La cromatopsia è una condizione in cui l’intero campo visivo appare tinto di un colore specifico, come se si guardasse attraverso un filtro colorato. Appartiene alla categoria delle anomalie della visione dei colori acquisite e si distingue dalla discromatopsia (ridotta capacità di discriminare i colori) e dall’acromatopsia (perdita totale della visione dei colori).
Sono noti i seguenti cinque tipi di cromatopsia.
Xantopsia (xanthopsia): la visione appare giallastra. L’associazione più nota è con i preparati a base di digitale.
Cianopsia (cyanopsia): la visione appare bluastra. Si verifica dopo intervento di cataratta o con farmaci inibitori della PDE5.
Eritropsia (erythropsia): la visione appare rossastra. Spesso associata a emorragia retinica.
Cloropsia (chloropsia): la visione appare verdastra. È una forma rara.
Iantinopsia (cianopsia) : la visione appare violacea. È la forma più rara
La xantopsia e la cianopsia sono state associate a molti farmaci e malattie e sono relativamente frequenti. La eritropsia è osservata in una certa misura, ma la cloropsia e la ianthinopsia sono rare. La causa più comune di cromatopsia è considerata quella indotta da farmaci 1).
QQual è la differenza tra cromatopsia e daltonismo?
A
La cromatopsia è una condizione in cui la tonalità dell’ambiente appare intensificata, mentre il daltonismo è una condizione in cui la capacità di discriminare i colori è ridotta o assente. Nella cromatopsia, i colori appaiono come se fossero sovrapposti, mentre nel daltonismo diventa difficile distinguere i colori. Si può dire che entrambi siano disturbi della visione dei colori con direzioni opposte.
Il sintomo principale della cromatopsia è la percezione di una tinta specifica sull’intero campo visivo.
Visione colorata: il tipo di colore visibile (giallo, blu, rosso, ecc.) varia a seconda della causa.
Bilaterale o unilaterale: nella forma farmaco-indotta è solitamente bilaterale. Se unilaterale, suggerisce una patologia oculare locale come un’emorragia retinica 1)
Visione offuscata, fotofobia, scotoma centrale: compaiono come sintomi di disfunzione dei coni associata a intossicazione da digitalici
Il momento di comparsa dei sintomi soggettivi varia a seconda della causa. Nella forma farmaco-indotta, spesso si manifestano da pochi giorni a poche settimane dopo l’inizio della somministrazione; per l’acido tranexamico (TXA) è stato riportato un caso di insorgenza il giorno successivo all’inizio dell’assunzione orale 2).
I reperti oftalmologici variano notevolmente a seconda della causa.
Farmaci (digitalici, ecc.): Spesso non si riscontrano anomalie al fondo oculare. Il riflesso pupillare è normale e l’anamnesi è estremamente importante. Si osservano anomalie al test di visione dei colori e una ridotta risposta dell’elettroretinogramma dei coni.
Emorragia retinica: All’esame del fondo oculare si osserva un’emorragia maculare. La tomografia a coerenza ottica (OCT) mostra lesioni iperriflettenti all’interno della retina1). Si accompagna a riduzione dell’acuità visiva e anomalie al test di visione dei colori.
Correlato a TXA: In alcuni casi non si riscontrano reperti anomali agli esami oftalmologici2). Non vi sono anomalie evidenti a livello del nervo ottico o della retina, e si ipotizza un’alterazione funzionale dovuta all’effetto farmacologico.
Cerebrale: spesso associato a emianopsia omonima (per lo più quadrantopsia superiore). Può essere accompagnato da prosopagnosia e disorientamento topografico.
Psicogena: più comune nelle bambine intorno ai 10 anni. Presenta risultati di esame atipici e non riproducibili.
Ottico
Dopo intervento di cataratta: la rimozione del cristallino aumenta la trasmissione della luce a lunghezza d’onda corta, causando cianopsia o eritropsia.
Ittero: l’aumento della bilirubina nel sangue causa xantopsia.
Opacità corneale: provoca un cambiamento di colore dovuto alla dispersione e all’assorbimento della luce.
Retinica
Emorragia retinica: causata dal danno ossidativo mediato dal ferro alle cellule coniche dovuto all’accumulo di eme1). Spesso si manifesta con eritropsia.
Edema maculare: provoca una disfunzione delle cellule coniche.
Di seguito sono elencati i farmaci tipici che causano cromatopsia.
Preparati digitalici (digossina, ecc.): la xantopsia è tipica. Nel 95% dei casi di intossicazione compaiono sintomi oculari. Il range terapeutico e quello tossico della concentrazione ematica sono vicini, rendendo facile il sovradosaggio.
