Tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• El tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET) es un tumor glioneuronal de bajo grado que ocurre con frecuencia en niños y adultos jóvenes, clasificado como grado 1 de la OMS.
• Representa aproximadamente el 1.5% de todos los tumores cerebrales primarios y ocurre con mayor frecuencia en el lóbulo temporal (aproximadamente 66–70%).
• Las convulsiones focales farmacorresistentes son el síntoma inicial más común.
• Cuando ocurre en el lóbulo occipital, radiación óptica, tracto óptico o cuerpo geniculado lateral, puede presentar hemianopsia homónima contralateral.
• Para el diagnóstico definitivo son importantes los hallazgos de resonancia magnética, el examen histopatológico y la confirmación de la mutación del gen FGFR1.
• La resección completa es el tratamiento estándar y las convulsiones desaparecen en el 80–100% de los casos después de la cirugía.
• La transformación maligna es extremadamente rara, pero se recomienda un seguimiento por imágenes a largo plazo.

1. ¿Qué es el tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET)?

El tumor neuroepitelial disembrioplásico (dysembryoplastic neuroepithelial tumor; DNET) es un tumor mixto glioneuronal de bajo grado. Se clasifica como grado 1 en la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS de 2021. En 1988, Daumas-Duport y colaboradores reportaron 39 pacientes jóvenes con epilepsia parcial farmacorresistente, estableciéndolo como una entidad clínica independiente. ²⁾

Representan aproximadamente el 1.5% de todos los tumores cerebrales primarios. Corresponden a alrededor del 30% de los tumores glioneuronales mixtos en niños. Se estima que aproximadamente el 6% de los casos de epilepsia están asociados con DNET. ⁶⁾ Alrededor del 20% de los casos quirúrgicos de epilepsia farmacorresistente son DNET. ²⁾

La edad pico de aparición es entre 10 y 14 años, con una edad promedio de inicio alrededor de los 19 años. ^{1, 2)} Es ligeramente más frecuente en varones, con una proporción hombre:mujer de 6:1 en algunas series de casos. ¹⁾ También se ha reportado asociación con el síndrome de Noonan. Anteriormente se consideraba una lesión hamartomatosa, pero ahora se ha confirmado su naturaleza neoplásica.

La localización más frecuente es el lóbulo temporal, representando aproximadamente el 66–70% de los casos. Le siguen el lóbulo frontal (aproximadamente 20–29%), el lóbulo parietal (aproximadamente 11%) y el lóbulo occipital (aproximadamente 3%). ¹⁾ Raramente también puede ocurrir en el cerebelo ⁶⁾ o dentro de los ventrículos. ³⁾

Q ¿Qué tan raro es el DNET como tumor cerebral?

A

Es un tumor raro, que representa aproximadamente el 1.5% de todos los tumores cerebrales primarios. Sin embargo, representa alrededor del 30% de los tumores glioneuronales mixtos en niños y es relativamente frecuente entre los tumores asociados a epilepsia. La edad pico de aparición es entre 10 y 14 años, con un ligero predominio masculino.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Las crisis focales (crisis parciales) son el síntoma inicial más común del DNET. El tipo de crisis más frecuente es la crisis parcial compleja, seguida de la crisis tónico-clónica generalizada y la crisis parcial simple. ²⁾ La mayoría de los pacientes experimentan su primera crisis antes de los 20 años. ²⁾

• Crisis focales: A menudo se presentan como epilepsia farmacorresistente. La duración de las crisis suele ser de aproximadamente 2 minutos. ³⁾
• Cefalea: Ocurre solo cuando el tumor es extenso. Es un síntoma raro.
• Parálisis motora: Aparece solo cuando el tumor está cerca de la corteza motora primaria.
• Inestabilidad de la marcha y estrabismo: Reportados en DNET atípico que surge en el cerebelo. ⁶⁾

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)

Los hallazgos oftálmicos son raros en el DNET. Dado que la mayoría de los tumores ocurren supratentorialmente (lóbulos temporal o frontal), su impacto en el sistema visual es limitado.

• Hemianopsia homónima: Puede ocurrir con tumores ubicados en el lóbulo occipital, radiación óptica, tracto óptico o cuerpo geniculado lateral. Se ha reportado un caso de hemianopsia homónima derecha en un niño de 10 años con un DNET occipital izquierdo. ⁵⁾
• Diplopía o desviación ocular: Puede ocurrir con tumores cerca de los nervios craneales o el tronco encefálico, pero es extremadamente raro.
• Edema de papila: Puede observarse en tumores grandes acompañados de dolor de cabeza. ²⁾

Cuando el tracto óptico está dañado, produce hemianopsia homónima en el lado opuesto a la lesión y un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) en el ojo contralateral. El disco óptico del lado afectado muestra atrofia en reloj de arena, mientras que el ojo contralateral muestra atrofia en banda. El daño al cuerpo geniculado lateral causa hemianopsia homónima, pero dado que la vía aferente del reflejo pupilar no pasa por el cuerpo geniculado lateral, no se produce RAPD.

