat jarang dilaporkan. 21% pasien tidak melaporkan halusinasi visual kepada siapa pun, 64% hanya melaporkan kepada keluarga, dan hanya 15% melaporkan kepada tenaga medis (Vukicevic & Fitzmaurice)⁴⁾. Sebuah studi tahun 2009 menunjukkan hanya 9% pasien CBS yang mencari perawatan medis⁶⁾. Tingkat pengenalan CBS oleh dokter hanya 45%³⁾, dan dalam survei Sydney tahun 2010, hanya 2 dari 343 dokter umum yang mengetahui CBS⁴⁾.

Stigma karena salah mengartikan halusinasi visual sebagai “tanda penyakit mental” menghalangi pasien untuk mencari pertolongan atau melaporkannya.

Q Berapa banyak orang yang mengalami sindrom Charles Bonnet?

A

Perkiraan prevalensi pada seluruh penyandang gangguan penglihatan sangat bervariasi, dari 0,4% hingga 39%, dan angka pasti belum ditetapkan⁵⁾. Di Kanada, diperkirakan satu dari lima pasien dengan low vision mengalaminya³⁾. Karena ketakutan disalahartikan sebagai penyakit mental, banyak kasus tidak dilaporkan, sehingga prevalensi sebenarnya mungkin lebih tinggi dari angka yang dilaporkan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Halusinasi visual pada CBS diklasifikasikan menjadi dua jenis: “sederhana” dan “kompleks”.

Halusinasi visual sederhana

Kilatan cahaya: Muncul sebagai kilatan atau kedipan.

Pola geometris: Bentuk kisi, garis, atau mozaik.

Kelainan persepsi warna: Semua tampak hijau (penglihatan hijau/chloropsia) ⁸⁾.

Halusinasi visual kompleks

Orang/wajah: Wajah orang asing ¹⁾, anggota keluarga yang meninggal ⁴⁾, anak-anak ⁷⁾.

Hewan: Anjing ⁴⁾, domba, kuda ³⁾, dll.

Pemandangan: Mobil terbang di langit, adegan latihan hoki ³⁾, koridor ³⁾, dll.

Karakteristik lain terkait sifat halusinasi visual ditunjukkan di bawah ini.

• Kesadaran akan penyakit: Semua pasien menyadari bahwa halusinasi visual tidak nyata.
• Durasi: Beberapa detik hingga beberapa jam. Bervariasi dari episodik (detik hingga menit) hingga terus-menerus⁷⁾.
• Pola frekuensi: Ada tiga tipe: episodik, periodik, dan kontinu.
• Pemicu: Kelelahan, stres, perubahan tingkat cahaya, menatap dinding putih, deprivasi sensorik⁵⁾⁶⁾. Sering terjadi saat mata terbuka dan meningkat saat deprivasi sensorik⁶⁾.
• Hilang spontan: Dapat hilang dengan berkedip berulang atau gerakan mata cepat⁵⁾.
• CBS auditori (ACBS): Subtipe dengan halusinasi musik pada pasien gangguan pendengaran sensorineural. Memburuk saat alat bantu dengar tidak digunakan²⁾.

Pada retinitis pigmentosa, halusinasi visual kompleks seperti wajah manusia atau hewan dapat terjadi sebagai bagian dari CBS.

Temuan Klinis

Tidak ada temuan neurologis atau oftalmologis yang spesifik untuk CBS. Berikut adalah hal-hal objektif yang harus diperiksa oleh dokter.

• Penurunan ketajaman penglihatan: Ketajaman penglihatan kurang dari 20/50 berhubungan dengan CBS, tetapi dapat terjadi juga pada 20/40 hingga 20/50 ⁸⁾.
• Defek lapang pandang: Berbagai pola seperti kuadranopsia temporal bilateral ¹⁾, hemianopsia unilateral ⁴⁾, dan skotoma arkuata ⁸⁾. Halusinasi visual sering terjadi di area defek lapang pandang (tetapi tidak selalu) ⁸⁾.
• Tes fungsi kognitif: Singkirkan demensia dengan MMSE dan MoCA. Fungsi kognitif pasien CBS tetap terjaga (misalnya MMSE 28 poin ¹⁾, MoCA 30 poin ⁵⁾).
• Kebanyakan halusinasi visual pada CBS terletak di pusat dan berwarna (Khan et al.) ⁸⁾.

