Allucinazioni visive semplici
Lampì di luce: si manifestano come lampi o sfarfallii.
Pattern geometrici: griglie, strisce, motivi a mosaico.
Anomalie della percezione cromatica: tutto appare verde (cloropsia) 8).
Sindrome di Charles Bonnet
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è la sindrome di Charles Bonnet
Sezione intitolata “1. Cos’è la sindrome di Charles Bonnet”La sindrome di Charles Bonnet (CBS) è una condizione caratterizzata da allucinazioni visive complesse che si verificano in persone che hanno subito una perdita parziale o totale della vista. La funzione cognitiva è preservata e non è associata a disturbi mentali, aspetto fondamentale di questa condizione. Nell’ICD-11 è definita come “allucinazioni da rilascio visivo” (Visual release hallucinations)3).
I tre elementi centrali della CBS sono allucinazioni visive, patologia oculare e mantenimento delle funzioni cognitive. I criteri diagnostici (Ffytche 2005) includono le seguenti quattro condizioni1):
- Allucinazioni visive complesse persistenti o ricorrenti
- Consapevolezza della natura irreale delle allucinazioni
- Assenza di altri tipi di allucinazioni
- Assenza di deliri primari o secondari
Questa condizione fu descritta per la prima volta nel 1760 dallo scienziato svizzero Charles Bonnet, che riportò le allucinazioni visive di suo nonno. Negli anni ‘30, il neurologo George de Morsier la denominò Sindrome di Charles Bonnet4).
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”La prevalenza varia ampiamente tra gli studi. Tra le persone con disabilità visive, le stime vanno dallo 0,4% al 39%5), con alcuni report che indicano dall’11-15% fino al 40%6). Nel Regno Unito, si stima che oltre 100.000 persone soffrano di CBS7). In Canada, si suggerisce che circa 1 persona su 5 (circa il 20%) con ipovisione o perdita della vista possa sperimentare la CBS3).
Per quanto riguarda la prevalenza per malattia di base, varia dal 2,8% al 20,1% nei pazienti con glaucoma (in proporzione alla gravità del deficit visivo) 1), e si ritiene che l’insorgenza nella DMAE (degenerazione maculare legata all’età) sia la più frequente 1).
Il problema della sotto-segnalazione
Sezione intitolata “Il problema della sotto-segnalazione”La CBS è notevolmente sotto-segnalata. Il 21% dei pazienti non riferisce le allucinazioni visive a nessuno, il 64% le riferisce solo ai familiari e solo il 15% le segnala al personale medico (Vukicevic & Fitzmaurice)4). Uno studio del 2009 ha riportato che solo il 9% dei pazienti con CBS ha consultato un medico6). Il tasso di riconoscimento della CBS da parte dei medici è solo del 45%3) e in un’indagine di Sydney del 2010, solo 2 su 343 medici di base conoscevano la CBS4).
Lo stigma di interpretare le allucinazioni visive come un «segno di malattia mentale» impedisce ai pazienti di consultare un medico o di riferire i sintomi.
Q
Quante persone sono colpite dalla sindrome di Charles Bonnet?
A
La prevalenza complessiva tra le persone con disabilità visiva varia ampiamente dallo 0,4% al 39% e non è stato stabilito un valore preciso5). Secondo stime canadesi, si dice che colpisca 1 persona su 5 con ipovisione3). A causa della paura di essere fraintese come affette da una malattia mentale, vi è una sottostima significativa, e la prevalenza reale potrebbe essere più alta di quanto riportato.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Le allucinazioni visive nella CBS sono classificate in due tipi: «semplici» e «complesse».
Allucinazioni visive complesse
Persone/volti: volti di sconosciuti 1), familiari defunti 4), bambini 7).
Animali: cani 4), pecore, cavalli 3), ecc.
Scenario: auto volanti, scene di allenamento di hockey3), corridoi3), ecc.
Altre caratteristiche relative alla natura delle allucinazioni visive sono elencate di seguito.
- Consapevolezza della malattia: tutti i pazienti riconoscono che le allucinazioni non sono reali.
- Durata: da secondi a ore. Varie, da episodiche (secondi-minuti) a persistenti7).
- Schema di frequenza: esistono tre tipi: episodico, periodico e continuo.
