Tipo A
Trastorno del esquema corporal: macrosomatognosia/microsomatognosia parcial o total.
Síntomas asociados: Pueden incluir desrealización, despersonalización y dualidad psicofísica.
Síndrome de Alicia en el país de las maravillas
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el síndrome de Alicia en el país de las maravillas?
Sección titulada «1. ¿Qué es el síndrome de Alicia en el país de las maravillas?»El síndrome de Alicia en el país de las maravillas (Alice in Wonderland Syndrome: AIWS) es un síndrome neurológico que afecta principalmente la percepción visual. Se caracteriza por distorsiones de la imagen corporal, la percepción del tamaño y la percepción del tiempo. Fue descrito por primera vez en la literatura médica por Lippman en 1952. En 1955, John Todd lo nombró por su similitud con las alteraciones perceptivas que experimentan los personajes de “Alicia en el país de las maravillas” de Lewis Carroll.
No se han publicado datos epidemiológicos a gran escala y se desconoce la prevalencia exacta. Se considera más frecuente en niños y adultos jóvenes. Una revisión sistemática de 168 casos de distorsión temporal mostró una proporción hombre:mujer de 1.7:1, con una edad media de 31 años para mujeres y 36 años para hombres (rango 6–68 años)1). Se ha reportado una prevalencia de aproximadamente 15–16.5% en pacientes adultos con migraña5).
Q
¿Qué tan común es el AIWS?
A
Aunque no hay datos epidemiológicos a gran escala, se ha reportado una prevalencia de aproximadamente 15–16.5% en pacientes adultos con migraña5). Es más común en niños y adultos jóvenes; una encuesta en adolescentes japoneses encontró micropsia y macropsia en el 6.5% de los niños y el 7.3% de las niñas.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Micropsia y teleopsia: Los síntomas más comunes. Los objetos se ven más pequeños o más lejanos.
- Macropsia: Los objetos se ven más grandes de lo normal.
- Metamorfopsia: Distorsión visual, como líneas onduladas o contornos.
- Alteración de la imagen corporal: El propio cuerpo se siente más grande (macrosomatognosia) o más pequeño (microsomatognosia). En el caso de una niña de 8 años, también se reportaron alucinaciones visuales (zoopsia: alucinaciones de animales)4).
- Anomalías auditivas: Pueden ocurrir malinterpretación de sonidos cotidianos, distorsión del tono o timbre4).
- Alteración de la percepción del tiempo: El tiempo se siente acelerado (taquisensia) o ralentizado. En una revisión sistemática, el tipo de cambio de velocidad fue el más común, representando el 51% de los casos1).
- Desrealización y despersonalización: Puede acompañarse de una sensación de irrealidad sobre uno mismo o el entorno.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)»El examen neurológico generalmente no revela anomalías focales. La clasificación de síntomas de Mastria (2016) (Tipos A/B/C) se usa ampliamente.
Tipo B
Trastornos de la percepción del tamaño y la distancia: macropsia, micropsia, teleopsia y pelopsia. Es el tipo más común y representa aproximadamente tres cuartas partes de todos los casos3).
Porropsia: Fenómeno en el que la micropsia y la teleopsia aparecen simultáneamente para el mismo objeto.
Tipo C
Tipo mixto: Se combinan síntomas del tipo A y del tipo B.
Corresponde a los casos en que se presentan tanto síntomas del tipo A como del tipo B.
Un hombre de 69 años con infarto del lóbulo occipital derecho secundario a un accidente cerebrovascular presentó macropsia, micropsia, discromatopsia y macrosomatognosia3). En otro caso con macropsia, estereopsis aumentada, crisis de deterioro focal de la conciencia y taquicardia supraventricular, el EEG mostró actividad theta rítmica (4–5 Hz) sobre el hemisferio derecho6).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Las causas del AIWS son diversas. A continuación se muestra la clasificación y frecuencia de las causas.
Una revisión sistemática de la distorsión del tiempo (168 casos) encontró trastornos psiquiátricos 17%, migraña 14%, intoxicación 14% y epilepsia 10% en ese orden1).
| Clasificación | Causas principales |
|---|---|
| Enfermedades del sistema nervioso central | Migraña (más común), epilepsia, trastornos cerebrovasculares, tumores |
| Enfermedades infecciosas | VEB (segundo más común), H1N1, Coxsackie, citomegalovirus, VVZ |
| Medicamentos | Topiramato, montelukast, dextrometorfano |
| Sustancias psicoactivas | LSD, marihuana, cocaína |
| Enfermedad mental | Esquizofrenia, depresión |
- Migraña: La causa más frecuente, representando aproximadamente el 27.1% del total. También se ha reportado asociación con migraña vestibular5).