Q Apakah ada cara untuk menghilangkan halusinasi sendiri saat terjadi?

A

Berkedip berulang atau gerakan mata cepat dilaporkan dapat menghilangkan halusinasi ⁵⁾. Beralih ke pencahayaan terang atau meningkatkan stimulasi visual (misalnya menonton TV) juga efektif. Menutup mata juga merupakan pilihan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor risiko CBS yang paling dikenal adalah penurunan penglihatan dan usia lanjut. Sering terjadi bersamaan dengan penurunan penglihatan mendadak, dan tidak terlihat pada kebutaan bawaan atau kebutaan jangka panjang.

Berikut adalah penyebab dan kondisi penyakit utama.

• AMD (Degenerasi Makula terkait Usia): Penyebab paling sering dari CBS.
• Glaukoma: Prevalensi 2,8% hingga 20,1% (sebanding dengan tingkat keparahan gangguan penglihatan) ¹⁾.
• Retinitis pigmentosa: Halusinasi visual (CBS) dikenal sebagai komplikasi yang diketahui.
• Katarak: Ada laporan bahwa kebutaan hukum akibat katarak nuklear bilateral berat menjadi penyebabnya ⁶⁾.
• Retinopati diabetik, neuritis optik, miopia tinggi: Semuanya disebut sebagai penyakit mata terkait.
• Lesi vaskular: CRAO, RVO, arteritis temporal, infark lobus oksipital. Sekitar 20% stroke menyebabkan gangguan visual dan persepsi⁴⁾.
• Cedera otak traumatis (TBI/mTBI): Hingga 69% pasien mengalami gangguan penglihatan setelah mTBI, yang dapat memicu halusinasi visual ³⁾. Ada laporan kasus halusinasi visual muncul 8 bulan setelah mTBI dan bertahan lebih dari 5 tahun ³⁾.
• Adenoma hipofisis: Ada laporan CBS akibat kompresi kiasma optikum ¹⁾.
• Sklerosis multipel: Ada kasus onset setelah kehilangan penglihatan akibat MS yang tidak diobati ⁶⁾.
• Pasca prosedur oftalmologi: Dapat dipicu setelah operasi katarak, iridektomi laser, injeksi anti-VEGF, atau enukleasi.

Faktor risiko lain termasuk isolasi sosial, atrofi kortikal, dan gangguan kognitif. Faktor psikososial (isolasi sosial dan kesepian) juga terkait dengan CBS ⁶⁾. Tidak ada konsensus mengenai perbedaan jenis kelamin, namun beberapa penelitian menunjukkan lebih sering pada wanita.

Untuk pasien

Sindrom Charles Bonnet bukanlah penyakit mental. Ini adalah reaksi otak yang dapat terjadi pada orang dengan penglihatan yang menurun. Melihat halusinasi visual bukanlah tanda “kegilaan”, melainkan fenomena yang terkait dengan penyakit mata. Jangan menanggungnya sendirian, konsultasikan dengan dokter mata atau dokter yang merawat.

Q Apakah halusinasi visual dapat terjadi meskipun tidak ada penyakit mental?

A

CBS tidak disertai penyakit mental. Terjadi dengan fungsi kognitif yang utuh, dan pasien menyadari bahwa halusinasi visual tidak nyata (mempertahankan wawasan penyakit). Namun, karena perlu dibedakan dari penyakit mental, penting untuk menjalani evaluasi medis pada kunjungan pertama.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Belum ada kriteria diagnostik standar untuk CBS. Diagnosis adalah diagnosis klinis yang didasarkan pada adanya gangguan penglihatan, karakteristik halusinasi visual yang kompleks, dan penyingkiran penyakit lain.