- Fattori scatenanti: affaticamento, stress, cambiamenti del livello di luce, fissare una parete bianca, deprivazione sensoriale5)6). Più frequenti a occhi aperti e aumentano con la deprivazione sensoriale6).
- Scomparsa spontanea: possono scomparire con ammiccamenti ripetuti o movimenti oculari rapidi5).
- CBS di tipo uditivo (ACBS): sottotipo in cui si verificano allucinazioni musicali in pazienti con ipoacusia neurosensoriale. Peggiorano quando gli apparecchi acustici non sono indossati2).
Nella retinite pigmentosa, è noto che possono verificarsi allucinazioni visive complesse come volti di persone o animali, come nella CBS.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”Non esistono reperti neurologici o oftalmologici specifici della CBS. Di seguito sono riportati gli elementi oggettivi che il medico dovrebbe verificare.
- Riduzione dell’acuità visiva: un’acuità visiva inferiore a 20/50 è associata alla CBS, ma può manifestarsi anche con valori compresi tra 20/40 e 20/508).
- Difetti del campo visivo: vari pattern come emianopsia bitemporale1), emianopsia omonima4), scotoma arcuato8). Le allucinazioni visive si verificano spesso (ma non sempre) nell’area del difetto del campo visivo8).
- Test di funzionalità cognitiva: escludere la demenza con MMSE e MoCA. I pazienti con CBS mantengono la funzione cognitiva (MMSE 28 punti1), MoCA 30 punti5)).
- La maggior parte delle allucinazioni visive nella CBS sono centrali e colorate (Khan et al.)8).
Q
Esiste un modo per far scomparire le allucinazioni visive quando si verificano?
A
È stato riportato che il battito ripetuto delle palpebre o i movimenti oculari rapidi possono far scomparire le allucinazioni visive 5). Anche passare a un’illuminazione più luminosa o aumentare gli stimoli visivi (come guardare la TV) può essere efficace. Chiudere gli occhi è un’altra opzione.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”I fattori di rischio più riconosciuti per la CBS sono il peggioramento della vista e l’età avanzata. Si verifica spesso in concomitanza con un’improvvisa perdita della vista e non si osserva in persone con cecità congenita o perdita della vista a lungo termine.
Le principali malattie/condizioni causali sono elencate di seguito.
- AMD (Degenerazione maculare legata all’età): la causa più frequente di CBS.
- Glaucoma: prevalenza dal 2,8% al 20,1% (proporzionale alla gravità del deficit visivo) 1).
- Retinite pigmentosa: le allucinazioni visive (CBS) sono riconosciute come una complicanza nota.
- Cataratta: sono stati riportati casi di cecità legale causata da cataratta nucleare sclerotica bilaterale grave come causa 6).
- Retinopatia diabetica, neurite ottica, miopia elevata: tutte elencate come malattie oculari correlate.
- Lesioni vascolari: CRAO, RVO, arterite temporale, infarto del lobo occipitale. Circa il 20% degli ictus causa disturbi visivi e percettivi4).
- Lesione cerebrale traumatica (TBI/mTBI): fino al 69% dei casi di mTBI presenta disturbi visivi, che possono scatenare allucinazioni visive3). Sono stati riportati casi di allucinazioni visive insorte 8 mesi dopo mTBI e persistite per oltre 5 anni3).
- Adenoma ipofisario: sono stati riportati casi di CBS dovuti a compressione del chiasma ottico1).
- Sclerosi multipla: sono stati descritti casi di insorgenza in seguito a perdita della vista dovuta a SM non trattata6).
- Dopo procedure oftalmiche: può essere indotta da chirurgia della cataratta, iridotomia laser, iniezioni anti-VEGF o enucleazione.
Altri fattori di rischio includono isolamento sociale, atrofia corticale e compromissione cognitiva. Anche fattori psicosociali (isolamento sociale, solitudine) sono associati alla CBS6). Non c’è consenso sulle differenze di genere, ma alcuni studi riportano una maggiore prevalenza nelle donne.
Q
È possibile avere allucinazioni visive anche senza malattie mentali?
A
La CBS non è associata a malattie mentali. Si manifesta in persone con funzioni cognitive preservate, e i pazienti sono consapevoli che le allucinazioni non sono reali (conservazione della consapevolezza di malattia). Tuttavia, poiché è necessaria una diagnosi differenziale con malattie mentali, è importante che il medico valuti il paziente al primo consulto.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Non esistono criteri diagnostici standardizzati per la CBS. La diagnosi è clinica, basata sulla presenza di deficit visivo, caratteristiche delle allucinazioni visive complesse e l’esclusione di altre malattie.