Inibitori della PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil): l’inibizione della fosfodiesterasi dei coni causa cianopsia (cromatopsia)
Acido tranexamico (TXA): sono state riportate cromatopsie sia per somministrazione orale che endovenosa2)
Diuretici (idroclorotiazide, triclorometiazide): possono causare xantopsia
Disopiramide: è stata riportata un’associazione con xantopsia
Verteporfina: utilizzata nella terapia fotodinamica, può causare anomalie della visione dei colori
Santonina (antielmintico): noto come classico farmaco che causa xantopsia
QQuali farmaci possono causare la cromatopsia?
A
I rappresentanti tipici sono i preparati digitalici (xantopsia), gli inibitori della PDE5 come il sildenafil (cianopsia), l’acido tranexamico, i diuretici (come l’idroclorotiazide) e l’antielmintico santonina. Per i dettagli, vedere la sezione «Cause e fattori di rischio».
Storia farmacologica: verificare l’uso di preparati digitalici, inibitori della PDE5, diuretici, antibiotici, ecc. La causa più comune è farmacologica, e l’anamnesi è il primo passo diagnostico.
Esordio e decorso: chiedere se è monolaterale o bilaterale, acuto o graduale, e se ci sono sintomi associati.
Sintomi sistemici: l’intossicazione da digitalici può causare nausea, vomito, malessere generale e cefalea.
Esame del fondo oculare in midriasi: essenziale per la ricerca di cause retiniche come emorragie retiniche ed edema maculare
Esame della visione dei colori: si utilizzano le tavole pseudoisocromatiche (tavole di Ishihara), il test Panel D-15 e il test 100 hue. Le anomalie della visione dei colori acquisite presentano differenze tra i due occhi, quindi l’esame va eseguito separatamente per ciascun occhio
Elettroretinogramma dei coni: utile per la diagnosi di intossicazione da digitale. Rileva una ridotta risposta dell’elettroretinogramma dei coni
OCT: utile per valutare la sede e l’estensione dell’emorragia retinica1). Fornisce anche informazioni sulla disfunzione dei coni.
Concentrazione ematica del farmaco: per la digossina, frequenza e gravità aumentano oltre 2 ng/mL. Per la digitossina, il valore soglia è 35 ng/mL.
Esami di neuroimaging: in caso di sospetta cromatopsia corticale, si eseguono RM e TC. Nelle discromatopsie cerebrali è necessario anche un esame della visione dei colori per emicampo.
QQual è l'esame più importante nella cromatopsia?
A
Poiché la causa più comune è farmacologica, l’anamnesi farmacologica è il primo passo diagnostico. Negli esami oculistici, il test di visione dei colori e l’elettroretinogramma dei coni sono utili per la diagnosi di intossicazione da digitale, mentre l’esame del fondo oculare e la OCT ricercano cause retiniche.
Digitalici: contattare immediatamente il medico prescrittore e sospendere la somministrazione. Nella maggior parte dei casi si verifica un recupero con l’aggiustamento della concentrazione. L’insufficienza renale, la disidratazione e l’ipopotassiemia favoriscono l’accumulo di digitalici, pertanto è importante prevenirli e correggerli. Particolare attenzione è necessaria negli anziani e nei pazienti in dialisi.
Inibitori della PDE5: se l’anomalia della visione dei colori è lieve, si procede con l’osservazione.
TXA: sospendere la somministrazione e valutare il passaggio a un farmaco antifibrinolitico alternativo (come l’acido aminocaproico)2)
Altri farmaci: in linea di principio, la sospensione del farmaco sospetto è la base del trattamento
La prognosi della cromatopsia indotta da farmaci è generalmente buona. Con la digitale, i sintomi spesso scompaiono da pochi giorni a poche settimane dopo la sospensione, ma ci sono anche segnalazioni di anomalie cromatiche non migliorate. Con TXA, si è verificato un rapido recupero dopo la sospensione2). In caso di emorragia retinica o malattia cerebrovascolare, la prognosi dipende dalla malattia di base.
QLa cromatopsia è curabile?
A
Se di origine farmacologica, nella maggior parte dei casi si risolve con la sospensione o la regolazione del dosaggio del farmaco causale. Con la digitale, spesso migliora in pochi giorni o settimane. Tuttavia, se causata da emorragia retinica o patologia cerebrovascolare, l’esito dipende dalla malattia di base.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Nella retina umana esistono tre tipi di coni. I coni L (lunghezza d’onda lunga), i coni M (lunghezza d’onda media) e i coni S (lunghezza d’onda corta) ricevono rispettivamente la luce rossa, verde e blu. Questa è la visione tricromatica (tricromia)1).