ICD-11 mendefinisikan CBS sebagai “halusinasi visual pelepasan” dan memerlukan hal berikut ³⁾:

• Halusinasi visual kompleks pada orang yang mengalami kehilangan penglihatan sebagian atau total
• Halusinasi visual murni visual dan biasanya sementara
• Eksklusi skizofrenia dan gangguan psikotik primer lainnya

Pemeriksaan yang harus dilakukan

Pemeriksaan mata

• Tes ketajaman penglihatan, tes lapang pandang (Humphrey 24-2)
• OCT (evaluasi ketebalan RNFL, dll.) ⁸⁾
• Pemeriksaan slit lamp

Pemeriksaan neurologis dan pencitraan

• CT/MRI kepala: untuk menyingkirkan stroke, tumor (termasuk adenoma hipofisis) ⁴⁾⁸⁾
• EEG: untuk menyingkirkan kejang epilepsi ⁸⁾

Penilaian fungsi kognitif

• MMSE, MoCA: skrining demensia ⁵⁾¹⁾

Tes darah dan lainnya

• CBC, RPR, CRP, FTA-ABS, ESR, vitamin B12, folat, asam metilmalonat, homosistein ⁸⁾
• Tes toksikologi urin ⁵⁾
• Tinjauan obat: periksa obat yang dapat memicu halusinasi (digoksin, inhibitor PDE5, dll.) ⁸⁾
• Tes buta warna Ishihara (jika gejala utama adalah chromatopsia) ⁸⁾

Diagnosis Banding

Mengeksklusi penyebab halusinasi visual selain CBS adalah kunci diagnosis.

Penyakit/Kondisi	Poin Diagnosis Banding
Demensia dengan Badan Lewy	Disertai penurunan kognitif dan gejala parkinson. Beberapa kasus CBS dapat berkembang menjadi demensia.
Migrain dengan aura	Aura tipikal seperti skotoma berkilau, sering disertai sakit kepala
Serangan epilepsi	Gelombang abnormal pada EEG, halusinasi visual singkat dan tipikal
Gangguan psikotik akut	Kurangnya wawasan penyakit, disertai halusinasi dan delusi lain
Gangguan penggunaan obat/zat	Periksa riwayat pengobatan dan riwayat putus alkohol 7)

Hubungan antara CBS dan demensia

Beberapa pasien CBS dilaporkan kemudian mengalami demensia dengan badan Lewy. Kemungkinan juga demensia dengan badan Lewy stadium awal salah didiagnosis sebagai CBS. Pada lansia dengan CBS, dianjurkan pemantauan fungsi kognitif secara berkala.

5. Pengobatan standar

Belum ada terapi kuratif untuk CBS. Penanganan berfokus pada empati dan meyakinkan pasien serta edukasi pasien ⁶⁾. Pasien cenderung lebih stres karena khawatir dianggap memiliki penyakit mental daripada isi halusinasi visual, sehingga penjelasan penyakit merupakan intervensi terpenting.

Uji coba SHaPED menunjukkan bahwa edukasi pada pasien berisiko dan promosi pelaporan gejala dapat memperbaiki hasil ⁶⁾. Pasien yang mendapat edukasi CBS memiliki hasil yang lebih baik, sedangkan pasien yang kurang informasi memiliki prognosis yang buruk ³⁾.

Terapi Non-Obat

Metode berikut aman dan layak dicoba.

• Berkedip berulang: dapat menghilangkan halusinasi visual ⁵⁾
• Gerakan mata cepat: efektif untuk menghentikan halusinasi visual ⁵⁾
• Menutup mata: mungkin efektif karena halusinasi lebih sering terjadi saat mata terbuka
• Pencahayaan terang: Mengurangi deprivasi sensorik
• Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan sosialisasi: Karena kesepian terkait dengan CBS ⁴⁾
• Mengurangi stres
• Meningkatkan stimulasi visual (TV, membaca, dll.)
• Rehabilitasi visual (misalnya latihan konvergensi, sangat direkomendasikan untuk kasus CBS pasca mTBI) ³⁾
• Optimalisasi alat bantu dengar (pada ACBS: CBS auditori, karena memburuk saat tidak memakai alat bantu dengar) ²⁾

Jika penyakit mata yang mendasarinya dapat diperbaiki, pengobatannya dapat menyebabkan remisi spontan halusinasi visual. Ada laporan hilangnya halusinasi setelah terapi fotodinamik (PDT) pada pasien AMD, dan hilangnya CBS setelah operasi katarak. Sebuah kasus juga dilaporkan di mana halusinasi menghilang satu bulan setelah penggunaan kembali kacamata resep ⁵⁾.

Terapi Obat (Tingkat Laporan Kasus)

Tidak ada terapi obat dengan bukti kuat. Berikut adalah laporan dari laporan kasus atau seri kecil, tanpa rekomendasi kuat. Setiap kasus harus didiskusikan secara individual dengan kolaborasi multidisiplin (oftalmologi, psikiatri, neurologi) ⁶⁾.