- Epilepsia: Aproximadamente el 3% del total. Se sugiere asociación con lesiones del hemisferio derecho, y pueden aparecer síntomas similares a AIWS como crisis de conciencia alterada focal6).
- Trastornos cerebrovasculares: Se han reportado casos debidos a trombosis venosa cortical aislada del lóbulo occipital derecho2). También se han reportado casos asociados con infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha3).
- Inducido por fármacos: El topiramato puede inducir AIWS. En una mujer de 40 años, apareció macrosomatognosia tras aumentar la dosis a 100 mg/día y desapareció 5 días después de suspender el fármaco5) (ver Tratamiento estándar para más detalles).
Q
¿Puede el AIWS ser causado por medicamentos?
A
Se han reportado casos en los que medicamentos para la migraña y la epilepsia, como el topiramato, desencadenaron síntomas de AIWS 5). En muchos casos, los síntomas desaparecieron en días tras suspender el medicamento. Cuando aparecen nuevos cambios perceptivos, se debe considerar la posibilidad de una causa farmacológica.
4. Diagnóstico y métodos de prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de prueba»El diagnóstico es clínico. Los criterios diagnósticos para el AIWS asociado a migraña (Valença 2015) son los siguientes.
- Uno o más episodios de ilusión autoscópica del esquema corporal o metamorfopsia
- Duración menor de 30 minutos
- Asociado con cefalea o antecedentes de migraña
- RM, análisis del líquido cefalorraquídeo y EEG normales (aunque el VEP puede mostrar anomalías)
- RM/EEG: Necesarios para excluir causas estructurales, pero generalmente normales. La RM potenciada en T2* es útil para detectar trombosis venosa cortical en el lóbulo occipital derecho, que puede pasarse por alto en la TC 2).
- EEG: En el AIWS relacionado con epilepsia, se puede detectar actividad theta rítmica (4–5 Hz) en el hemisferio cerebral derecho 6). En el estado epiléptico focal, se observaron ondas agudas persistentes de 1–2 Hz en la región centrotemporal derecha 3).
- Diagnóstico en niños: No existen criterios diagnósticos establecidos y puede ser difícil verbalizar los síntomas. El hecho de que el paciente reconozca que las alucinaciones no son reales es útil para diferenciarlo de la psicosis 4).
- Diagnóstico diferencial: Psicosis (alucinaciones), epilepsia, síndrome de nieve visual.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»No se ha establecido un tratamiento específico para el AIWS. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente y el principio es tratar la enfermedad subyacente.
- Curso autolimitado: El AIWS a menudo se resuelve espontáneamente con el tiempo.
- Terapia profiláctica para la migraña: Se utilizan anticonvulsivos, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y antidepresivos. A veces se combina con una dieta baja en tiramina 4).
- AIWS relacionada con epilepsia: En un caso, levetiracetam (2000 mg/día) resolvió los síntomas similares a AIWS, las crisis focales y la taquicardia en 4 semanas 6). Otro informe describió la resolución del estado epiléptico y los síntomas de AIWS con fenitoína (dosis de carga de 1200 mg seguida de 100 mg tres veces al día de mantenimiento) 3). También se ha reportado un caso tratado con lacosamida sin recurrencia durante un año 2).
- Manejo del AIWS inducido por fármacos: La suspensión del fármaco causante es efectiva. En un caso, los síntomas desaparecieron en 5 días después de suspender topiramato 25 mg/día durante 3 días 5). Informes previos también indican resolución en 4–23 días tras la suspensión 5).
- Antipsicóticos: Su eficacia es limitada y, dado el origen neurológico del AIWS, no son tratamiento de primera línea 4).
Q
¿Existe un tratamiento específico para el AIWS?
A
No se ha establecido un tratamiento específico para el AIWS. Dado que muchos casos se resuelven espontáneamente, el tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente (migraña, epilepsia, infección, etc.) es la máxima prioridad. En casos relacionados con epilepsia, hay informes de que el control de las crisis con fármacos antiepilépticos también llevó a la desaparición de los síntomas del AIWS 6).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»La unión temporoparietooccipital (TPO) es donde se integran la información visual y somatosensorial, generando representaciones internas y externas del yo. Se cree que la disfunción en esta área subyace a los síntomas del AIWS.
- Dominancia del hemisferio derecho: En estudios de localización de lesiones, las lesiones del hemisferio derecho representaron el 63%, las del izquierdo el 23% y las bilaterales el 10% 1). El tipo visual (tipo B) se asocia con daño en la vía visual del hemisferio derecho, mientras que los tipos somatosensoriales (tipo A/C) son más difusos pero siempre se localizan en el lado derecho 3).