Q ¿Puede el DNET causar síntomas oftálmicos?

A

La mayoría de los DNET ocurren en los lóbulos temporal o frontal, por lo que los síntomas oftálmicos son raros. Sin embargo, cuando se localizan en el lóbulo occipital, la radiación óptica, el tracto óptico o el cuerpo geniculado lateral, pueden causar hemianopsia homónima contralateral. Los tumores cerca del tronco encefálico también pueden presentar diplopía.

3. Causas y factores de riesgo

Se cree que el DNET se origina de un desarrollo anormal de la corteza cerebral durante el período fetal. ³⁾ Con frecuencia coexiste con displasia cortical focal (DCF), y aproximadamente el 29% de los casos presentan displasia cortical en el tejido glial adyacente. ¹⁾

• Mutación del gen FGFR1: La anomalía molecular más importante, encontrada en el 58–82% de los DNET. ⁴⁾ La más frecuente es la duplicación interna en tándem (DIT) en el dominio de tirosina quinasa (40–60%), seguida de mutaciones de cambio de sentido. ¹⁾ Se han reportado tanto mutaciones somáticas como de línea germinal.
• Mutación BRAF V600E: Encontrada en algunos informes, pero menos común en casos con elementos glioneuronales específicos del DNET, y la frecuencia varía entre estudios. ¹⁾
• Síndrome de Noonan: Se sugiere asociación con DNET.
• Displasia cortical focal: A menudo se encuentra adyacente al DNET y contribuye a la formación del foco epiléptico. ¹⁾

Prevención de esta enfermedad

Dado que el DNET es causado por anomalías del desarrollo durante el período fetal, actualmente no existe un método de prevención establecido. Si aparece epilepsia farmacorresistente en la infancia, es importante someterse a una resonancia magnética temprana.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Criterios diagnósticos de la OMS de 2021

El diagnóstico definitivo de DNET requiere los siguientes tres elementos.

1. Es un tumor glioneuronal cortical.
2. Tiene elementos glioneuronales característicos.
3. Tiene una mutación del gen FGFR1 o un perfil de metilación específico de DNET.

Diagnóstico por imagen

La resonancia magnética es la prueba de imagen de primera elección.

• Imagen ponderada en T2: Lesiones hiperintensas en la región corticobasal
• Imagen ponderada en T1: Hipo a isointensa
• Imagen FLAIR: Señal mixta. El signo del borde brillante se considera específico¹⁾
• RM con contraste: Generalmente sin realce o realce leve^{1, 4)}
• Edema periférico/efecto de masa: La ausencia es un punto diferencial importante^{1, 6)}
• A menudo presenta una apariencia multiquística de “burbuja de jabón”¹⁾

Cuando se sospecha una lesión del tracto óptico, los hallazgos de OCT muestran un adelgazamiento selectivo en la región temporal del ojo afectado y en la región nasal del ojo contralateral en el análisis de la capa retiniana interna macular. Este es un patrón homónimo hemianópsico característico correspondiente a la atrofia óptica hemianópsica.

Examen Histopatológico

• Células similares a oligodendrocitos (OLC): Células redondas uniformes. Fuertemente positivas para proteína S-100 y Olig-2²⁾
• Neuronas flotantes: Neuronas suspendidas en una matriz mucoide. Positivas para sinaptofisina y NeuN²⁾
• Estructura multinodular: Estructuras columnares perpendiculares a la superficie cortical¹⁾
• Índice de proliferación Ki-67: Bajo (<2%). Refleja naturaleza benigna^{1, 2)}
• GFAP: OLC negativo, solo astrocitos dispersos positivos¹⁾

El DNET tiene tres subtipos.⁶⁾

Subtipo	Características
Tipo simple	Solo elementos glioneuronales
Tipo mixto	Elementos glioneuronales + nódulos gliales
Tipo difuso	Ausencia de elementos glioneuronales

Diagnóstico diferencial

Los principales tumores que requieren diagnóstico diferencial se enumeran a continuación. ²⁾

• Oligodendroglioma: Tiene mutación de IDH y codeleción 1p19q. DNET no presenta estos hallazgos ¹⁾
• Ganglioglioma: Contiene neuronas displásicas e infiltrado inflamatorio. El realce con contraste es claro
• Astrocitoma pilocítico: Frecuente en región infratentorial. Patrón bifásico
• Xantoastrocitoma pleomórfico: Contiene células tumorales pleomórficas

5. Tratamiento estándar

Tratamiento médico

Fármacos antiepilépticos: Aunque a menudo son farmacorresistentes, se intenta primero el manejo médico. Se usa ácido valproico, etc.

Observación: Si es clínicamente estable, puede manejarse con seguimiento imagenológico periódico.

Tratamiento quirúrgico

Resección completa: La mejor opción de tratamiento, con desaparición de las crisis en el 80–100% de los casos. ²⁾

Resección cortical: Puede ser necesaria una resección extensa que incluya la corteza displásica alrededor del tumor.