Obat-obatan utama yang dilaporkan adalah sebagai berikut.

Klasifikasi Obat	Nama Obat dan Dosis	Efek yang Dilaporkan
Antipsikotik	Olanzapin 5 mg/hari	Halusinasi visual hilang total dalam 2 minggu1)
Antipsikotik	Risperidon 1 mg → 2 mg saat tidur	Penurunan signifikan frekuensi dan intensitas (ACBS)2)
Antipsikotik	Haloperidol 2 mg siang + 4 mg sore	Paling efektif pada kasus dengan delirium 6)
Antipsikotik	Quetiapin	Efektif pada beberapa laporan 6)
Obat antiepilepsi	Karbamazepin + Klonazepam	Berhasil pada 6 kasus ACBS (antipsikotik tidak efektif) 2)
Obat antiepilepsi	Topiramat 150 mg × 2	Efektif pada kasus cedera otak traumatik (dikombinasikan dengan esitalopram) 7)
Obat antiepilepsi	Asam valproat 500 mg × 2	Perbaikan parsial (kasus dengan delirium) 6)
SSRI	Escitalopram 5 mg	Kasus dengan cedera otak traumatik (dikombinasikan dengan topiramat) 7)
Lainnya	Mirtazapin, venlafaksin, donepezil	Laporan terbatas tersedia6)

Q Apakah obat efektif untuk sindrom Charles Bonnet?

A

Terapi obat standar belum ditetapkan, dan bukti hanya terbatas pada tingkat laporan kasus. Telah dilaporkan kasus yang membaik dengan antipsikotik seperti olanzapin, risperidon, haloperidol, dan antiepilepsi seperti karbamazepin, topiramat⁶⁾. Jika terapi obat dipertimbangkan, keputusan harus dibuat secara individual dengan kerja sama psikiatri atau neurologi.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya yang terperinci

Mekanisme mendasar CBS belum sepenuhnya dipahami. Saat ini, terdapat empat teori yang diajukan, dan teori-teori ini saling tumpang tindih.

Teori patofisiologis utama

1. Teori deaferentasi (Deafferentation theory) (yang paling banyak diterima)

Teori ini menyatakan bahwa hilangnya neuron aferen yang bertanggung jawab untuk transmisi visual menyebabkan hipereksitabilitas abnormal di korteks visual ⁶⁾. Peningkatan pelepasan neurotransmitter prasinaps, peningkatan jumlah reseptor pascasinaps, dan penurunan pelepasan neurotransmitter inhibitorik diduga berperan. Neuron di nukleus genikulatum lateral (LGN) mengalami deaferentasi setelah kehilangan penglihatan, menyebabkan eksitasi saraf spontan ⁸⁾. Deaferentasi akibat deprivasi sensorik di area V1 dan V2 memicu aktivitas saraf spontan ⁷⁾.

2. Teori pelepasan persepsi (Perceptual release theory)

Teori ini menyatakan bahwa jalur persepsi biasanya dihambat oleh pusat kortikal yang lebih tinggi, tetapi ketika persepsi menurun, hambatan ini dilepaskan sehingga menyebabkan halusinasi visual ⁶⁾⁴⁾. Penurunan kadar serotonin diduga berperan di korteks visual.

3. Teori deprivasi sensorik (Sensory deprivation theory)

Bahkan pada individu sehat, deprivasi visual dapat menyebabkan hipereksitabilitas korteks visual. Dalam kondisi normal, masukan sensorik normal menekan hipereksitabilitas ini, tetapi pada individu dengan gangguan penglihatan, masukan sensorik berkurang sehingga menyebabkan halusinasi visual¹⁾.

4. Teori pelepasan (Release theory)

Teori ini menyatakan bahwa defisit saraf di jalur visual menghasilkan sinyal abnormal, dan percampuran sinyal abnormal ini dengan aktivitas visual normal menyebabkan halusinasi visual¹⁾.

Kemiripan dengan anggota gerak hantu

CBS sering disamakan dengan “anggota gerak hantu” dalam penglihatan⁴⁾⁸⁾. Seperti nyeri anggota gerak hantu setelah amputasi, CBS dipahami sebagai fenomena pelepasan kortikal di mana korteks visual mencoba “mengisi” area yang kehilangan masukan sensorik dengan aktivitas otonom⁸⁾.

