Tipo A
Disturbo dello schema corporeo : macrosomatognosia/microsomatognosia parziale o totale.
Sintomi associati : può accompagnarsi a derealizzazione, depersonalizzazione e dualità psicosomatica.
Sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie?
Sezione intitolata “1. Cos’è la sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie?”La sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie (Alice in Wonderland Syndrome: AIWS) è una sindrome neurologica caratterizzata principalmente da disturbi della percezione visiva. Si manifesta con distorsioni dell’immagine corporea, della percezione delle dimensioni e della percezione del tempo. Fu descritta per la prima volta nella letteratura medica da Lippman nel 1952. Nel 1955, John Todd la chiamò così per la somiglianza con le alterazioni percettive vissute dai personaggi del libro di Lewis Carroll ‘Le avventure di Alice nel Paese delle Meraviglie’.
I dati epidemiologici su larga scala non sono pubblicati e la prevalenza esatta è sconosciuta. Si ritiene più comune nei bambini e nei giovani adulti. Una revisione sistematica di 168 casi di distorsione temporale ha riportato un rapporto maschi-femmine di 1,7:1, un’età media di 31 anni per le donne e 36 anni per gli uomini (range 6-68 anni)1). La prevalenza nei pazienti adulti con emicrania è riportata intorno al 15-16,5%5).
Q
Con quale frequenza si verifica la sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie (AIWS)?
A
Non esistono dati epidemiologici su larga scala, ma la prevalenza nei pazienti adulti con emicrania è riportata intorno al 15-16,5%5). È più comune nei bambini e nei giovani adulti. Un’indagine su adolescenti giapponesi ha riportato micropsia/macropsia nel 6,5% dei maschi e nel 7,3% delle femmine.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Micropsia e teleopsia : i sintomi più comuni. Gli oggetti appaiono più piccoli o più lontani.
- Macropsia : gli oggetti appaiono più grandi del normale.
- Metamorfopsia : distorsione visiva, come linee ondulate o contorni distorti.
- Alterazione dell’immagine corporea : sensazione che il proprio corpo sia più grande (macrosomatognosia) o più piccolo (microsomatognosia). In una bambina di 8 anni sono state riportate anche allucinazioni visive (zoopsia: allucinazioni di animali)4).
- Anomalie uditive : errato riconoscimento dei suoni quotidiani, distorsione dell’altezza o del timbro del suono4).
- Alterazione della percezione del tempo : sensazione che il tempo acceleri (tachisensia) o rallenti. Una revisione sistematica ha mostrato che il tipo di cambiamento di velocità era il più comune, rappresentando il 51% dei casi1).
- Derealizzazione e depersonalizzazione : può essere accompagnata da un senso di irrealtà riguardo a sé stessi o all’ambiente.
Reperti clinici (segni riscontrati dal medico durante l’esame)
Sezione intitolata “Reperti clinici (segni riscontrati dal medico durante l’esame)”L’esame neurologico di solito non mostra anomalie focali. La classificazione dei sintomi di Mastria (2016) (tipo A/B/C) è ampiamente utilizzata.
Tipo B
Disturbi della percezione delle dimensioni e della distanza : macropsia, micropsia, teleopsia, nictopsia. È il tipo più comune, rappresentando circa tre quarti di tutti i casi3).
Poropsia : fenomeno in cui micropsia e ipermetropia si manifestano contemporaneamente per lo stesso oggetto.
Tipo C
Tipo misto : i sintomi del tipo A e del tipo B sono combinati.
Ciò si applica quando sono presenti sia i sintomi del tipo A che quelli del tipo B.
In un uomo di 69 anni con infarto del lobo occipitale destro, sono state osservate macropsia, micropsia, discromatopsia e macrosomatognosia 3). Inoltre, in un caso con macropsia, aumento della stereopsi, crisi focali con compromissione della coscienza e tachicardia sopraventricolare, l’EEG ha mostrato attività theta ritmica (4-5 Hz) nell’emisfero cerebrale destro 6).
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Le cause della sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie (AIWS) sono varie. Di seguito sono riportate la classificazione e la frequenza delle cause.
Una revisione sistematica delle distorsioni temporali (168 casi) ha mostrato: malattie mentali 17%, emicrania 14%, intossicazione 14%, epilessia 10% 1).
| Classificazione | Cause principali |
|---|---|
| Malattie del sistema nervoso centrale | Emicrania (più comune), epilessia, disturbi cerebrovascolari, tumore |
| Infezioni | EBV (secondo più comune), H1N1, Coxsackie, citomegalovirus, VZV |
| Farmaci | Topiramato, montelukast, destrometorfano |
| Sostanze psicoattive | LSD, marijuana, cocaina |
| Malattia mentale | Schizofrenia, depressione |
- Emicrania : causa più frequente, rappresenta circa il 27,1% dei casi. È stata anche riportata un’associazione con l’emicrania vestibolare5).