- Rol del lóbulo occipital derecho (BA 18/19): En dos casos de trombosis venosa cortical, se confirmaron lesiones en BA 18 y 19 del lóbulo occipital derecho 2). El giro fusiforme BA 19 participa en el procesamiento visual integrativo, y la percepción y discriminación de la constancia de tamaño involucran la corteza preestriada y las regiones inferotemporales 2).
- Hipoperfusión del lóbulo parietal no dominante: Se cree que los síntomas aparecen debido a la reducción del flujo sanguíneo al lóbulo parietal no dominante durante un ataque de migraña.
- Hipótesis de hiperconectividad: Se ha reportado hiperconectividad entre V3 y el surco temporal superior posterior en pacientes con migraña y AIWS, que no se observa en el aura de migraña típica ni en individuos sanos5).
- Hipótesis de desincronización: La percepción del tiempo involucra redes distribuidas, y el desajuste temporal (desincronización) entre modalidades sensoriales puede causar distorsión del tiempo1). La corteza occipital fue la más prominente en los datos de localización de la distorsión temporal, con un 53% en el lado derecho y un 57% en el izquierdo1).
- Mecanismo epiléptico: Las descargas epilépticas en los lóbulos occipital y temporal derechos pueden causar AIWS. Los casos en los que los síntomas de AIWS desaparecieron tras mejorar el control de las crisis sugieren que la epilepsia es un factor agravante3).
- Afectación autonómica: En la AIWS asociada a epilepsia focal, se produjo taquicardia sinusal paroxística concomitante. Los focos epilépticos del hemisferio derecho se asocian con cambios autonómicos de predominio simpático6).
Q
¿Por qué la AIWS ocurre más fácilmente con lesiones del hemisferio derecho?
A
En los datos de localización de lesiones del AIWS, las lesiones del hemisferio derecho representan el 63%, la proporción más alta 1), y el tipo visual (tipo B) está fuertemente asociado con el daño de la vía visual del hemisferio derecho 3). El predominio del hemisferio derecho en el procesamiento espacial y la integración del esquema corporal se considera la base de la predominancia derecha del AIWS.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»- AIWS inducido por fármacos: La asociación entre topiramato y AIWS se ha evaluado como “posible” en la Escala de Probabilidad de RAM de Naranjo 5), y se está reconociendo la importancia clínica de la posibilidad de que los medicamentos para la migraña y la epilepsia puedan inducir el AIWS por sí mismos.
- Estudios de mapeo de lesiones: El estudio de mapeo de lesiones de Piervincenzi et al. (2022) ha contribuido a dilucidar las lesiones responsables en el AIWS, como se menciona en múltiples informes de casos2)3).
- Asociación entre epilepsia parcial continua (EPC) y AIWS: La coexistencia de EPC y AIWS no se había informado previamente y se destaca como un nuevo hallazgo que sugiere la localización del foco epiléptico en el hemisferio derecho3).
- Desarrollo de criterios diagnósticos estandarizados en niños: El establecimiento de criterios estandarizados para el diagnóstico preciso del AIWS pediátrico se considera un desafío futuro4).
- Sistematización de la clasificación de la distorsión temporal: Blom et al. propusieron un sistema que clasifica la distorsión temporal en cinco tipos1), avanzando en la comprensión sistemática de las anomalías de la percepción temporal que antes habían recibido poca atención.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Blom JD, Nanuashvili N, Waters F. Time Distortions: A Systematic Review of Cases Characteristic of Alice in Wonderland Syndrome. Front Psychiatry. 2021;12:668633.
- Kobayashi Y, Tazawa K, Mochizuki Y, Kondo Y, Yamamoto K, Sekijima Y. Two Cases of Alice in Wonderland Syndrome with a Right Occipital Lobe Lesion Caused by Isolated Cortical Venous Thrombosis. Intern Med. 2024;63:2083-2087.
- Mbizvo GK, Bharambe V, Hywel B, Biswas S, Larner AJ. Alice in Wonderland Syndrome: Localising insights from right visual cortex stroke complicated by epilepsia partialis continua. Epilepsy Behav Rep. 2025;29:100745.
- Manwar S, Sapkale B, Patil T, Vagga A. A Twist in Perception: A Case of an Eight-Year-Old Female With Alice in Wonderland Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60182.
- Jiang WX, Leung JG, Carlson DN, Staab JP. A case of Alice in Wonderland Syndrome associated with topiramate in a patient with vestibular migraine. Ment Health Clin. 2025;15(4):208-13.
- Panpruang P, Wongwandee M, Rattanajaruskul N, Roongsangmanoon W, Wongsoasu A, Angkananard T. Alice in Wonderland Syndrome-Like Seizure and Refractory Supraventricular Tachycardia. Case Rep Neurol. 2021;13:716-723.