L’ICD-11 definisce la CBS come “allucinazioni visive da rilascio” e richiede i seguenti criteri 3):
- Allucinazioni visive complesse in persone che hanno subito una perdita parziale o totale della vista
- Le allucinazioni sono esclusivamente visive e di solito temporanee
- Escludere schizofrenia e altri disturbi psicotici primari
Esami da eseguire
Sezione intitolata “Esami da eseguire”Esame oculistico
- Esame dell’acuità visiva, campo visivo (Humphrey 24-2)
- OCT (valutazione dello spessore dello strato delle fibre nervose retiniche) 8)
- Esame con lampada a fessura
Esami neurologici e di imaging
- TC/RM cranica: escludere ictus, tumori (inclusi adenomi ipofisari) 4)8)
- EEG: esclusione di crisi epilettiche 8)
Valutazione della funzione cognitiva
- MMSE, MoCA: screening per demenza 5)1)
Esami del sangue e altri esami
- CBC, RPR, CRP, FTA-ABS, VES, vitamina B12, acido folico, acido metilmalonico, omocisteina 8)
- Esame tossicologico delle urine 5)
- Revisione dei farmaci: verifica di farmaci che possono indurre allucinazioni (digossina, inibitori della PDE5, ecc.) 8)
- Test di Ishihara per la visione dei colori (se la cromatopsia è il sintomo principale) 8)
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”La chiave della diagnosi è escludere cause di allucinazioni visive diverse dalla CBS.
| Malattia/condizione | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Demenza a corpi di Lewy | Associata a declino cognitivo e sintomi parkinsoniani. Alcuni casi di CBS evolvono successivamente in demenza. |
| Emicrania con aura | Aura tipica come scotoma scintillante. Spesso accompagnata da cefalea. |
| Crisi epilettiche | Onde anomale all’EEG. Le allucinazioni visive sono brevi e stereotipate |
| Disturbo psicotico acuto | Mancanza di consapevolezza della malattia. Associato ad altre allucinazioni e deliri |
| Disturbo da uso di sostanze/farmaci | Verificare la storia di assunzione di farmaci e di astinenza da alcol 7) |
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Non esiste una terapia curativa definitiva per la CBS. La gestione si basa su empatia e rassicurazione e sull’educazione del paziente6). I pazienti tendono a essere più stressati dalla preoccupazione di avere una malattia mentale che dal contenuto delle allucinazioni visive; pertanto, spiegare la malattia è l’intervento più importante.
Lo studio SHaPED ha dimostrato che l’educazione dei pazienti a rischio e la promozione della segnalazione dei sintomi migliorano gli esiti6). I pazienti che ricevono educazione sulla CBS hanno esiti migliori, mentre quelli con informazioni insufficienti hanno una prognosi peggiore3).
Terapia non farmacologica
Sezione intitolata “Terapia non farmacologica”I seguenti metodi sono sicuri e vale la pena provarli.
- Sbattere ripetutamente le palpebre: può far scomparire le allucinazioni visive5)
- Movimenti oculari rapidi: efficaci per interrompere le allucinazioni visive5)
- Chiudere gli occhi: può essere efficace poiché le allucinazioni visive sono più frequenti a occhi aperti
- Illuminazione luminosa: riduce la deprivazione sensoriale
- Riduzione dell’isolamento sociale e promozione della socializzazione: la solitudine è associata alla CBS 4)
- Riduzione dello stress
- Aumento della stimolazione visiva (TV, lettura, ecc.)
- Riabilitazione visiva (esercizi di convergenza, particolarmente raccomandata nei casi di CBS post-mTBI) 3)
- Ottimizzazione degli apparecchi acustici (nell’ACBS: CBS di tipo uditivo, poiché peggiora quando gli apparecchi non vengono indossati) 2)
Se la malattia oculare causale è correggibile, il trattamento può portare alla remissione spontanea delle allucinazioni visive. Sono stati riportati casi di scomparsa delle allucinazioni dopo terapia fotodinamica (PDT) in pazienti con AMD, e di risoluzione della CBS dopo chirurgia della cataratta. È stato anche descritto un caso in cui le allucinazioni sono scomparse un mese dopo la ripresa dell’uso di occhiali da vista prescritti 5).