Los factores que dificultan la resección completa incluyen bordes tumorales poco claros, extensión a múltiples circunvoluciones, proximidad a la corteza funcional y presencia de lesiones satélite. Sin embargo, incluso con resección incompleta, las crisis desaparecen en no pocos casos. Debido a su naturaleza benigna y de crecimiento lento, la mayoría de los pacientes se curan con la cirugía inicial.

La radioterapia y la quimioterapia no se utilizan normalmente para tratar el DNET. En niños, estos tratamientos pueden causar efectos adversos a largo plazo. Hay informes del uso de radiocirugía con bisturí de rayos gamma en casos seleccionados.

Consideraciones quirúrgicas

Debido a que la zona de inicio de las convulsiones se encuentra en la corteza displásica alrededor del tumor, la resección solo del tumor puede provocar convulsiones persistentes. La resección completa de la displasia cortical adyacente puede ser clave para la desaparición de las convulsiones. ¹⁾ Se ha informado que cuanto mayor es la duración de las convulsiones, peor es el control de las mismas después de la cirugía. ¹⁾

Q ¿La cirugía puede curar las convulsiones epilépticas?

A

La resección completa produce la desaparición de las convulsiones en el 80-100% de los casos. ²⁾ La resección incompleta también puede mejorar las convulsiones. Sin embargo, si persiste la displasia cortical alrededor del tumor, las convulsiones pueden continuar, por lo que se considera una resección extensa que incluya la zona de inicio de las convulsiones. Para más detalles, consulte la sección “Tratamiento estándar”.

6. Fisiopatología y mecanismos detallados

Las características patológicas del DNET son elementos glioneuronales que forman estructuras columnares perpendiculares a la superficie cortical y “neuronas flotantes” suspendidas en una matriz mucoide. Células redondas uniformes con morfología similar a oligodendrocitos están rodeadas de material mucoide, constituyendo una lesión multinodular.

A nivel molecular, las mutaciones del gen FGFR1 son el principal impulsor molecular del DNET. La duplicación interna en tándem del dominio tirosina quinasa (TKD) se encuentra en el 40-60% de los casos, la anomalía genética más frecuente. ¹⁾Las mutaciones de FGFR1 activan las vías de señalización RAS/ERK, PI3K/AKT y mTOR. ¹⁾

La diseminación metastásica y la siembra leptomeníngea son extremadamente raras, pero se han reportado dos casos fatales debido a metástasis por goteo a la médula espinal. Se han propuesto las siguientes rutas de diseminación:

• Extensión directa al sistema ventricular o espacio subaracnoideo
• Diseminación a través de la vía del líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Metástasis hematógena
• Infiltración perineural o perivascular

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7. Últimas investigaciones y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo obligatoriamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Cirugía guiada por fluorescencia con 5-ALA

Beauchamp et al. (2021) realizaron una resección guiada por fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) de un DNET del lóbulo occipital izquierdo en un niño de 10 años, logrando una resección total. Tradicionalmente, la fluorescencia positiva con 5-ALA se considera rara en tumores de bajo grado, pero este es el primer informe de fluorescencia positiva en DNET. Las convulsiones desaparecieron a los 6 meses postoperatorios (Engel clase I). ⁵⁾

Transformación maligna

Takita et al. (2022) resumieron la transformación maligna del DNET, de la que solo se han reportado 14 casos en la literatura. El 65% de los casos de transformación maligna ocurrieron fuera del lóbulo temporal, y el 93% mostró realce en la RM con contraste. Los tipos patológicos posteriores a la transformación maligna incluyeron astrocitoma anaplásico, glioblastoma y oligoastrocitoma anaplásico. Se detectaron mutaciones de FGFR1 incluso en casos de transformación maligna. ⁴⁾

Habib Chorfa et al. (2024) reportaron la transformación a un tumor glial (ependimoma cortical de grado 2 de la OMS) 3 años después de la resección completa de un DNET del lóbulo temporal derecho en una mujer de 19 años. Se enfatiza la importancia del seguimiento por imágenes a largo plazo. ⁷⁾

Clasificación del DNET de fosa posterior

Stoyanov et al. (2023) reportaron un DNET cerebeloso en una niña de 2 años. El DNET de fosa posterior presentó un cuadro clínico diferente al DNET clásico (inestabilidad de la marcha, estrabismo, hidrocefalia) y mostró un patrón histológico complejo. Se está considerando su separación como una clasificación independiente. ⁶⁾

Q ¿Puede el DNET volverse maligno?

A

La transformación maligna es extremadamente rara, con solo 14 casos reportados en la literatura. ⁴⁾ Los casos que ocurren fuera del lóbulo temporal o que muestran realce en la RM con contraste requieren considerar la posibilidad de transformación maligna. Se recomienda seguimiento por imágenes a largo plazo.

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8. Referencias

1. Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
2. Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
3. Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
4. Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
5. Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
6. Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
7. Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.