Keterlibatan Neurotransmiter

Asetilkolin, dopamin, dan serotonin diduga terlibat⁶⁾. Sistem neurotransmitter ini dianggap terkait dengan mekanisme pengurangan gejala oleh obat antipsikotik dan antiepilepsi.

Mekanisme CBS Auditori

Pada CBS auditori (ACBS), perubahan neuroplastisitas maladaptif pada korteks auditori akibat deprivasi auditori diyakini menghasilkan aktivitas spontan dan menyebabkan halusinasi musik²⁾. fMRI melaporkan aktivasi area otak yang terkait dengan persepsi musik (korteks auditori) selama terjadinya halusinasi visual²⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Terapi Stimulasi Elektromagnetik

Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada terapi stimulasi elektromagnetik seperti stimulasi magnetik transkranial (TMS), dan dilaporkan adanya pengurangan gejala sementara ⁴⁾. Namun, saat ini belum ada persetujuan resmi.

Kerangka Uji Coba SHaPED

Telah dilaporkan kerangka kerja di mana intervensi edukatif di departemen gawat darurat (edukasi pasien berisiko dan dorongan pelaporan gejala) memperbaiki hasil ⁶⁾. Pengembangan program skrining sistematis untuk mencegah keterlambatan diagnosis CBS merupakan tantangan di masa depan.

Studi Aktivitas Otak dengan EEG Kepadatan Tinggi

Penelitian EEG kepadatan tinggi sedang dilakukan untuk membandingkan aktivitas otak pasien CBS selama dan di luar halusinasi visual (Piarulli et al. 2021)⁷⁾. Pemahaman tentang sirkuit saraf yang terlibat dalam terjadinya halusinasi visual semakin berkembang.

Penjelasan Hubungan dengan Demensia

Diketahui bahwa beberapa pasien CBS kemudian mengembangkan demensia atau demensia tubuh Lewy. Apakah CBS dapat menjadi penanda awal demensia atau hanya merupakan perancu terkait usia masih menjadi tantangan untuk dijelaskan. Juga disebutkan kemungkinan tingginya angka kematian pada pasien CBS dibandingkan populasi umum (hipotesis penanda kematian), sehingga diperlukan studi jangka panjang tentang perjalanan alami penyakit.

Penelitian CBS Auditori

ACBS (CBS Auditori) hanya dilaporkan sekitar 38 kasus dalam literatur berbahasa Inggris²⁾ dan merupakan konsep penyakit yang sangat langka. Penjelasan sirkuit saraf yang menargetkan korteks pendengaran dan pengembangan terapi target disebutkan sebagai topik penelitian masa depan²⁾.

---

8. Referensi

1. Ghabi H, Maamri A, Hajri A, Zalila H. Charles Bonnet Syndrome Related to a Pituitary Adenoma: A Case Study in a Tunisian Woman. Case Reports in Psychiatry. 2023;2023:9979128.
2. D N, D L, B L, et al. Echoes of the Mind: Auditory Charles Bonnet Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66120.
3. Campbell C, Manocha RH, Hill V, Debert CT. Charles Bonnet Syndrome Following a Mild Traumatic Brain Injury. Cureus. 2024;16(10):e70638.
4. Voit M, Jerusik B, Chu J. Charles Bonnet Syndrome as Another Cause of Visual Hallucinations. Cureus. 2021;13(1):e12922.
5. Somoza-Cano FJ, Abuyakoub A, Hammad F, Jaber J, Al Armashi AR. Nonpsychotic Hallucinations and Impaired Vision: The Charles Bonnet Syndrome. Cureus. 2021;13(8):e16801.
6. Karson C, Kang C, Albrecht B, Levin G. Charles Bonnet Syndrome With Superimposed Delirium. Cureus. 2022;14(8):e27570.
7. Irizarry R, Sosa Gomez A, Tamayo Acosta J, Gonzalez Diaz L. Charles Bonnet Syndrome in the Setting of a Traumatic Brain Injury. Cureus. 2022;14(9):e29293.
8. Bhatnagar A, Ishihara R, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, Lee AG. Chloropsia in the Charles Bonnet syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101703.