I segnali provenienti dai coni vengono elaborati come “opponenza cromatica” (colour opponency). Si formano tre coppie di canali opponenti: blu/giallo, rosso/verde e nero/bianco, in cui l’attivazione di uno inibisce l’altro1). Le cellule gangliari della retina rispondono secondo questa modalità di opponenza cromatica.
L’inibizione della Na⁺-K⁺ ATPasi, meccanismo d’azione della digitale, compromette la corrente oscura dei fotorecettori retinici. La Na⁺-K⁺ ATPasi dei coni è più sensibile alla digitale rispetto a quella dei bastoncelli e, a causa anche della differenza di dimensione cellulare, la funzione dei coni viene selettivamente danneggiata. Di conseguenza, si manifesta il quadro clinico della sindrome da disfunzione dei coni. L’espressione è fortemente dose-dipendente.
Gli inibitori della PDE5 come il sildenafil inibiscono in modo crociato la fosfodiesterasi specifica dei coni (PDE6). La PDE6 regola la concentrazione intracellulare di cGMP e controlla le proprietà di risposta alla luce1). Questa inibizione altera la risposta alla luce dei coni, causando cianopsia. La PDE5 è presente anche nei vasi coroideali e retinici, e potrebbe contribuire un effetto sul flusso ematico.
Nell’emorragia retinica, gli ioni ferro vengono rilasciati nella retina circostante a seguito della de-emoglobinizzazione. I coni S sono più vulnerabili allo stress ossidativo mediato dal ferro rispetto ai coni M e L, e il danno selettivo ai coni S può causare eritropsia 1).
La regione parafoveale della macula è un’area ad alta densità di coni S, e l’emorragia in questa sede aumenta il rischio di danno ai coni S 1). Inoltre, è stato suggerito che la via cromatica blu-giallo differisca morfologicamente e molecolarmente dalla via rosso-verde, e possa avere una vulnerabilità intrinseca a malattie e farmaci 1).
Relazione con i disturbi della visione dei colori di origine cerebrale
Il giro linguale e il giro fusiforme nella parte ventromediale del lobo occipitale (aree V4 e V8) sono regioni cruciali per la percezione dei colori. Un danno in queste aree provoca acromatopsia cerebrale, in cui i colori scompaiono e tutto appare in scala di grigi o in bianco e nero. Nelle lesioni unilaterali, solo l’emicampo visivo interessato può apparire in bianco e nero.
D’altra parte, si ritiene che la cecità cromatica cerebrale, come nella sindrome di Charles Bonnet, si verifichi con un meccanismo simile all’arto fantasma, in cui la corteccia visiva cerca di “compensare” le aree private di sensazioni.
QPerché un'emorragia retinica appare rossa?
A
Gli ioni di ferro derivanti dall’emorragia retinica causano stress ossidativo ai coni circostanti. I coni S, sensibili al blu, sono più vulnerabili all’ossidazione del ferro rispetto ad altri coni. Quando i coni S vengono danneggiati selettivamente, la via di opposizione blu-giallo viene compromessa, portando a uno spostamento della percezione cromatica verso il rosso (eritropsia) 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Vaphiades et al. (2021) hanno riportato un caso di eritropsia associata a emorragia retinica interna de-emoglobinizzata nella macula dell’occhio destro di una donna di 65 anni1). La OCT ha mostrato lesioni iperriflettenti nella retina interna, suggerendo un coinvolgimento anche degli strati esterni. Gli autori hanno ipotizzato che, tra le cellule gangliari nane presenti per circa il 90% nella macula dell’area emorragica, la via blu-giallo possa avere una vulnerabilità intrinseca diversa dalla via rosso-verde. Hanno suggerito che la vulnerabilità dovuta alle caratteristiche istologiche dei coni S e l’alta densità dei coni S nella regione parafoveale potrebbero essere coinvolte nel meccanismo.
Somministrazione orale di TXA ed eritropsia nei bambini
Kiser et al. (2021) hanno riportato il caso di una bambina di 7 anni con deficit del fattore VII che ha sviluppato eritropsia il giorno successivo all’inizio della somministrazione orale di TXA (10 mg/kg tre volte al giorno)2). I sintomi sono scomparsi dopo la sospensione del farmaco, somministrato per un totale di 4 dosi (2.600 mg totali). L’esame oftalmologico non ha evidenziato anomalie. Questo è il primo caso pediatrico di eritropsia associata a TXA orale; si ipotizza un’azione farmacologica del TXA sui coni, ma il meccanismo dettagliato rimane sconosciuto.