- Epilessia : circa il 3% dei casi. È stato suggerito un collegamento con lesioni dell’emisfero destro e sintomi simili all’AIWS possono manifestarsi come crisi focali con compromissione della coscienza6).
- Malattia cerebrovascolare : è stato riportato un caso di trombosi venosa corticale isolata del lobo occipitale destro2). È stato anche riportato un caso associato a infarto nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore destra3).
- Farmaco-indotto : il topiramato può indurre AIWS. In una donna di 40 anni, dopo un aumento della dose a 100 mg/die, è comparsa macrosomatognosia, che è scomparsa 5 giorni dopo la sospensione del farmaco5) (vedere la sezione « Trattamento standard »).
Q
L'AIWS può essere causato da farmaci?
A
Sono stati riportati casi in cui farmaci per l’emicrania e l’epilessia, come il topiramato, hanno indotto sintomi di AIWS5). Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono scomparsi entro pochi giorni dalla sospensione del farmaco. In caso di nuove alterazioni percettive, è necessario considerare la possibilità di una causa farmacologica.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”La diagnosi è clinica. I criteri diagnostici per AIWS associata a emicrania (Valença 2015) sono i seguenti.
- Uno o più episodi di illusione dello schema corporeo o metamorfopsia vissuti soggettivamente.
- Durata inferiore a 30 minuti.
- Accompagnato da cefalea o anamnesi di emicrania.
- RMN, analisi del liquido cerebrospinale ed EEG tutti normali (sebbene i VEP possano essere anomali).
- RMN ed EEG : necessari per escludere cause strutturali, ma di solito normali. La RMN T2* è utile per rilevare la trombosi venosa corticale del lobo occipitale destro, che può essere trascurata alla TC 2).
- EEG: Nell’AIWS correlato all’epilessia, può essere rilevata un’attività theta ritmica (4-5 Hz) dell’emisfero cerebrale destro 6). Nello stato di male epilettico focale, sono state osservate onde acute persistenti di 1-2 Hz nella regione centro-temporale destra 3).
- Diagnosi nei bambini: Non esistono criteri diagnostici stabiliti e può essere difficile verbalizzare i sintomi. Il fatto che il paziente riconosca che le allucinazioni non sono reali è utile per la diagnosi differenziale con la psicosi 4).
- Diagnosi differenziale: Psicosi (allucinazioni), epilessia, sindrome da neve visiva.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Non esiste un trattamento specifico stabilito per l’AIWS. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente e il principio è il trattamento della malattia di base.
- Decorso autolimitante: In molti casi, l’AIWS si risolve naturalmente con il tempo.
- Terapia preventiva dell’emicrania: vengono utilizzati anticonvulsivanti, beta-bloccanti, calcio-antagonisti e antidepressivi. Può essere associata anche una dieta a basso contenuto di tiramina4).
- AIWS correlato all’epilessia : Un caso ha riportato la scomparsa di sintomi simil-AIWS, crisi focali e tachicardia in 4 settimane con levetiracetam (2.000 mg/die)6). Un altro rapporto ha mostrato la scomparsa dello stato epilettico e dei sintomi AIWS con fenitoina (carico di 1.200 mg, poi mantenimento di 100 mg × 3/die)3). È stato anche riportato un caso trattato con lacosamide senza recidive per un anno2).
- Gestione dell’AIWS indotta da farmaci : L’interruzione del farmaco causale è efficace. Dopo la sospensione di topiramato 25 mg/die per 3 giorni, i sintomi sono scomparsi entro 5 giorni5). In precedenti segnalazioni, la scomparsa avveniva 4-23 giorni dopo la sospensione5).
- Antipsicotici : l’efficacia è limitata e, considerando l’origine neurologica della sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie, non rappresentano la terapia di prima linea4).
Q
Esiste un trattamento specifico per l'AIWS?
A
Non esiste un trattamento specifico stabilito per l’AIW. Poiché la maggior parte dei casi migliora spontaneamente, è prioritario il trattamento appropriato della malattia di base (emicrania, epilessia, infezione, ecc.). Nei casi correlati all’epilessia, è stato riportato che il controllo delle crisi con farmaci antiepilettici ha portato alla scomparsa dei sintomi dell’AIWS6).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”La giunzione temporo-parieto-occipitale (giunzione TPO) è il sito in cui le informazioni visive e somatosensoriali vengono integrate, generando una rappresentazione interna ed esterna di sé. Si ritiene che una disfunzione di quest’area sia alla base dei sintomi dell’AIWS.
- Predominanza dell’emisfero cerebrale destro : Negli studi di localizzazione delle lesioni, le lesioni dell’emisfero destro erano il 63%, quelle dell’emisfero sinistro il 23% e quelle bilaterali il 10%1). Il tipo visivo (tipo B) è associato a un danno della via visiva dell’emisfero destro, mentre il tipo somatosensoriale (tipo A/C) è più diffuso ma sempre localizzato a destra3).