Terapia farmacologica (a livello di case report)
Sezione intitolata “Terapia farmacologica (a livello di case report)”Non esiste una terapia farmacologica con forti evidenze. Quanto segue proviene da case report o piccole serie e non vi sono raccomandazioni forti. La decisione va presa individualmente in collaborazione multidisciplinare (oculistica, psichiatria, neurologia) 6).
Di seguito sono riportati i principali farmaci segnalati.
| Classe di farmaco | Farmaco e dosaggio | Effetto riportato |
|---|---|---|
| Antipsicotici | Olanzapina 5 mg/die | Scomparsa completa delle allucinazioni visive in 2 settimane 1) |
| Antipsicotici | Risperidone 1 mg → 2 mg al momento di coricarsi | Riduzione significativa di frequenza e intensità (ACBS) 2) |
| Antipsicotici | Aloperidolo 2 mg durante il giorno + 4 mg alla sera | Più efficace nei casi con delirio concomitante 6) |
| Antipsicotici | Quetiapina | Efficace in alcuni report 6) |
| Farmaci antiepilettici | Carbamazepina + Clonazepam | ACBS riuscito in 6 casi (antipsicotici inefficaci) 2) |
| Farmaci antiepilettici | Topiramato 150 mg x 2 | Efficace in caso di lesione cerebrale traumatica (in combinazione con escitalopram) 7) |
| Farmaci antiepilettici | Acido valproico 500 mg x 2 | Miglioramento parziale (caso con delirio) 6) |
| SSRI | Escitalopram 5 mg | Caso con lesione cerebrale traumatica (in combinazione con topiramato) 7) |
| Altri | Mirtazapina, venlafaxina, donepezil | Segnalazioni limitate 6) |
Q
I farmaci sono efficaci per la sindrome di Charles Bonnet?
A
Non esiste una terapia farmacologica standardizzata e le evidenze si limitano a segnalazioni di casi. Sono stati riportati casi di miglioramento con antipsicotici come olanzapina, risperidone e aloperidolo, e con antiepilettici come carbamazepina e topiramato 6). Se si considera la terapia farmacologica, la decisione va presa caso per caso in collaborazione con uno psichiatra o neurologo.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza”Il meccanismo fondamentale della CBS non è stato completamente chiarito. Attualmente, sono state proposte le seguenti quattro teorie, che in parte si sovrappongono tra loro.
Principali teorie fisiopatologiche
Sezione intitolata “Principali teorie fisiopatologiche”1. Teoria della deafferentazione (Deafferentation theory) (la più ampiamente accettata)
Secondo questa teoria, la perdita di neuroni afferenti responsabili della trasmissione visiva provoca un’anomala ipereccitabilità (hyperexcitability) nella corteccia visiva6). Si ritiene che siano coinvolti un aumento del rilascio presinaptico di neurotrasmettitori, un aumento del numero di recettori postsinaptici e una diminuzione del rilascio di neurotrasmettitori inibitori. I neuroni del corpo genicolato laterale (LGN) subiscono una deafferentazione dopo la perdita della vista, portando a un’eccitazione neuronale spontanea8). La deafferentazione da deprivazione sensoriale nelle aree V1 e V2 induce attività neuronale spontanea7).
2. Teoria del rilascio percettivo (Perceptual release theory)
Secondo questa teoria, le vie percettive sono normalmente inibite dai centri corticali superiori, ma quando la percezione diminuisce, questa inibizione viene rimossa e si verificano allucinazioni visive6)4). È stato suggerito che una diminuzione della concentrazione di serotonina nella corteccia visiva sia coinvolta.
3. Teoria della deprivazione sensoriale (Sensory deprivation theory)
Anche nei soggetti sani, la privazione visiva può causare ipereccitabilità della corteccia visiva. Normalmente, gli input sensoriali ordinari sopprimono questa ipereccitabilità, ma nelle persone con disabilità visiva, la riduzione degli input sensoriali porterebbe ad allucinazioni visive secondo questa teoria1).
4. Teoria del rilascio (Release theory)
Secondo questa teoria, i deficit neurali nelle vie visive generano segnali anomali, e la mescolanza di questi segnali anomali con l’attività visiva normale provoca allucinazioni visive1).