- Ruolo del lobo occipitale destro (BA 18/19) : In due casi di trombosi venosa corticale, sono state confermate lesioni nelle aree BA 18 e 19 del lobo occipitale destro2). L’area fusiforme BA 19 è coinvolta nell’elaborazione visiva integrativa, e la percezione e discriminazione della costanza di dimensione coinvolgono le aree pre-striate e inferotemporali della corteccia cerebrale2).
- Ipopertusione del lobo parietale non dominante: Si ritiene che i sintomi compaiano a causa di una riduzione del flusso sanguigno al lobo parietale non dominante durante un attacco di emicrania.
- Ipotesi di iperconnettività: È stata riportata un’iperconnettività tra V3 e il solco temporale superiore posteriore in pazienti con emicrania e AIWS, non osservata nell’aura emicranica tipica o in soggetti sani5).
- Ipotesi di desincronizzazione: La percezione del tempo coinvolge una rete distribuita e una discrepanza temporale (desincronizzazione) tra le modalità sensoriali può causare distorsione temporale1). La corteccia occipitale era la più marcata nei dati di localizzazione della distorsione temporale, con il 53% a destra e il 57% a sinistra1).
- Meccanismo epilettico: Le scariche epilettiche del lobo occipitale e temporale destro possono causare AIWS. Un caso in cui i sintomi di AIWS sono scomparsi dopo il miglioramento del controllo delle crisi suggerisce che l’epilessia è un fattore aggravante dei sintomi3).
- Propagazione al sistema nervoso autonomo: Nell’AIWS associata a epilessia focale, è stata osservata tachicardia sinusale parossistica concomitante. Il focus epilettico dell’emisfero destro è associato a cambiamenti autonomici a predominanza simpatica6).
Q
Perché le lesioni dell'emisfero destro causano più facilmente AIWS?
A
I dati sulla localizzazione delle lesioni nell’AIWS mostrano che le lesioni dell’emisfero destro rappresentano il 63%, la percentuale più alta 1), e il tipo visivo (tipo B) è fortemente associato a danni della via visiva dell’emisfero destro 3). La dominanza dell’emisfero destro nell’elaborazione spaziale e nell’integrazione dello schema corporeo è considerata la base della prevalenza destra nell’AIWS.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”- AIWS indotto da farmaci: L’associazione tra topiramato e AIWS è stata valutata come ‘possibile’ secondo la scala di probabilità delle reazioni avverse di Naranjo 5), e l’importanza clinica della possibilità che i farmaci per l’emicrania e l’epilessia possano indurre l’AIWS stessa è sempre più riconosciuta.
- Studio di mappatura delle lesioni : Diversi case report menzionano che lo studio di mappatura delle lesioni di Piervincenzi et al. (2022) ha contribuito a chiarire la lesione responsabile dell’AIWS2)3).
- Associazione tra epilessia parziale continua (EPC) e AIWS : La coesistenza di EPC e AIWS non era stata precedentemente riportata ed è considerata un nuovo dato che suggerisce la localizzazione del focus epilettico nell’emisfero destro3).
- Sviluppo di criteri diagnostici standardizzati nei bambini : La definizione di criteri standardizzati per una diagnosi accurata di AIWS nei bambini è considerata una sfida futura4).
- Classificazione sistematica delle distorsioni temporali : Blom et al. hanno proposto un sistema che classifica le distorsioni temporali in cinque tipi1), e la comprensione sistematica delle anomalie della percezione del tempo, finora poco considerate, sta progredendo.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Blom JD, Nanuashvili N, Waters F. Time Distortions: A Systematic Review of Cases Characteristic of Alice in Wonderland Syndrome. Front Psychiatry. 2021;12:668633.
- Kobayashi Y, Tazawa K, Mochizuki Y, Kondo Y, Yamamoto K, Sekijima Y. Two Cases of Alice in Wonderland Syndrome with a Right Occipital Lobe Lesion Caused by Isolated Cortical Venous Thrombosis. Intern Med. 2024;63:2083-2087.
- Mbizvo GK, Bharambe V, Hywel B, Biswas S, Larner AJ. Alice in Wonderland Syndrome: Localising insights from right visual cortex stroke complicated by epilepsia partialis continua. Epilepsy Behav Rep. 2025;29:100745.
- Manwar S, Sapkale B, Patil T, Vagga A. A Twist in Perception: A Case of an Eight-Year-Old Female With Alice in Wonderland Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60182.
- Jiang WX, Leung JG, Carlson DN, Staab JP. A case of Alice in Wonderland Syndrome associated with topiramate in a patient with vestibular migraine. Ment Health Clin. 2025;15(4):208-13.
- Panpruang P, Wongwandee M, Rattanajaruskul N, Roongsangmanoon W, Wongsoasu A, Angkananard T. Alice in Wonderland Syndrome-Like Seizure and Refractory Supraventricular Tachycardia. Case Rep Neurol. 2021;13:716-723.