Analogia con l’arto fantasma
Sezione intitolata “Analogia con l’arto fantasma”La CBS è talvolta paragonata a un “arto fantasma” visivo4)8). Analogamente al dolore dell’arto fantasma dopo amputazione, viene compresa come un fenomeno di rilascio corticale in cui la corteccia visiva cerca di “riempire” l’area che ha perso input sensoriali con attività autonoma8).
Coinvolgimento dei neurotrasmettitori
Sezione intitolata “Coinvolgimento dei neurotrasmettitori”Si sospetta il coinvolgimento di acetilcolina, dopamina e serotonina6). Si ritiene che questi sistemi di neurotrasmettitori siano correlati al meccanismo di riduzione dei sintomi da parte di antipsicotici e antiepilettici.
Meccanismo della CBS di tipo uditivo
Sezione intitolata “Meccanismo della CBS di tipo uditivo”Nella CBS di tipo uditivo (ACBS), si ritiene che i cambiamenti neuroplastici maladattativi della corteccia uditiva dovuti alla deprivazione sensoriale generino attività spontanea, portando ad allucinazioni musicali 2). La fMRI ha mostrato l’attivazione di aree cerebrali correlate alla percezione musicale (corteccia uditiva) durante le allucinazioni visive 2).
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)”Stimolazione elettromagnetica
Sezione intitolata “Stimolazione elettromagnetica”Studi preliminari sulla stimolazione elettromagnetica, come la stimolazione magnetica transcranica (TMS), hanno riportato una riduzione temporanea dei sintomi 4). Tuttavia, al momento non è stata ottenuta un’approvazione formale.
Quadro dello studio SHaPED
Sezione intitolata “Quadro dello studio SHaPED”È stato riportato un quadro in cui un intervento educativo nel reparto di emergenza (educazione dei pazienti a rischio e promozione della segnalazione dei sintomi) migliora gli esiti 6). Lo sviluppo di un programma di screening sistematico per prevenire il ritardo diagnostico della CBS è una sfida futura.
Studio dell’attività cerebrale con EEG ad alta densità
Sezione intitolata “Studio dell’attività cerebrale con EEG ad alta densità”Sono in corso studi EEG ad alta densità che confrontano l’attività cerebrale durante le allucinazioni visive e nei periodi senza allucinazioni in pazienti con CBS (Piarulli et al. 2021) 7). La comprensione dei circuiti neurali coinvolti durante la generazione delle allucinazioni visive sta progredendo.
Chiarimento del legame con la demenza
Sezione intitolata “Chiarimento del legame con la demenza”È noto che alcuni pazienti con CBS sviluppano successivamente demenza o demenza a corpi di Lewy. Resta da chiarire se la CBS possa essere un marcatore precoce di demenza o se si tratti di un fattore confondente legato all’età. È stata anche suggerita la possibilità che i pazienti con CBS abbiano una mortalità più elevata rispetto alla popolazione generale (ipotesi del marcatore di mortalità), e sono necessari studi longitudinali sul decorso naturale.
Studio della CBS di tipo acustico
Sezione intitolata “Studio della CBS di tipo acustico”L’ACBS (CBS di tipo acustico) è stata riportata solo in circa 38 casi nella letteratura in lingua inglese 2) ed è un’entità patologica estremamente rara. Lo studio dei circuiti neurali che hanno come bersaglio la corteccia uditiva e lo sviluppo di terapie mirate sono indicati come futuri obiettivi di ricerca 2).
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Ghabi H, Maamri A, Hajri A, Zalila H. Charles Bonnet Syndrome Related to a Pituitary Adenoma: A Case Study in a Tunisian Woman. Case Reports in Psychiatry. 2023;2023:9979128.
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- Voit M, Jerusik B, Chu J. Charles Bonnet Syndrome as Another Cause of Visual Hallucinations. Cureus. 2021;13(1):e12922.
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- Irizarry R, Sosa Gomez A, Tamayo Acosta J, Gonzalez Diaz L. Charles Bonnet Syndrome in the Setting of a Traumatic Brain Injury. Cureus. 2022;14(9):e29293.
- Bhatnagar A, Ishihara R, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, Lee AG. Chloropsia in the Charles Bonnet syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101703.